Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Cour des assurances sociales du Tribunal fédéral Cause {T 7} U 151/05 Arręt du 21 octobre 2005 IVe Chambre Composition MM. et Mme les Juges Ferrari, Président, Widmer et Boinay, suppléant. Greffier : M. Piguet Parties M.________, recourant, représenté par Me Bruno de Weck, avocat, boulevard de Pérolles 12, 1701 Fribourg, contre La Bâloise Assurances, Aeschengraben 25, 4051 Basel, intimée, représentée par Me Jean-Marie Favre, avocat, boulevard de Pérolles 10, 1701 Fribourg Instance précédente Cour des assurances sociales du Tribunal administratif du canton de Fribourg, Givisiez (Jugement du 17 février 2005) Faits: A. M.________, né en 1944, travaillait en qualité d'infirmier instrumentiste pour le compte de l'Hôpital X.________. A ce titre, il était assuré contre les accidents professionnels et non professionnels auprčs de La Bâloise, Compagnie d'Assurances (ci-aprčs : la Bâloise). Les 23 novembre et 24 décembre 2001, le prénommé a été victime de deux accidents. Le premier - un accident professionnel - lui a occasionné un important traumatisme par écrasement du gros orteil droit, une entorse bénigne du genou droit et un lumbago aigu post-effort. Le second s'est déroulé lors d'un séjour ŕ Belgrade: alors qu'il sortait du domicile d'un ami, il a glissé sur des escaliers verglacés et a chuté; sa tęte a heurté le sol, entraînant une perte de connaissance de plusieurs heures. Les médecins du Centre médical de Belgrade, oů l'assuré a immédiatement été hospitalisé, ont mis en évidence une lésion hyperextensionnelle de la colonne cervicale et de la moelle épiničre, une tétraparésie, une spondylarthrose cervicale et une discarthrose C5-C6. Rapatrié le 9 janvier 2002 en Suisse, il a séjourné ŕ l'Hôpital X.________ jusqu'au 25 janvier suivant, date de son retour ŕ domicile. Selon le rapport de sortie de l'hôpital (du 29 janvier 2002), l'assuré souffrait d'un status post-traumatisme cranio-cérébral avec parésie résiduelle du membre supérieur droit faiblement régressive, d'un état dépressif réactionnel et d'une cervicarthrose pluriétagée ŕ prédominance C5-C6 avec status post-contusion cervicale. En raison d'une thymie ŕ caractčre dépressif, l'assuré a été adressé au docteur S.________, psychiatre et psychothérapeute, qui a diagnostiqué un épisode dépressif sévčre sans symptôme psychotique (rapport du 21 mai 2002). Dans un rapport du 13 septembre 2002, le docteur H.________, spécialiste en neurologie mandaté comme expert par la Bâloise, a diagnostiqué un status aprčs chute ayant entraîné probablement un traumatisme cranio-cérébral et une contusion médullaire s'étant traduits par un coma et une tétraparésie transitoires, des cervico-brachialgies, des troubles sensitivomoteurs hémicorporels droits persistants sans substrat organique démontrable, ainsi qu'une surcharge psychogčne dans le cadre d'un état anxio-dépressif. Selon l'expert, il n'existait plus aucune lésion organique en relation de causalité naturelle avec l'accident du 24 décembre 2001, le tableau présenté par l'assuré étant essentiellement de nature psychogčne. En conséquence, la Bâloise a confié ŕ la doctoresse B.________, médecin au Centre Multidisciplinaire de la Douleur, la mise en oeuvre d'une expertise psychiatrique. Selon le rapport du 2 septembre 2003 établi par ce médecin, l'assuré présentait une personnalité narcissique avec des défenses obsessionnelles ainsi que des traits hystériques et démonstratifs. La symptomatologie présentée n'était plus en relation de causalité avec les événements traumatiques vécus par l'assuré, mais était exclusivement d'origine maladive. Suivant l'avis des deux experts, la Bâloise a, par décision du 14 octobre 2003, constaté que les plaintes de M.________ n'étaient plus en relation de causalité naturelle avec les accidents des 23 novembre et 24 décembre 2001. Partant, elle a mis fin aux prestations de l'assurance-accidents au 31 octobre 2003. L'opposition de M.________ a été rejetée par décision du 15 janvier 2004. B. Par jugement du 17 février 2005, le Tribunal administratif du canton de Fribourg, Cour des assurances sociales, a rejeté le recours formé par M.________ contre la décision sur opposition du 15 janvier 2004. C. M.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont il demande l'annulation. Il conclut ŕ l'octroi d'une rente entičre d'invalidité et d'une indemnité pour atteinte ŕ l'intégrité. A l'appui de son recours, il produit une expertise privée du 21 février 2005 du docteur W.________, spécialiste en neurologie et psychiatrie. La Bâloise conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral de la santé publique a renoncé ŕ se déterminer. D. Par courrier du 27 juillet 2005, M.________ a fait parvenir un rapport médical du 18 juillet 2005 établi par la clinique de réhabilitation Y.________, oů il a séjourné du 25 mai au 29 juin 2005. Considérant en droit: 1. Le litige porte sur le droit du recourant ŕ des prestations de l'assurance-accidents au-delŕ du 31 octobre 2003, singuličrement sur l'existence d'un rapport de causalité entre les troubles qu'il présentait ŕ ce moment-lŕ et les accidents survenus les 23 novembre et 24 décembre 2001. En tant que les conclusions du recourant tendent ŕ la reconnaissance du droit ŕ une indemnité pour atteinte ŕ l'intégrité, lequel n'a pas fait l'objet d'une décision, elles sortent de l'objet du litige et doivent ętre déclarées irrecevables (ATF 125 V 414 consid. 1a et les références citées). 2. La production de nouvelles écritures et de nouveaux moyens de preuve aprčs l'échéance du délai de recours n'est pas admissible, sauf dans le cadre d'un deuxičme échange d'écritures ordonné par le tribunal. Demeure réservée la situation oů de telles pičces constituent des faits nouveaux importants ou des preuves concluantes au sens de l'art. 137 let. b OJ et pourraient dčs lors justifier la révision de l'arręt du tribunal (ATF 127 V 353 consid. 4a). Tel n'est toutefois pas le cas du rapport médical du 18 juillet 2005 établi par la clinique de réhabilitation Y.________, dans la mesure oů ce document ne traite pas de la question du lien de causalité naturelle entre les troubles présentés par le recourant et les accidents survenus les 23 novembre et 24 décembre 2001. 3. Dans un premier moyen, le recourant reproche ŕ la juridiction cantonale d'avoir violé son droit d'ętre entendu en renonçant, malgré une demande expresse, ŕ l'audition des docteurs R.________ et S.________, médecins traitants, ainsi que des docteurs O.________ et C.________, médecins avec lesquels il travaillait ŕ l'hôpital X.________. De l'avis du recourant, l'audition des médecins précités était essentielle pour déterminer son état de santé psychique avant les accidents des 23 novembre et 24 décembre 2001 et infirmer les conclusions de la doctoresse B.________, sur lesquelles les premiers juges se sont fondés, et qui faisaient état d'une décompensation psychique préexistante. Bien que le refus implicite de la juridiction cantonale de procéder ŕ l'audition, écrite ou orale, de ces médecins fűt susceptible de constituer une violation du droit du recourant de fournir des preuves quant aux faits de nature ŕ influer sur le sort de la décision (ATF 126 I 16 consid. 2a/aa, 124 V 181 consid. 1a, 375 consid. 3b et les références), le point de savoir si tel était effectivement le cas, peut cependant demeurer indécis, étant donné que la cause doit ętre renvoyée aux premiers juges pour les motifs qui suivent. 4. 4.1 Le droit ŕ des prestations découlant d'un accident assuré suppose d'abord, entre l'événement dommageable de caractčre accidentel et l'atteinte ŕ la santé, un lien de causalité naturelle. Cette exigence est remplie lorsqu'il y a lieu d'admettre que, sans cet événement accidentel, le dommage ne se serait pas produit du tout, ou qu'il ne serait pas survenu de la męme maničre. Il n'est pas nécessaire, en revanche, que l'accident soit la cause unique ou immédiate de l'atteinte ŕ la santé; il faut et il suffit que l'événement dommageable, associé éventuellement ŕ d'autres facteurs, ait provoqué l'atteinte ŕ la santé physique ou psychique de l'assuré, c'est-ŕ-dire qu'il se présente comme la condition sine qua non de celle-ci. Savoir si l'événement assuré et l'atteinte ŕ la santé sont liés par un rapport de causalité naturelle est une question de fait, que l'administration ou, le cas échéant, le juge examine en se fondant essentiellement sur des renseignements d'ordre médical, et qui doit ętre tranchée en se conformant ŕ la rčgle du degré de vraisemblance prépondérante, appliquée généralement ŕ l'appréciation des preuves dans l'assurance sociale. Ainsi, lorsque l'existence d'un rapport de cause ŕ effet entre l'accident et le dommage paraît possible, mais qu'elle ne peut pas ętre qualifiée de probable dans le cas particulier, le droit ŕ des prestations fondées sur l'accident assuré doit ętre nié (ATF 129 V 181 consid. 3.1, 406 consid. 4.3.1, 119 V 337 consid. 1, 118 V 289 consid. 1b et les références). 4.2 Selon le principe de la libre appréciation des preuves, qui s'applique aussi bien en procédure administrative qu'en procédure de recours de droit administratif (art. 40 PCF en corrélation avec l'art. 19 PA; art. 95 al. 2 OJ en liaison avec les art. 113 et 132 OJ), l'administration ou le juge apprécie librement les preuves, sans ętre lié par des rčgles formelles, en procédant ŕ une appréciation complčte et rigoureuse des preuves. Dčs lors, le juge doit examiner de maničre objective tous les moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance, puis décider si les documents ŕ disposition permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. Si les rapports médicaux sont contradictoires, il ne peut trancher l'affaire sans apprécier l'ensemble des preuves et sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion médicale et non pas sur une autre. L'élément déterminant pour la valeur probante d'un moyen de preuve n'est ni son origine ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu. A cet égard, il importe que les points litigieux aient fait l'objet d'une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération les plaintes exprimées par la personne examinée, qu'il ait été établi en pleine connaissance de l'anamnčse, que la description du contexte médical et l'appréciation de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions de l'expert soient dűment motivées. (ATF 125 V 352 consid. 3a, 122 V 160 consid. 1c et les références). L'assureur-accidents est tenu, au stade de la procédure administrative, de confier une expertise ŕ un médecin indépendant, si une telle mesure se révčle nécessaire. Lorsque de telles expertises sont établies par des spécialistes reconnus, sur la base d'observations approfondies et d'investigations complčtes, ainsi qu'en pleine connaissance du dossier, et que les experts aboutissent ŕ des résultats convaincants, le juge ne saurait les écarter aussi longtemps qu'aucun indice concret ne permet de douter de leur bien-fondé (ATF 125 V 353 consid. 3b/bb, 122 V 161 consid. 1c et les références). En tout état de cause, on peut et doit attendre de l'expert médecin, dont la mission diffčre clairement de celle du médecin traitant, notamment qu'il procčde ŕ un examen objectif de la situation médicale de la personne expertisée et qu'il donne une description circonstanciée des motifs ŕ la base de l'avis qu'il exprime (voir arręt S. du 26 juin 2003, I 671/02, consid. 5.2 et les références citées). 5. 5.1 La juridiction cantonale a nié l'existence aprčs le 31 octobre 2003 d'un lien de causalité naturelle entre les troubles dont souffrait encore le recourant et les événements accidentels. Elle a considéré qu'ŕ ce moment-lŕ, le status quo ante de l'assuré, c'est-ŕ-dire l'état de santé qui était le sien avant la survenue de l'accident, était atteint. Elle s'est fondée pour cela sur les avis des docteurs H.________ (rapport d'expertise du 13 septembre 2002) et B.________ (rapport d'expertise du 2 septembre 2003), selon lesquels les troubles encore présents au plan somatique, respectivement psychique, trouvaient leur origine ailleurs que dans les événements accidentels. 5.2 De son côté, le recourant conteste le point de vue des premiers juges, en alléguant que l'existence d'un lien de causalité naturelle entre les troubles subis et l'accident survenu le 24 décembre 2001 doit ętre considéré comme établi au regard des pičces médicales versées au dossier. 6. 6.1 De la documentation médicale figurant au dossier, on peut retenir que le recourant a présenté, ŕ la suite d'un accident, une parésie résiduelle du membre supérieur droit faiblement regressive et des douleurs au rachis cervical (rapport de l'Hôpital X.________ du 29 janvier 2002, rapports du professeur Z.________ des 20 juillet, 28 aoűt et 27 décembre 2002). Sur le plan psychique, le recourant a également présenté des signes importants d'une dépression sévčre, ainsi que l'a mis en évidence l'Hôpital X.________ (rapport du 29 janvier 2002), puis le docteur S.________ (rapport du 21 mai 2002). 6.2 Dans son rapport d'expertise du 13 septembre 2002, le docteur H.________ a relevé une limitation apparemment majeure et fortement douloureuse de la mobilité du rachis cervical, et des troubles sensitivo-moteurs hémicorporels droits apparemment majeurs avec des incongruités témoignant, sans aucun doute, du caractčre non somatique des atteintes dont souffrait le recourant (faiblesse majeure en présence d'une bonne préservation de la trophicité musculaire et des réflexes tendineux; troubles sensitifs superficiels et profonds avec une sensibilité posturale nulle, mais une bonne préservation de la pallesthésie). Les différents examens pratiqués (radiographies standards, EMG, IRM cervical) permettaient raisonnablement d'écarter une atteinte neurogčne périphérique ŕ l'origine des déficits moteurs au niveau du membre supérieur droit et mettaient en évidence de discrets troubles dégénératifs au niveau des vertčbres cervicales, sans compression radiculaire ou médulaire. En tout état de cause, ils n'apportaient pas la preuve d'une atteinte somatique expliquant le tableau actuel, męme si l'importance des éléments de surcharge ne permettaient pas d'écarter l'existence d'une épine organique sous-jacente. Il n'existait par conséquent aucun élément permettant de conclure que les troubles somatiques actuels étaient la conséquence d'un traumatisme cranio-cérébral, d'une compression radiculaire ou d'une contusion médullaire survenue lors de l'accident du 24 décembre 2001. De l'avis de l'expert, le tableau présenté par le recourant était clairement dominé par des facteurs de surcharge psychogčne. 6.3 En ce qui concerne l'origine organique des troubles ressentis par le recourant, le rapport du docteur H.________, qui répond en tous points aux réquisits jurisprudentiels (consid. 4.2), n'est pas sérieusement contredit par d'autres avis médicaux figurant au dossier. Les examens réalisés par le docteur E.________, spécialiste en neurologie, les 13 et 20 novembre 2003 (EMG et potentiels évoqués somesthésiques) ne permettaient pas, selon ce médecin, d'expliquer l'anesthésie du membre supérieur droit signalée par le recourant. Certes, le professeur Z.________, spécialiste en orthopédie et en traumatologie au Centre médical de Belgrade, a indiqué, dans un rapport du 21 octobre 2003, que l'imagerie médicale permettait d'établir l'existence d'une instabilité de la colonne cervicale de type dynamique, consécutive aux lésions subies lors de l'accident du 24 décembre 2001 (voir également les rapports de ce męme médecin des 20 juillet, 28 aoűt et 27 décembre 2002). Mais retenant par ailleurs que l'accident ne pouvait ętre que la cause de l'état actuel du recourant, le professeur Z.________ a tenu un raisonnement fondé sur la seule apparition de symptômes postérieurement ŕ l'accident, lequel ne saurait suffire ŕ retenir leur origine accidentelle (raisonnement Ť post hoc, ergo propter hoc ť; ATF 119 V 341 consid. 2b/bb; RAMA 1999 n° U 341 p. 408 consid. 3b). 7. 7.1 S'il n'existe pas en l'espčce de troubles somatiques objectivables en relation de causalité naturelle avec les accidents litigieux, il ressort de l'expertise du docteur H.________ que les suites défavorables de ces accidents pourraient relever d'affections d'origine psychique. A la demande de l'intimée, le recourant a fait l'objet d'une expertise psychiatrique réalisée par la doctoresse B.________. A l'issue de deux entretiens avec l'assuré, l'experte a attribué les troubles dont souffrait le recourant - en particulier la perte de l'usage de la main droite - ŕ une décompensation narcissique avec des réactions de type hystérique qui trouvaient leur origine dans sa personnalité prémorbide. Le recourant ne présentait aucun symptôme d'un état de stress post-traumatique et l'état dépressif, préexistant ŕ l'accident et toujours présent lors du premier entretien, avait disparu lors de la seconde rencontre. La situation était dominée par des éléments de surcharge nets, dont la genčse et la persistance s'expliquaient par le fait que l'assuré avait été fragilisé par la fermeture de son lieu de travail habituel survenue trčs peu de temps avant le premier accident, fermeture contre laquelle il avait lutté avec désespoir et acharnement. L'assuré avait alors présenté une forte réaction anxio-dépressive. Le deuxičme accident survenu un mois plus tard, puis le décčs de sa mčre quelques mois aprčs l'avait encore plus fragilisé. Toutefois, la symptomatologie présentée par le recourant au moment de l'expertise ne pouvait plus ętre mise en relation de causalité avec les événements traumatiques vécus; l'incapacité de travail était d'origine maladive uniquement. 7.2 En l'espčce, les conclusions de la doctoresse B.________ se révčlent contredites par diverses pičces médicales versées au dossier. Ainsi, ŕ la suite du second entretien qu'elle a eu avec le recourant, l'experte a retenu que celui-ci ne présentait plus aucun signe d'un état dépressif sévčre et a exclu ce trouble de son diagnostic. Cette appréciation, fondée exclusivement sur l'attitude du recourant et ses déclarations lors de l'entretien, est néanmoins mise en doute par les docteurs S.________ (courrier du 6 avril 2004) et W.________ (rapport du 21 février 2005), qui ont tous deux attestés que le recourant présentait, postérieurement ŕ l'expertise, un état anxio-dépressif durable et important. De męme, le docteur R.________, sur les déclarations duquel la doctoresse B.________ prétend pourtant se fonder, a expressément contesté l'affirmation de l'experte selon laquelle le recourant souffrait d'une symptomatologie dépressive préexistante aux accidents des 23 novembre et 24 décembre 2001 (courrier du 6 avril 2004). Cette appréciation est également contredite par les constatations du docteur H.________, pour qui l'accident du 24 décembre 2001 n'avait pas décompensé un état antérieur. 7.3 A l'appui de son recours de droit administratif, le recourant a produit un rapport d'expertise privée du 21 février 2005 du docteur W.________, spécialiste en neurologie et psychiatrie. Ce médecin a, notamment, posé les diagnostics de perturbations de la sphčre instinctivo-affective, de troubles cognitifs cérébraux et d'état anxio-dépressif durable lié ŕ une Ť névrose d'effroi ť, lesquels étaient en rapport de causalité Ť évident ť avec l'accident du 24 décembre 2001. Toutefois, cette appréciation repose pour l'essentiel sur les plaintes du recourant et sur une analyse critique des rapports d'expertise des docteurs H.________ et B.________, et non sur des constatations médicales objectives. Le docteur W.________ n'a pas procédé ŕ un examen clinique détaillé du recourant et le diagnostic psychiatrique qu'il a retenu ne s'appuie pas sur les critčres d'un systčme de classification reconnu (ATF 130 V 398 consid. 5.3 et 6). Au vu de ces éléments, ce rapport d'expertise ne saurait remplir les critčres jurisprudentiels relatifs ŕ la valeur probante d'un rapport médical. 7.4 Dans ces circonstances, on ne saurait, contrairement ŕ l'intimée et aux premiers juges, exclure l'existence d'un trouble ŕ la santé d'origine psychique qui soit en lien de causalité naturelle avec l'accident. En l'absence d'une analyse médicale suffisamment étayée et convaincante sur ce point, il convient de renvoyer la cause ŕ la juridiction cantonale afin qu'elle mette en oeuvre une expertise judiciaire dans le but, en particulier, de déterminer la nature des troubles psychiques dont souffre le recourant et le lien de causalité éventuel entre ceux-ci et les accidents des 23 novembre et 24 décembre 2001. Il lui incombera également de statuer, cas échéant, sur la causalité adéquate. 8. Le recourant, qui obtient gain de cause, a droit ŕ une indemnité de dépens ŕ charge de l'intimé (art. 159 al. 1 en corrélation avec l'art. 135 OJ). Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce: 1. Dans la mesure oů il est recevable, le recours est admis en ce sens que le jugement du Tribunal administratif du canton de Fribourg, Cour des assurances sociales, du 17 février 2005, est annulé, la cause lui étant renvoyée pour complément d'instruction au sens des considérants et nouveau jugement. 2. Il n'est pas perçu de frais de justice. 3. L'intimée versera au recourant la somme de 2'500 fr. ŕ titre de dépens pour l'instance fédérale. 4. Le présent arręt sera communiqué aux parties, ŕ la Cour des assurances sociales du Tribunal administratif du canton de Fribourg et ŕ l'Office fédéral de la santé publique. Lucerne, le 21 octobre 2005 Au nom du Tribunal fédéral des assurances Le Président de la IVe Chambre: Le Greffier: