Tribunale federale Tribunal federal {T 7} U 141/06 Urteil vom 9. Juli 2007 I. sozialrechtliche Abteilung Besetzung Bundesrichterin Leuzinger, präsidierendes Mitglied, Bundesrichter Kernen, Ersatzrichter Brunner, Gerichtsschreiber Grünvogel. Parteien F.________, 1973, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwältin Barbara Laur, Ankerstrasse 24, 8004 Zürich, gegen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdegegnerin. Gegenstand Unfallversicherung, Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 23. Januar 2006. Sachverhalt: A. Die 1973 geborene F.________ war seit dem 9. Dezember 1993 bei der Firma X.________ als Verkäuferin angestellt und durch ihre Arbeitgeberin bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen die Folgen von Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten versichert. Am 27. Februar 2002 erlitt F.________ einen Verkehrsunfall, wobei eine HWS-Distorsion diagnostiziert und die entsprechenden Erhebungen durch die SUVA getätigt wurden. Die medizinische Versorgung übernahm die Hausärztin Dr. med. A.________, welche Physiotherapie sowie eine Entlastung mittels Halskragen verordnete und Antidepressiva sowie Antirheumatika verschrieb. Die kreisärztliche Untersuchung durch Dr. med. B.________, FMH für orthopädische Chirurgie, zeigte am 22. Mai 2002 Verspannungen des Nackens. Im Weiteren erwähnte der Kreisarzt unter Hinweis auf die Berichte der Hausärztin psychische Probleme mit Angstzuständen, Schlaf- und Konzentrationsstörungen. Er empfahl eine schrittweise Reduktion der medikamentösen Behandlung und attestierte ab dem 27. Mai 2002 eine 50 % Arbeitsfähigkeit. Im ärztlichen Zwischenbericht vom 18. Juli 2002 wurde dank Physiotherapie und Therapie eine deutliche Besserung der Beschwerden im Bereich der HWS und der Kopfschmerzen sowie - unter entsprechender medikamentöser Behandlung (Deroxat) - des psychischen Zustandes festgestellt, eine Arbeitsfähigkeit von aktuell 50 % attestiert und eine Steigerung derselben ab 22. Juli 2002 in Aussicht genommen. Eine biomechanische Kurzbeurteilung der Arbeitsgruppe für Unfallmechanik vom 16. Juli 2002 ergab eine kollisionsbedingte Geschwindigkeitsänderung innerhalb oder oberhalb eines Bereiches von 10 bis 15 km pro Stunde. Die bei der Versicherten festgestellten Beschwerden und Befunde bezeichneten die Berichterstatter als durch die Kollisionseinwirkung "eher erklärbar". In der zweiten kreisärztlichen Untersuchung vom 1. November 2002 wurden unter Hinweis auf die kurz zuvor nochmals verordnete Physiotherapie lediglich noch geringe Verspannungen des Nackens diagnostiziert. In psychischer Hinsicht sprach der Kreisarzt vom mutmasslichen Vorliegen einer posttraumatischen Belastungsstörung und empfahl eine psychiatrische Behandlung. Der Röntgendiagnostiker Dr. med. D.________ fand anlässlich der radiologischen Untersuchung vom 22. November 2002 keine traumatischen Knochenverletzungen an der HWS. Am 15. Januar 2003 berichtete Dr. med. E.________, Facharzt für Chirurgie, spez. Wirbelsäulenleiden, Schleudertrauma und orthopädische Traumatologie. Er stellte als Diagnose ein chronifizertes Zervikalsyndrom mit ausgeprägter zervikozephaler und zervikothorakaler Schmerzausbreitung bei myofaszialer Reizung und muskulärer Dysbalance nach indirektem HWS-Beschleunigungstrauma. Neurologische Ausfälle verneinte er, verwies aber zugleich auf Vergesslichkeit, Konzentrationsschwäche und verminderte intellektuelle Leistungsfähigkeit als neuropsychologisches Beschwerdebild. Am 2. Oktober 2003 stellte die behandelnde lic. phil. G.________, Psychologin, Psychoanalytikerin, Psychotherapeutin SPV, die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung (F 43.1/ICD-10) bei somatischen wie auch deutlichen neuropsychologischen Beschwerden. Die daraufhin im medizinischen Zentrum von Dr. med. H.________, FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, gemeinsam mit Dr. phil. I.________, Klinischer Psychologe und Supervisor, vorgenommene neuropsychologische Abklärung ergab eine deutliche Einschränkung in allen untersuchten neuropsychologischen Belangen: Die höheren kognitiven Leistungen seien ungenügend, die Aufmerksamkeits- und Gedächtnisleistungen kaum messbar, eine hirnorganische Mitbeteiligung wahrscheinlich. Am 16. April 2004 äusserte sich Dr. med. K.________, Abteilung Versicherungsmedizin der SUVA, kritisch zur Möglichkeit eines unfallbedingten hirnorganischen Schadens, nachdem echtzeitlich keine Anhaltspunkte für ein Schädel-Hirntrauma vorgelegen hätten. Mit Verfügung vom 27. April 2004 stellte die SUVA ihre Leistungen auf den 30. April 2004 ein. Zur Begründung führte sie an, es lägen keine behandlungsbedürftigen Unfallfolgen mehr vor. Mit Einspracheentscheid vom 5. August 2004 hielt sie daran fest. B. Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 23. Januar 2006 ab. C. F.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Antrag, die SUVA sei in Aufhebung des Einsprache- und des vorinstanzlichen Entscheides zu verpflichten, über den 1. Mai 2004 hinaus die gesetzlichen Leistungen zu erbringen; eventualiter sei die Angelegenheit zur ergänzenden Sachverhaltsfeststellung und anschliessenden Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen. Die SUVA schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, während das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung verzichtet. Das Bundesgericht zieht in Erwägung: 1. Das Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG [SR 173.110]) ist am 1. Januar 2007 in Kraft getreten (AS 2006 1205 und 1243). Da der angefochtene Entscheid vorher ergangen ist, richtet sich das Verfahren noch nach OG (Art. 132 Abs. 1 BGG; BGE 132 V 393 E. 1.2 S. 395). 2. 2.1 Das kantonale Gericht hat die Grundsätze zum für die Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen Unfall und Gesundheitsschaden zutreffend dargelegt (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181; 402 E. 4.3.1 S. 406). Darauf wird verwiesen. Entsprechendes gilt für die von der Judikatur entwickelten allgemeinen Grundsätze zur überdies erforderlichen Adäquanz des Kausalzusammenhangs im Allgemeinen (BGE 129 V 177 E. 3.2 S. 181; 402 E. 2.2 S. 405; 125 V 456 E. 5a S. 461) sowie bei psychischen Unfallfolgen (BGE 115 V 133 E. 6 S. 138 ff.) und Unfällen mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule, Schädel-Hirntrauma oder gleichgestellter Verletzung im Besonderen (BGE 117 V 359; 369; SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 E. 2). 2.2 Hervorzuheben ist, dass die Beurteilung der Adäquanz in denjenigen Fällen, in welchen die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der HWS gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zur vorliegenden ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten, nach der für psychische Fehlentwicklungen nach Unfällen geltenden Rechtsprechung (BGE 115 V 133) vorzunehmen ist (BGE 123 V 98 E. 2a S. 99). Gleiches gilt, wenn die im Anschluss an den Unfall aufgetretenen psychischen Störungen nicht zum typischen, depressive Entwicklungen einschliessenden (BGE 117 V 359 E. 4b S. 360; Plädoyer 2003 Nr. 3 S. 61, U 335/02) Beschwerdebild eines HWS-Traumas gehören, sondern vielmehr als eine selbstständige, sekundäre - mithin von blossen (Langzeit-)Symptomen der anlässlich des Unfalls erlittenen HWS-Distorsion zu unterscheidende - Gesundheitsschädigung zu qualifizieren sind, wobei für die Abgrenzung insbesondere Art und Pathogenese der Störung, das Vorliegen konkreter unfallfremder Faktoren oder der Zeitablauf von Bedeutung sind (RKUV 2001 Nr. U 412 S. 79 E. 2b, U 96/00). Würden psychische Beschwerden, die im Anschluss an einen Unfall mit Distorsionsverletzung der HWS auftreten, ungeachtet ihrer Pathogenese stets nach den Kriterien gemäss BGE 117 V 359 E. 6a S. 366 auf ihre Adäquanz hin überprüft, bestünde die Gefahr, identische natürlich kausale psychische Unfallfolgen adäquanzrechtlich allein deshalb unterschiedlich zu beurteilen, je nachdem, ob beim Unfall zusätzlich eine Distorsionsverletzung der HWS oder ein äquivalenter Verletzungsmechanismus auftrat oder nicht, was nicht angeht (SVR 2007 UV Nr. 8 S. 27 E. 2.2 und 4.2.2, U 277/04). 3. Streitig ist, ob die Beschwerdeführerin ab dem 1. Mai 2004 weiterhin Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung hat. 4. 4.1 Das Fehlen klar ausgewiesener organischer Unfallfolgen ist für die Beurteilung dieser Frage entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin auch dann von Belang, wenn die versicherte Person an Beschwerden leidet, welche dem typischen Beschwerdebild nach einem Schleudertrauma zugerechnet werden. Die Bejahung der Leistungspflicht setzt bei dieser Konstellation nämlich voraus, dass der adäquate Kausalzusammenhang nach der für solche Verletzungen von der Rechtsprechung entwickelten Kriterien geprüft wird, während organisch klar fassbare Befunden nach einem Unfall praxisgemäss ohne weiteres diesem zugeordnet werden, selbst wenn es sich um eine singuläre oder aussergewöhnliche Unfallfolge handelt (BGE 117 V 359 E. 4d/bb S. 365). 4.2 Die Vorinstanz gelangt in ausführlicher und überzeugender Würdigung der Arztberichte zum Schluss, dass die Beschwerdeführerin im Zeitpunkt der Leistungseinstellung durch die SUVA nicht mehr an klar ausgewiesenen organischen Unfallfolgen litt. Insbesondere ist zutreffend, dass nicht von einer hirnorganischen Mitbeteiligung an den erhobenen neuropsychologischen Befunden auszugehen ist. Eine derartige Mitbeteiligung wird lediglich und erstmals über zwei Jahre nach dem Ereignis im neuropsychologischen Bericht des medizinischen Zentrums Löwenstrasse postuliert. In den näher beim Unfallereignis liegenden Akten finden sich dagegen keinerlei Hinweise für eine dabei erlittene Hirnschädigung. Auch blieb der nach Erlass des Einspracheentscheids am 1. April 2005 im Rahmen eines stationären Aufenthaltes im medizinischen Zentrum X.________ durchgeführte MRI des Schädels ohne Befund. Unter diesen Umständen gelangte die Vorinstanz denn auch zu Recht zur Auffassung, von einer ergänzenden neurologischen Abklärung seien keine neuen Erkenntnisse zu erwarten. 5. Es ist unbestritten, dass die Beschwerdeführerin beim Unfall vom 27. Februar 2002 eine HWS-Distorsion erlitt. Mit der SUVA und der Beschwerdeführerin ist davon auszugehen, dass die von der Versicherten geklagten Beschwerden zumindest teilweise, nämlich Nacken-, Schulter- und Kopfschmerzen sowie Schwindel, zum typischen Beschwerdebild einer solchen Verletzung gehören, die posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F 43.1) als solche dagegen nicht. Wie es sich mit der von Dr. med. L.________, FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, in dem zu Handen der IV-Stelle erstellten Gutachten vom 3. Juli 2004 diagnostizierten leichten bis mittelgradigen depressiven Episode (ICD-10 F 32.1) verhält, bedarf sodann keiner abschliessenden Antwort. Denn ungeachtet dessen ist das gesamte Beschwerdebild im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs auf den Unfall vom 27. Februar 2002 zurückzuführen. Daran ändern die Ausführungen von Dr. med. L.________ in seinem Gutachten vom 3. Juli 2004 nichts, wonach die Entwicklung des depressiven Zustandbildes, welches aus psychiatrischer Sicht die Einschränkung der Arbeitsunfähigkeit begründet, auch psychosoziale Ursachen hat: An anderer Stelle nennt er das Unfallereignis und insbesondere die dabei aufgetretene Gefährdung der beiden Kinder der Beschwerdeführerin sowie die Erfahrung langjähriger erfolgloser Therapie als mitursächlich für die eingetretene psychische Fehlentwicklung. Der Unfall stellt also zumindest eine Teilursache der gesundheitlichen Störungen dar, was für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt (BGE 119 V 335 E. 1 S. 337 mit Hinweisen). 6. Zu beantworten ist weiter, ob der Unfall in einem rechtlichen Sinn geeignet war, die bei der Versicherten eingetretene gesundheitliche Entwicklung auszulösen. Der Voraussetzung des adäquaten Kausalzusammenhangs kommt dabei die Funktion einer Haftungsbegrenzung zu (BGE 129 V 177 E. 3.3 S. 181). 6.1 Weil die Beschwerdeführerin ein Schleudertrauma der HWS erlitten hat, ist zunächst zu fragen, ob für die Adäquanzbeurteilung die Regeln für Unfälle mit psychischen Folgeschäden zur Anwendung gelangen (BGE 115 V 133 E. 6c/aa S. 140), wovon SUVA und Vorinstanz ausgehen, oder - was der Auffassung der Beschwerdeführerin entspricht - die Beurteilung der Adäquanz nach den Kriterien bei Unfällen mit Schleudertraumata zu erfolgen hat (BGE 117 V 359 E. 6b S. 366). 6.1.1 Rund zwei Monate nach dem Unfall wies die Hausärztin Dr. med. A.________ im Zwischenbericht vom 16. April 2002 erstmals auf bereits seit Beginn im Vordergrund stehende, medikamentös behandelte psychische Probleme hin (Angstzustände und Schlafstörungen). Zwar sprach die Versicherte alsdann auf die Therapie an und es trat zwischenzeitig eine Besserung ein. Dennoch nahm bei der zweiten kreisärztlichen Untersuchung am 1. November 2002 wiederum die psychische Problematik einen zentralen Platz ein. Der Kreisarzt vermutete eine posttraumatische Belastungsstörung und empfahl eine psychiatrische Behandlung. Seit Juni 2003 steht die Beschwerdeführerin bei der Psychologin G.________ mit zwei Sitzungen pro Woche in regelmässiger psychologischer Behandlung. Im Bericht vom 2. Oktober 2003 stellt diese somatische und neuropsychologische Beschwerden fest und diagnostiziert ebenfalls eine posttraumatische Belastungsstörung. Sie weist im Weiteren auf starke depressive Schwankungen hin. Im Zwischenbericht vom 26. Februar 2004 werden von ihr ein im Wesentlichen unveränderter körperlicher und psychischer Zustand beschrieben und vor allem auch Schwindelanfälle erwähnt, welche die Versicherte für einige Tage arbeitsunfähig gemacht hätten. Im psychiatrischen Gutachten vom 3. Juli 2004 kommt Dr. med. L.________ zusammenfassend zum Schluss, dass sich aus verschiedenen Ursachen ein invalidisierendes Zustandsbild entwickelt habe, wobei der Hauptgrund für die Chronifizierung darin zu finden sei, dass latente, uneingestandene Konflikte auf den Unfall verschoben würden und damit die Schmerzsymptomatik anhalte. 6.1.2 Zwar ist mit der Beschwerdeführerin festzustellen, dass im Anschluss an den Unfall neben den psychischen Problemen auch Verspannungen der Nackenmuskulatur, Kopfschmerzen, Schwindel und neuropsychologische Defizite (Konzentration und Gedächtnisleistung) auftraten. Angesichts des unter E. 6.1.1 Gesagten ist die Adäquanzbeurteilung indessen in Übereinstimmung mit der Auffassung der Vorinstanz und der SUVA nach den Regeln vorzunehmen, welche bei Unfällen mit psychischen Folgeschäden zum Zuge kommen: Massgeblich bleibt die Tatsache, dass der Unfall eine starke psychische Reaktion auslöste, welche bereits unmittelbar nach dem Unfall im Vordergrund stand und sich nach übereinstimmender ärztlicher Beurteilung zu einer das weitere Beschwerdebild dominierenden, als selbstständige sekundäre Gesundheitsschädigung zu beurteilenden posttraumatischen Belastungsstörung entwickelte (dazu: E. 2.2 hiervor). 6.2 Die Vorinstanz hat den Verkehrsunfall vom 27. Februar 2002, bei dem das von der Versicherten gelenkte Fahrzeug seitlich mit einem anderen Personenwagen kollidierte, zutreffend als mittelschweres Ereignis eingestuft. Zur Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs müssen daher entweder mehrere der als massgeblich bezeichneten unfallbezogenen Merkmale oder ein einziges in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sein (BGE 115 V 133 E. 6c/bb S. 140). Der Unfall ereignete sich bei objektiver Betrachtung nicht unter besonders dramatischen Begleitumständen. Hingegen verlieh die Tatsache, dass sich die zwei kleinen Kinder der Beschwerdeführerin im verunfallten Fahrzeug befanden und beim Unfall leicht verletzt wurden, dem Ereignis im Erleben der Versicherten eine gewisse Eindrücklichkeit. Der Umstand, dass die Beschwerdeführerin Angst um die Gesundheit ihrer Kinder hatte, müsste aber, damit er als besonders dramatischer Begleitumstand gelten könnte, objektiv gesehen geeignet gewesen sein, eine psychische Fehlentwicklung auszulösen (RKUV 1999 Nr. U 335 S. 207 E. 3b/cc, U 287/97). Dies ist im vorliegenden Fall zu verneinen, weil die Kinder innert nützlicher Frist ins Kinderspital gebracht und dort fachärztlich betreut wurden. Dass die Kinder eine Nacht zur Beobachtung im Spital behalten wurden, stellt keine derart belastende Erfahrung dar, dass deshalb mit einer psychischen Fehlentwicklung zu rechnen wäre. Das Kriterium der besonders dramatischen oder eindrücklichen Umstände ist daher nicht erfüllt. Die von der Beschwerdeführerin erlittenen Verletzungen sind im Weiteren nicht als derart schwer oder besonders zu qualifizieren, als dass sie erfahrungsgemäss geeignet gewesen wären, psychische Fehlentwicklungen auszulösen, zumal bei der Adäquanzbeurteilung nach den Kriterien gemäss BGE 115 V 133 E. 6c/aa S. 140 das erlittene Schleudertrauma der HWS als besondere Art der erlittenen Verletzung ohnehin ausser Betracht fällt. Entgegen der Meinung der Beschwerdeführerin kann auch nicht von einem schwierigen Heilungsverlauf der somatischen Verletzungen gesprochen werden. Die ärztlichen Berichte belegen hinsichtlich der Beschwerden im Bereich der HWS und bezüglich der Kopfschmerzen schon wenige Monate nach dem Unfall eine deutliche Besserung, weshalb eine Reduktion der medikamentösen Behandlung erfolgen konnte. Ein Spitalaufenthalt oder eine stationäre Rehabilitation wurde bis zum Zeitpunkt der Leistungseinstellung nicht durchgeführt. Der Aufenthalt im medizinischen Zentrum X.________ zwischen dem 28. Februar 2005 und dem 26. April 2005 erfolgte primär zur Behandlung der psychischen Leiden. Des Weiteren kann nicht von einer ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung gesprochen werden, weil diese schon relativ bald nach dem Unfall in immer stärkerem Masse durch die psychogene Fehlverarbeitung bestimmt wurde. Dieselben Überlegungen gelten auch im Hinblick auf die Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit, zumal die Beschwerdeführerin bereits ab dem 27. Mai 2002 - drei Monate nach dem Unfall - wieder zu 50% arbeitsfähig war. Das Andauern der teilweisen Arbeitsunfähigkeit ist im Wesentlichen auf hier nicht zu berücksichtigende psychische Ursachen zurückzuführen. Die Gesamtwürdigung führt zur Verneinung des adäquaten Kausalzusammenhangs. Demnach erkennt das Bundesgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt. Luzern, 9. Juli 2007 Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung des Schweizerischen Bundesgerichts Das präsidierende Mitglied: Der Gerichtsschreiber: