U 148/02 13.12.2002 - Schweizerisches Bundesgericht

Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas  Sozialversicherungsabteilung des Bundesgerichts  Prozess {T 7} U 148/02  Urteil vom 13. Dezember 2002 II. Kammer  Besetzung Präsident Schön, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung; Gerichtsschreiber Lanz  Parteien I.________, 1935, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. André Largier, Sonneggstrasse 55, 8023 Zürich,  gegen  Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdegegnerin  Vorinstanz Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur  (Entscheid vom 17. März 2002)  Sachverhalt: A. A.a Der 1935 geborene I.________, gelernter Schreiner, erlitt in den Jahren 1976, 1983 und 1991 drei Unfälle, für deren Folgen er über seinen jeweiligen Arbeitgeber obligatorisch bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) versichert war.  Aufgrund der am 22. November 1976 erlittenen Verletzung am rechten Ellbogen bezog I.________ bis 31. Juli 1981 eine befristete Invalidenrente der Unfallversicherung.  Nach dem Auffahrunfall vom 18. Mai 1983 wurde ein "Zervikalsyndrom nach HWS-Schleudertrauma" diagnostiziert. Wegen persistierender Schwindelbeschwerden und Gleichgewichtsstörungen richtete die SUVA dem Versicherten eine Integritätsentschädigung bei einer Integritätseinbusse von 15 % aus. Einen Rentenanspruch verneinte sie (Verfügung vom 30. Juni 1986 und Einspracheentscheid vom 30. Oktober 1986).  Am 1. März 1991 stürzte I.________ bei der Arbeit von einem Gerüst. Er zog sich dabei Kontusionen der rechten Hand, des rechten Ellbogens und der linken Schädelseite zu. Nach medizinischen Abklärungen sprach ihm die SUVA für die Unfallrestfolgen am rechten Handgelenk eine ab 1. Mai 1994 laufende Invalidenrente bei einer Erwerbsunfähigkeit von 33.33 % und eine auf einer Integritätseinbusse von 10 % beruhende Integritätsentschädigung zu (Verfügung vom 28. April 1994). Daran hielt sie auf Einsprache hin nach weiteren, insbesondere mit Blick auf allfällige Restfolgen der früheren Unfälle in Auftrag gegebenen Expertisen der Schulthess Klinik vom 7. November 1994, 4. Januar 1995 und 10. Oktober 1995 fest (Einspracheentscheid vom 4. Dezember 1996). Die hiegegen erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit rechtskräftigem Entscheid vom 27. April 1999 ab. A.b Am 7. Januar 2000 reichte I.________ bei der SUVA ein Revisionsgesuch ein. Er machte gestützt auf den Bericht des Dr. med. B.________, Spezialarzt für Innere Medizin FMH, vom 3. Januar 2000 geltend, seit Sommer 1998 habe sich sein Gesundheitszustand wesentlich verschlechtert; er sei seither arbeitsunfähig. Die SUVA holte ein Gutachten der Schulthess Klinik (Dr. med. E.________, Oberarzt Wirbelsäulenchirurgie) vom 11. August 2000 ein, worin eine Verschlimmerung des Beschwerdebildes seit der Begutachtung von Oktober 1995 bestätigt wird. Mit Verfügung vom 25. Januar 2001 lehnte der Unfallversicherer die revisionsweise Erhöhung der Versicherungsleistungen mit der Begründung ab, die von Dr. med. E.________ beschriebenen neuen Beschwerden und radiologischen Veränderungen seien gemäss ärztlicher Beurteilung des Dr. med. S.________, Chirurgie FMH, Unfallarzt der SUVA, (vom 16. Januar 2001) rein degenerativ. Daran hielt der Unfallversicherer auf Einsprache hin nach einer weiteren Stellungnahme des Dr. med. S.________ vom 20. März 2001 fest (Einspracheentscheid vom 2. April 2001). A.c Seit 1. Februar 2000 bezieht I.________ eine Altersrente der AHV. B. Mit Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 2. April 2001 liess I.________ beantragen, ihm sei "jedenfalls ab Januar 2000 eine volle Rente und eine höhere, angepasste Integritätsentschädigung zuzusprechen". Der Eingabe lag ein Ergänzungsbericht des Dr. med. E.________ vom 28. Juni 2001 bei, in welchem sich der Experte auch mit den Ausführungen des Dr. med. S.________ vom 20.März 2001 auseinandersetzt. Nach Vernehmlassung der SUVA und zweitem Schriftenwechsel wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich die Beschwerde mit Entscheid vom 17. März 2002 ab. C. Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt I.________ die vorinstanzlichen Rechtsbegehren erneuern; eventualiter sei die Sache zur Ergänzung der Akten an die SUVA zurückzuweisen.  Die SUVA schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, während das Bundesamt für Sozialversicherung auf eine Vernehmlassung verzichtet.  Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. Streitig ist die Erhöhung der seit 1. Mai 1994 laufenden Invalidenrente und der für die Unfallereignisse von 1983 und 1991 ausgerichteten Integritätsentschädigungen wegen Verschlechterung des Gesundheitszustandes. Allfällige Folgen der Ellbogenverletzung von 1976 stehen nicht zur Diskussion. 1.1 Ändert sich der Invaliditätsgrad des Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 22 Abs. 1 Satz 1 UVG). Nach den von der Rechtsprechung zu Art. 41 IVG entwickelten Grundsätzen, die sinngemäss auch bezüglich Art. 22 UVG gelten (RKUV 1987 Nr. U 32 S. 446), ist die Invalidenrente nicht nur bei einer wesentlichen Veränderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidierbar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 113 V 275 Erw. 1a mit Hinweisen; siehe auch BGE 112 V 372 Erw. 2b und 390 Erw. 1b). Anlass zur Rentenrevision gibt somit jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Gemäss Art. 36 Abs. 4 UVV werden voraussehbare Verschlimmerungen des Integritätsschadens bei der Festsetzung der Integritätsentschädigung angemessen berücksichtigt (Satz 1); Revisionen sind nur im Ausnahmefall möglich, wenn die Verschlimmerung von grosser Tragweite ist und nicht voraussehbar war (Satz 2). 1.2 Nach Art. 11 UVV werden die Versicherungsleistungen auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt, für Bezüger von Invalidenrenten jedoch nur unter den Voraussetzungen von Artikel 21 UVG. Rückfälle und Spätfolgen stellen besondere revisionsrechtliche Tatbestände dar (Art. 22 UVG; BGE 118 V 297 Erw. 2d; RKUV 1994 Nr. U 206 S. 327 Erw. 2). 1.3 1.3.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).  Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen). 1.3.2 Für die Feststellung natürlicher Kausalzusammenhänge (und ihres Dahinfallens) ist das Gericht im Bereich der Medizin wesensgemäss auf Angaben ärztlicher Experten angewiesen. Liegen zur Frage, ob zwischen einem unfallbedingten Gesundheitsschaden und dem im Rahmen eines Rückfalles oder bei Spätfolgen geklagten Beschwerdebild ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht oder nicht, voneinander abweichende ärztliche Berichte oder Gutachten vor, haben Verwaltung und Sozialversicherungsgericht nach dem das ganze sozialversicherungsrechtliche Verwaltungs- und Beschwerdeverfahren beherrschenden Grundsatz der freien Beweiswürdigung alle Beweismittel unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf das Sozialversicherungsgericht bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abgestellt wird. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und der medizinischen Situation einleuchtet und ob die ärztlichen Schlussfolgerungen begründet sowie nachvollziehbar sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 f. Erw. 1c mit Hinweisen). 2. 2.1 Ob eine revisionsbegründende Veränderung eingetreten ist, beurteilt sich grundsätzlich durch Vergleich des Sachverhalts, wie er im Zeitpunkt der ursprünglichen Verfügung bzw. des Einspracheentscheides bestanden hat, mit demjenigen zur Zeit der streitigen Revisionsverfügung bzw. des Einspracheentscheides (BGE 125 V 369 Erw. 2, 116 V 248 Erw. 1a, 109 V 265 Erw. 4a mit Hinweisen; RKUV 1989 Nr. U 65 S. 71). 2.2 Der Unfall vom 18. Mai 1983 wurde mit Zusprechung einer Integritätsentschädigung und Abweisung eines Rentenanspruchs abgeschlossen (Einspracheentscheid vom 30. Oktober 1986). Soweit ein Rückfall oder eine Spätfolge dieses Unfallereignisses geltend gemacht wird, wäre daher nach dem Vorstehenden als Vergleichsbasis der beim damaligen Einspracheentscheid gegebene Sachverhalt heranzuziehen. Indessen hat die SUVA nach dem Gerüststurz vom 1. März 1991 die Renten- und Integritätsentschädigungsfrage umfassend neu geprüft. Es wurden im Rahmen einer Gesamtbetrachtung die gesundheitlichen Auswirkungen auch der früheren Unfallereignisse von 1976 und 1983 auf die Arbeitsfähigkeit und Integrität des Versicherten medizinisch abgeklärt und bei der Festsetzung des für den Rentenanspruch massgebenden Invaliditätsgrades sowie der Integritätseinbusse berücksichtigt. Die gestützt darauf mit Einspracheentscheid vom 4. Dezember 1996 zugesprochenen Leistungen (Invalidenrente ab 1. Mai 1994; Integritätsentschädigung) decken somit allfällige, bis dahin eingetretene und auf den Auffahrunfall von 1983 zurückzuführende Verschlimmerungen des Gesundheitzustandes mit ab. Für die Beurteilung der Frage, ob in Bezug auf die Unfallereignisse von 1983 und 1991 bis zum Einspracheentscheid vom 2. April 2001 eine revisionsbegründende Veränderung der tatsächlichen Verhältnisse eingetreten ist, hat daher der Sachverhalt im Zeitpunkt des Einspracheentscheides vom 4. Dezember 1996 als Vergleichsbasis zu dienen. 3. Vorinstanz und SUVA verneinen einen Revisionsgrund mit der Begründung, eine allfällige Zunahme der Beschwerden stehe aufgrund der medizinischen Unterlagen nicht in natürlichem Kausalzusammenhang mit den erlittenen Unfällen, sondern sei vielmehr mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf altersentsprechende degenerative Veränderungen zurückzuführen. Das kantonale Gericht stützt sich dabei im Wesentlichen auf das Gutachten und den Ergänzungsbericht des Dr. med. E.________ vom 11. August 2000 resp. 28. Juni 2001 sowie die ärztliche Beurteilung des Dr. med. S.________ vom 20. März 2001. 3.1 Im Gutachten vom 11. August 2000 diagnostizierte Dr. med. E.________ ein chronisches Cervicobrachialsyndrom mit radikulärer Symptomatik C6 und C7 rechts bei Spondylarthrosen und Unkarthrose der HWS sowie foraminalen Stenosierungen C5/6, C6/7 rechts und C6/7 links. Die Frage nach neuen diagnostischen Gesichtspunkten, insbesondere mit Blick auf eine wesentliche Verschlimmerung der unfallbedingten Befunde, beantwortete der Experte wie folgt: Seit der letzten Begutachtung im Oktober 1995 hätten sich die Beschwerden verstärkt. Insbesondere sei neu eine radikuläre Komponente hinzugekommen. Im Rahmen der radiologischen Befunde lasse sich eine altersentsprechende degenerative Ursache von den unfallbedingten Beschwerden nur schwer abgrenzen. Die radiologisch feststellbare foraminale Stenosierung könne als unabhängiger und altersabhängiger Prozess betrachtet werden. Die Zunahme der occipitalen und Nackenschmerzen rechts sei als eine im Laufe der Zeit zunehmende Verschlimmerung der unfallbedingten Verletzung der nackenstabilisierenden muskulotendinösen Strukturen anzusehen. Mit der Verstärkung der suboccipitalen und Nackenschmerzen sowie den in den letzten Jahren aufgetretenen radikulären Beschwerden im rechten Arm bestehe keine Leistungsfähigkeit mehr.  Gemäss Dr. med. E.________ hat sich das Beschwerdebild somit in zweifacher Hinsicht verschlimmert. Zum einen ist neu eine radikuläre Komponente mit Beschwerden im rechten Arm aufgetreten, zum anderen haben die occipitalen und Nackenschmerzen zugenommen. Veränderungen anderer Art macht auch der Beschwerdeführer nicht geltend. Vielmehr beruft er sich ausdrücklich auf die Feststellungen des Experten, welche im Übrigen im Einklang mit der im Bericht des Dr. med. B.________ vom 3. Januar 2000 beschriebenen Zunahme der Arm-Schulter-Nackenschmerzen rechts stehen. 3.2 Dr. med. S.________ bestreitet die von Dr. med. E.________ umschriebene Veränderung des Beschwerdebildes nicht. Er betont aber im Bericht vom 20. März 2001, dass keine neuen medizinischen Fakten vorlägen, welche eine Unfallkausalität der heutigen cervicalen Leiden beweisen würden. Sodann erkläre sich die neu aufgetretene intermittierende radikuläre Symptomatik C5/6 rechts zwanglos allein mit altersentsprechenden degenerativen Veränderungen (Foraminalstenosen) an typischer Stelle. Diese sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit völlig unabhängig vom Ereignis von 1983 eingetreten, was im Prinzip ja auch vom Experten bestätigt werde. 3.3 3.3.1 Dr. med. E.________ äussert sich im Gutachten vom 11. August 2000 nicht klar zur Kausalität der neu aufgetretenen radikulären Symptomatik. Im Ergänzungsbericht vom 28. Juni 2001 bestätigt er aber seinerseits ausdrücklich die Altersbedingtheit dieser Beschwerden. 3.3.2 Zu den Ursachen der Verstärkung der occipitalen und Nackenschmerzen nimmt Dr. med. E.________ in Gutachten und Ergänzungsbericht nicht widerspruchsfrei Stellung. Die Frage der Unfallkausalität dieser Beschwerdezunahme kann aber aus folgendem Grund offen gelassen werden:  Wie dargelegt (Erw. 2.1) , setzt die Revision von Invalidenrente oder Integritätsentschädigung eine erhebliche Veränderung des Invaliditätsgrades resp. eine Verschlimmerung des Integritätsschadens von grosser Tragweite voraus. Verlangt wird eine wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen. Daran fehlt es vorliegend in Bezug auf die suboccipitale und cervikale Beschwerdesymptomatik. Diese hat sich nach der in Gutachten und Ergänzungsbericht wiedergegebenen Einschätzung des Dr. med. E.________ "nur unwesentlich verändert". Folgerichtig führt der Experte im Ergänzungsbericht - anders als noch im Gutachten - die seit der Begutachtung im Jahr 1995 eingetretene Verminderung der Leistungsfähigkeit nur auf die radikulären Beschwerden im Arm zurück. Als nicht wesentlich erachtet im Übrigen auch Dr. med. S.________ die Zunahme der occipitalen und Nackenschmerzen, wenn er den im Gutachten beschriebenen Befund als objektiv keineswegs eindrücklich bezeichnet. 3.4 Zusammenfassend mangelt es nach den insofern übereinstimmenden Beurteilungen der Dres. med. E.________ und S.________, auf welche abzustellen ist, hinsichtlich der neu aufgetretenen radikulären Symptomatik am natürlichen Kausalzusammenhang zu den Unfallereignissen von 1983 und 1991 und in Bezug auf die Zunahme der occipitalen und Nackenschmerzen an der Wesentlichkeit der Veränderung. Daran vermögen die weiteren Vorbringen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, der kurz gehaltene und mit Bezug auf die sich stellenden Fragen zu wenig differenzierte Bericht des Dr. med. B.________ vom 3. Januar 2000 und die in diesem Verfahren eingereichte Stellungnahme des Dr. med. E.________ vom 3. Mai 2002 nichts zu ändern.  Nach dem Gesagten haben SUVA und kantonales Gericht im Ergebnis zu Recht einen Revisionsgrund verneint und eine Erhöhung der Invalidenrente und der Integritätsentschädigung abgelehnt.  Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:  1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.  Luzern, 13. Dezember 2002 Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Der Präsident der II. Kammer: Der Gerichtsschreiber: