Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Sozialversicherungsabteilung des Bundesgerichts Prozess {T 7} U 140/03 Urteil vom 5. Dezember 2003 II. Kammer Besetzung Präsident Schön, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung; Gerichtsschreiber Schmutz Parteien K.________, 1957, Beschwerdeführer, vertreten durch Fürsprecher Sven Marguth, Genfergasse 3, 3011 Bern, gegen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdegegnerin Vorinstanz Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern (Entscheid vom 9. Mai 2003) Sachverhalt: A. Der 1957 geborene K.________, gelernter Spengler und Sanitätsinstallateur mit eigener Firma und sechs Angestellten, litt nach den Angaben in der der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) am 2. April 2000 erstatteten Unfallmeldung nach einem Zeckenbiss im Herbst 1988 an Störungen am ganzen Körper, die ab dem 23. Februar 2000 zur Arbeitsunfähigkeit führten. Dr. med. S.________, Spezialarzt FMH für Ohren-, Nasen- und Halskrankheiten, Hals- und Gesichtschirurgie, bei dem K.________ wegen einer progredienten Hörstörung links in Behandlung war, äusserte 1999 den Verdacht auf Vorliegen einer Borreliose und überwies den Versicherten an Frau Dr. med. M.________, Fachärztin für Allgemeinmedizin. Die Ärztin diagnostizierte in ihrem Bericht vom 17. Mai 2000 eine auf zahlreiche Zeckenbisse zurückzuführende Borreliose/Neuroborreliose im Stadium III. Die SUVA holte Berichte der behandelnden Ärzte Dres. med. T.________ und S.________ ein. Zudem liess sie den Versicherten in der Neurologischen Klinik und Poliklinik des Spitals X.________ beurteilen. In dem betreffenden Gutachten vom 19. Dezember 2000 wurde es als sehr unwahrscheinlich bezeichnet, dass die beim Versicherten zur Arbeitsunfähigkeit führenden Symptome mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf einen Zeckenbiss zurückzuführen seien. Nachdem auch Dr. med. C.________, Facharzt FMH für Innere Medizin und Arbeitsmedizin, SUVA Abteilung Arbeitsmedizin, in seiner ärztlichen Beurteilung vom 5. Januar 2001 dem Gutachten des Spitals X.________ in vollem Umfang folgte, verneinte die SUVA den Anspruch auf Versicherungsleistungen mit Verfügung vom 22. Januar 2001, weil es sich bei den vom Versicherten beschriebenen multiplen Beschwerden nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um eine Zeckenbiss-Folgeerkrankung handle und weder ein Unfall noch eine unfallähnliche Körperschädigung vorliege. An ihrem Standpunkt hielt sie mit Einspracheentscheid vom 4. Dezember 2001 fest. B. K.________ liess dagegen Beschwerde erheben und beantragen, in Aufhebung des Entscheids sei festzustellen, dass die bestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen auf eine Lyme-Borreliose zurückzuführen seien; die SUVA sei zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen zu erbringen. Mit Entscheid vom 9. Mai 2003 wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern die Beschwerde ab. C. Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt K.________ das vor der Vorinstanz gestellte Begehren erneuern. Während die SUVA auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt für Sozialversicherung auf eine Vernehmlassung. Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. Im angefochtenen Entscheid werden die für die Leistungspflicht des Unfallversicherers geltenden Voraussetzungen, insbesondere die für die Beurteilung der zunächst erforderlichen natürlichen Unfallkausalität von Gesundheitsschädigungen geltenden Regeln zutreffend dargelegt. Das Gleiche gilt für die Ausführungen der Vorinstanz zur Rechtsprechung, wonach der Zeckenbiss sämtliche Merkmale des Unfallbegriffs (Art. 9 Abs. 1 UVV) erfüllt (BGE 122 V 230 ff.). Darauf wird verwiesen. Korrekt ist auch, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 nicht anwendbar ist, da nach dem massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des Einspracheentscheides (hier: 4. Dezember 2001) eingetretene Rechts- und Sachverhaltsänderungen vom Sozialversicherungsgericht nicht berücksichtigt werden (BGE 127 V 467 Erw. 1, 121 V 366 Erw. 1b). 2. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nichts Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Das Gericht hat vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die Wahrscheinlichste würdigt (BGE 121 V 47 Erw. 2a mit Hinweis). Für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs einer möglichen Ursache genügt es jedoch nicht, dass die andern in Betracht fallenden Ursachen als weniger wahrscheinlich erscheinen, sondern es ist auch bezüglich der am ehesten möglichen Ursache näher abzuklären, welche konkreten Gründe für die Kausalität zwischen dieser Ursache und dem Krankheitsbild sprechen. Die Beweisfrage ist für die Beurteilung des vorliegenden Falles entscheidend, weil von Seiten der Gutachter des Spitals X.________ unbestritten ist, dass der Beschwerdegegner Kontakt mit Borrelien hatte, da positive Serologien im Blut dies belegen. Es handelt sich dabei um einen konkreten Anhaltspunkt für eine mögliche ursächliche Beteiligung von Zeckenbissen an den gesundheitlichen Störungen. 3. Streitig und zu prüfen ist, ob die beim Beschwerdeführer aufgetretenen gesundheitlichen Beschwerden, welche im Jahr 2000 zu einer Arbeitsunfähigkeit führten, auf Zeckenbisse zurückzuführen sind. Massgebend hiefür ist die Rechtsprechung gemäss BGE 122 V 239 f. Danach ist der geforderte Beweis der überwiegenden Wahrscheinlichkeit, dass die Leiden auf einen Zeckenbiss zurückzuführen sind, erbracht, wenn nach einem Zeckenbiss eine Infektion in Erscheinung tritt, welche den von den Zecken der Gattung Ixodes übertragenen Erregern zugeschrieben werden kann (BGE, a.a.O., S. 240 Erw. 5c). 4. Während Frau Dr. med. M.________ beim Beschwerdeführer eine Borreliose/Neuroborreliose im Stadium III, eine 1988 durchgemachte Lymphadenosis cutis benigna, einen Befall des VIII. Hirnnervs links, Encephalopathie im Rahmen der Borreliose sowie eine positive Babesienserologie diagnostizierte, lautete die Diagnose der Gutachter des Spitals X.________ auf ein diffuses generalisiertes Schmerzsyndrom unklarer Ätiologie (am ehesten im Rahmen degenerativer Gelenkveränderungen), diskrete unspezifische Gedächtnis- und Konzentrationsstörung (wahrscheinlich schmerz- und fähigkeitsbedingt) sowie Perzeptions-Hörstörung links unklarer Ätiologie. In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird geltend gemacht, es sei den Gutachtern des Spitals X.________ sowie der Vorinstanz nicht gelungen, in überzeugender Weise alternative Ursachen für das Krankheitsbild des Beschwerdeführers aufzuzeigen. Daraus wird gefolgert, die fehlende Erklärung alternativer Ursachen liefere ein zusätzliches Indiz für die Richtigkeit der Ausführungen von Frau Dr. med. M.________, da es bei einer Lyme-Borreliose gerade typisch sei, dass oft eine Vielzahl nicht genau definierbarer oder erklärbarer Schmerzen vorliege. Sollte aber auf die Ausführungen der Ärztin nicht abgestellt werden, müsste zumindest anerkannt werden, dass in medizinischer Hinsicht noch Abklärungsbedarf bestehe, weshalb ein Obergutachten einzuholen sei. 5. Frau Dr. med. M.________ in ihrem Bericht vom 17. Mai 2000 und PD Dr. med. U.________ im Gutachten des Spitals X.________ vom 19. Dezember 2000 haben sich ausführlich damit auseinandergesetzt, ob die beim Beschwerdeführer aufgetretenen gesundheitlichen Beschwerden, welche im Jahr 2000 zu einer Arbeitsunfähigkeit führten, auf einen Zeckenbiss zurückzuführen sind. Die Vorinstanz hat die beiden Berichte umfassend gewürdigt und es kann hier darauf verwiesen werden. In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden keine Einwendungen gegen diese Beweiswürdigung erhoben, die nicht bereits vor der Vorinstanz vorgebracht worden sind. Dies betrifft insbesondere auch den zusätzlichen Bericht von Frau Dr. med. M.________ vom 9. Juni 2003. 5.1 Darin wird neu angemerkt, das Lymphadenoma cutis benignum sei beim Beschwerdeführer 1988, kurz bevor der Tinnitus eingesetzt habe, aufgetreten, was ein absolut spezifisches Symptom der Borreliose nach einem Zeckenbiss sei. Im ersten Bericht von Frau Dr. med. M.________ vom 17. Mai 2000 war der zeitliche Ablauf noch weniger präzise gefasst. Die Ärztin rapportierte - immer gestützt auf die Aussagen des Beschwerdeführers - zunächst eine vorübergehende livid-rötliche Schwellung und Verhärtung am rechten Ohrläppchen 1988/89, die mehrere Wochen persistierte. In den Jahren 1988 bis 1991 trat links eine signifikante Hörverschlechterung, begleitet von Tinnitus, ein. Dr. med. S.________ bestätigte am 10. Januar 2000 gegenüber der Ärztin, dass ihm der Beschwerdeführer bereits 1989 wegen eines Tinnitus zugewiesen worden sei. Den Gutachtern des Spitals X.________ gab der Beschwerdeführer an, dass "ca. 1992" über ein paar Wochen eine schmerzhafte Rötung am rechten Ohrläppchen aufgetreten sei. Auf Grund dieser Abweichungen ist nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass das von Frau Dr. med. M.________ diagnostizierte Lymphadenoma cutis benignum bereits vor dem 1989 von Dr. med. S.________ festgestellten Tinnitus aufgetreten ist. Dies kann jedoch aus den nachstehenden Gründen offen bleiben. 5.2 Für die Einschätzung der Gutachter des Spitals X.________ war wesentlich, dass sich in einer detaillierten Liquoranalyse keine pathologischen Befunde zeigten und insbesondere auch keine intrathekale Antikörper gegen Borrelia burgdorferi nachweisbar waren. Es ergaben sich für sie somit keine Anhaltspunkte für einen Befall des intrathekalen Kompartiments durch Borrelien. Sie stützten sich dabei auf die Ergebnisse der Liquoranalysen im Spital Y.________ (Liquorpunktion im Labor Z.________ vom 21. Februar 2000) und der Diagnostique Parasitaire des Zoologischen Instituts Q.________ vom Februar 2000. Frau Dr. med. M.________ erwähnte in ihrem ersten Bericht vom 17. Mai 2000, dass im Liquor keine spezifischen Borrelienantikörper nachgewiesen worden seien. Im zweiten Bericht vom 9. Juni 2003 äussert sie sich dazu nicht. 5.3 Nach Satz, Klinik der Lyme-Borreliose, 2. Auflage, Bern 2002, S. 184-186 gelingt der Nachweis von spezifischen Antikörpern gegen Borrelia burgdorferi im Liquor nicht in jedem Fall. Er hängt von verschiedenen Faktoren ab, so unter anderem von der Lokalisation der Läsion im Nervensystem (peripheres - zentrales Nervensystem), von der Dauer der Erkrankung, von der Ausdehnung und Intensität der Entzündung und wahrscheinlich auch von der Anzahl und der Aggressivität der Erreger selbst. Der Autor bezeichnet es als wahrscheinlich, dass ein nicht unerheblicher Teil der Antikörper in Immunkomplexen sequestriert ist und der Messung entgeht. Immerhin geht aus seinen Hinweisen hervor, dass der IgG-Antikörpertiter bei sämtlichen Patienten mit einer Krankheitsdauer von mehr als 6 Monaten, welche nach den "case definitions" der CDC (Centers for desease control) die Kriterien einer Neuroborreliose erfüllten, erhöht war. Auch beim Messverfahren durch den Borrelia-Antikörperindex gemäss der Formel von Reiber wurde bei allen 10 Patienten mit über sechsmonatiger Krankheitsdauer eine intrathekale Antikörperproduktion nachgewiesen. Der Autor führt weiter an, dass der direkte Nachweis von spezifischen Antikörpern sich neu auch mit dem Immunoblot-/Western-Blot-Verfahren erbringen lasse, wobei die diagnostische Auswertung dieser Befunde bisher in der Wissenschaft wenig Eingang gefunden habe. Aus seinen Ausführungen ist aber zu schliessen, dass er diese Methode als feiner einstuft als die bisherigen Methoden, was seines Erachtens auch für die ELISA-Capture-Methode für den Nachweis einer intrathekalen Antikörpersynthese gegen borrelia burgdorferi gilt. 5.4 Diese Hinweise bieten keinen Anlass zu Zweifeln daran, dass die Einschätzung der Gutachter des Spitals X.________, die wesentlich darauf abstützte, dass sich in einer detaillierten Liquoranalyse keine pathologischen Befunde zeigten und insbesondere auch keine intrathekale Antikörper gegen Borrelia burgdorferi nachweisbar waren, richtig ist. Nach den Ausführungen von Frau Dr. med. M.________ soll der von ihr rapportierte zweite Schub der Lyme-Borreliose beim Beschwerdeführer im Sommer 1999 ausgebrochen sein, womit bei der Liquorpunktion im Februar 2000 die 6-Monats-Frist, nach der bei den bisherigen Verfahren bei einer Borreliose regelmässig intrathekale Antikörper nachgewiesen wurden, bereits erreicht war. Sogar bei der von Satz als feiner bezeichneten, beim Beschwerdeführer angewandten Methoden fanden sich beim Liquoruntersuch keine positiven Ergebnisse. Das Zoologische Institut Q.________ fand im Liquor nach den Methoden Western-Blot und ELISA nur negative Ergebnisse und stellte keine Evidenz für den Kontakt mit Erregern der Lyme-Borreliose fest. 5.5 Dem Gutachten des Spitals X.________ ist nicht nur - aber auch - der Vorzug zu geben, weil es auf Grund interdisziplinärer Untersuchungen auf universitärer Ebene erarbeitet worden ist und somit die Meinungen verschiedener Fachärzte in die Beurteilung einfliessen konnten. Demgegenüber basiert der Bericht von Frau Dr. med. M.________ vom 17. Mai 2000 einzig auf ihren eigenen Untersuchungen. Das Gutachten des Spitals X.________ setzt sich mit diesem Bericht auseinander und begründet nachvollziehbar, weshalb die vom Beschwerdeführer geklagten Leiden nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf eine Borreliose-Erkrankung zurückzuführen sind, und es bietet Erklärungsansätze für unfallfremde Ursachen an, deren Klärung jedoch nicht Gegenstand des vorliegenden Beschwerdeverfahrens ist. Unter den gegebenen Umständen ist keine zusätzliche medizinische Abklärung vorzunehmen. In Würdigung der gesamten Umstände ist ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen den gesundheitlichen Störungen des Beschwerdeführers und dem gemeldeten Unfallereignis nicht als überwiegend wahrscheinlich zu betrachten. Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt. Luzern, 5. Dezember 2003 Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Der Präsident der II. Kammer: Der Gerichtsschreiber: