Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Prozess {T 7} U 16/06 Urteil vom 29. November 2006 IV. Kammer Besetzung Präsident Ursprung, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Frésard; Gerichtsschreiberin Schüpfer Parteien B.__________, 1959, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Willi Füchslin, Zürcherstrasse 49, 8853 Lachen, gegen Winterthur Versicherungen, General Guisan-Strasse 40, 8400 Winterthur, Beschwerdegegnerin Vorinstanz Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen, St. Gallen (Entscheid vom 8. November 2005) Sachverhalt: A. Die 1959 geborene B.__________ war seit dem 1. Juli 1999 als Sozialarbeiterin bei der Gemeindeverwaltung X.__________ tätig und damit bei den Winterthur Versicherungen (im Folgenden: Winterthur) obligatorisch gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Gemäss Unfallmeldung vom 4. Juli 2001 und erstem Arztzeugnis UVG vom 23. Juli 2001 zog sie sich am 15. Juni 2001 bei einem Autounfall ein Distorsionstrauma der Halswirbelsäule zu. Der erstbehandelnde Arzt, Dr. med. S.__________, Innere Medizin FMH, attestierte ab dem Unfalltag bis 1. Juli 2001 eine volle, danach eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit. Die Versicherte unterzog sich in der Folge insbesondere einer Craniosakral- und einer Feldenkrais-Therapie. Eine geplante Steigerung der 50%igen Arbeitsfähigkeit konnte indessen nicht erreicht werden. Vom 2. bis 30. Juli 2002 weilte B.__________ in der Rheuma- und Rehabiliationsklinik Y.__________. Im Austrittsbericht vom 6. August 2002 sind die Diagnosen eines zervicospondylogenen Syndroms bei Status nach dreimaligen HWS-Distorsionstraumen 1983/ 1997/2001 und HWS-Fehlhaltung, Fehlstellung und muskulärer Dysbalance, einer Adipositas mit Status nach Gastric-Banding kombiniert mit distaler Magen-Bypass-Operation 1998 sowie einer kongenitalen Nervus obliquus superior-Parese am linken Auge aufgeführt. Die Patientin wurde angehalten, nach der Hospitalisation ein regelmässiges körperliches Training aufzunehmen. Physiotherapeutische Massnahmen wurden als zur Zeit nicht notwendig und das Fortführen der Feldenkrais- und Craniosakraltherapie im Krankheitsverlauf eventuell als hilfreich erachtet. Im Anschluss an den Rehabilitatonsaufenthalt wurde eine 50%ige Arbeitsfähigkeit bestätigt, welche die Versicherte bei einem neuen Arbeitgeber, mit welchem ein entsprechendes Pensum vereinbart war, realisieren wollte. Im weiteren erachteten die Ärzte ab Januar 2003 eine monatliche Steigerung der Arbeitsfähigkeit um 20 % als möglich und realistisch. Nachdem B.__________ während ihres Klinikaufenthaltes in Y.__________ psychologische Gespräche noch abgelehnt hatte, wurde sie im Oktober 2002 am Institut für Psychotraumatologie W.________ von dessen ärztlichen Leiter, Dr. med. H.________, Psychiatrie & Psychotherapie FMH, untersucht. Gemäss Bericht vom 24. November 2002 leide die Versicherte an einer Angststörung, welche eine ambulante Psychotherapie indiziere. Diese wurde hingegen von B.__________ - unterstützt von ihrem Hausarzt - abgelehnt. Entgegen der im Sommer 2002 geäusserten Prognose konnte die Arbeitsfähigkeit ab Januar 2003 nicht gesteigert werden. Im Gegenteil wurde der Versicherten ab dem 24. Februar 2003 wieder eine volle Arbeitsunfähigkeit attestiert. Nachdem die Winterthur ihren beratenden Arzt konsultiert hatte, teilte sie der Versicherten mit, ihre Leistungen würden auf den 30. April 2003 eingestellt, da die noch bestehenden Beschwerden nicht mehr in einem ursächlichen Zusammenhang zum Unfall vom 15. Juni 2001 ständen (Verfügung vom 6. Juni 2003). Daran wurde auch auf Einsprache hin festgehalten (Entscheid vom 4. Februar 2005). B. B.________ führte gegen die von der Winterthur verfügte Leistungseinstellung Beschwerde, welche das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen am 8. November 2005 abwies, nachdem es die Akten der Invalidenversicherung und ein darin enthaltenes polydisziplinäres Gutachten der MEDAS vom 27. Juni 2005 beigezogen hatte. C. Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt B.__________ in Aufhebung des kantonalen und des Einspracheentscheides die weitere Erbringung der gesetzlichen Leistungen beantragen. Eventuell sei die Sache zu ergänzenden Abklärungen an die verfügende Versicherung zurückzuweisen. Im weiteren wird um die Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung ersucht. Die Winterthur schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung. Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. Im angefochtenen Entscheid werden die Grundlagen für den Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung (Art. 6 Abs. 1 UVG) zutreffend wiedergegeben. Richtig dargelegt hat das kantonale Gericht des Weitern auch die Begriffe des für die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen) und adäquaten (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 125 V 461 Erw. 5a mit Hinweis) Kausalzusammenhangs sowie die Rechtsprechung zur Adäquanz bei Vorliegen eines invalidisierenden psychischen Gesundheitsschadens (BGE 115 V 139 Erw. 6) oder eines Schleudertraumas der HWS (BGE 117 V 364 Erw. 5d/aa) sowie zur Abgrenzung der anwendbaren Rechtssprechung, wenn zwar eine Distorsionsverletzung der HWS vorliegt, das dafür typische physische Beschwerdebild jedoch auf Grund von ausgeprägten psychischen Komponenten aber ganz in den Hintergrund tritt (BGE 127 V 103 Erw. 5b/bb). Darauf wird verwiesen. Hinsichtlich der bei der Würdigung medizinischer Berichte allgemein geltenden Grundsätze und ihres beweisrechtlichen Stellenwertes kann ebenfalls auf die Erwägungen im angefochtenen Entscheid verwiesen werden (BGE 125 V 352 Erw. 3a). Das Gleiche gilt für die vorinstanzlichen Ausführungen zum massgebenden Beweisgrad (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 126 V 360 Erw. 5b, je mit Hinweisen) und zur Beweislast insbesondere im Fall einer nachträglichen Einstellung der Versicherungsleistungen (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46 Erw. 2, 1994 Nr. U 206 S. 328 Erw. 3b). 2. 2.1 Das kantonale Gericht hat sich nach eingehender Würdigung der medizinischen Akten nicht darüber geäussert, ob mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 126 V 360 Erw. 5b mit Hinweisen, vgl. BGE 130 III 324 f. Erw. 3.2 und 3.3) erstellt ist, dass die Beschwerdeführerin anlässlich der Frontalkollision vom 15. Juni 2001 ein Schleudertrauma der HWS erlitten habe. Dr. med. S.__________, Facharzt für innere Medizin FMH, der der Versicherten vom Schleudertraumaverband anlässlich eines im Jahre 1997 erlittenen Unfalles empfohlen worden war, berichtet in seinem Zeugnis vom 18. Dezember 2001, die Beschwerdeführerin habe ihn nach dem Unfall etwas aufgelöst und durcheinander aufgesucht und über Kopfschmerzen okzipital, leichten Schwindel und Schmerzen im Schultergürtelbereich links geklagt. Äussere Verletzungen waren nicht vorhanden und auch eine kursorische Untersuchung und Röntgenbilder der HWS ergaben keine Auffälligkeiten. Einzig die HWS-Funktionen zeigten sich diskret eingeschränkt. Bei der zweiten Konsultation am 18. Juni 2001 standen die Kopfschmerzen im Vordergrund, während nunmehr Schultergürtelschmerzen auf der rechten Seite geklagt wurden. Dem Bericht über die Craniosacral-Therapie vom 4. November 2002 ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin anfänglich über brennende Schmerzen in der Hals- und Brustwirbelsäule sowie helmartige Kopfschmerzen geklagt hatte. Weiter wurden eine Lärm- und Lichtempfindlichkeit, Vergesslichkeit, schnelle Ermüdbarkeit und ein "Wattegefühl" unter den Füssen angegeben, welches aber bald wieder verschwand. Auch die Kopfschmerzen seien nach drei Monaten nicht mehr geklagt worden. Bei den geschilderten Symptomen handelt es sich zum Teil um solche, welche zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas gehören. Da sich die Kopfschmerzen aber spätestens nach der Schieloperation am linken Auge besserten und vom Augenarzt auch auf die angeborene Nervus obliquus-superior-Parese zurückgeführt wurden, steht dieses Symptom nur möglicherweise und nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit einem Schleudertrauma. Die Feldenkrais-Lehrerin Erni Tank schildert in ihrem Kurzbericht vom 28. September 2002 eine anfängliche Besserung der Beschwerden. In der Folge seien keine eigentlichen Fortschritte mehr zu vermerken gewesen. Die Beschwerdeführerin habe über abwechselnde Schmerzen in Nacken und Kreuz geklagt, wobei auch die bei einem Schleudertrauma typischen Symptome wie eine Doppelsichtigkeit und Gleichgewichts-oder Konzentrationsstörungen hinzugekommen seien. 2.2 Zusammenfassend kann initial von einem HWS-Distorsionstrauma ausgegangen werden, wenn auch die Symptome nicht besonders ausgeprägt waren. Im Einspracheentscheid vom 4. Februar 2005 kam die Winterthur zum Schluss, spätestens ab dem Frühjahr 2003 habe zwischen dem geklagten Beschwerdebild und dem Unfall vom 15. Juni 2001 kein natürlicher Kausalzusammenhang mehr bestanden. Gestützt auf die zur Verfügung stehenden medizinischen Akten kann die Frage, ob es sich bei den heute bestehenden psychischen Gesundheitsstörungen um eine natürliche Folge des versicherten Unfalles handelt, nicht mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa mit Hinweisen) beantwortet werden. Eine Rückweisung der Sache zwecks Einholung eines weiteren Gutachtens erübrigt sich aber, wenn aufgrund zusätzlicher Abklärungen der natürliche Kausalzusammenhang zu bejahen wäre, es indessen - wie die nachstehenden Erwägungen zeigen - an der Adäquanz des Kausalzusammenhangs fehlt. 3. 3.1 Die für die Adäquanzbeurteilung massgebliche Vorgehensweise hängt in der dargestellten Konstellation davon ab, ob die Elemente dieses Beschwerdebildes gegenüber einer psychischen Symptomatik ganz in den Hintergrund getreten sind und gesamthaft nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt haben (BGE 127 V 103 Erw. 5b/bb). Diesbezüglich fällt ins Gewicht, dass in der ersten Zeit nach dem Unfall eine schnelle Besserung der Beschwerden eingetreten ist und die Versicherte ihre Arbeit auch bereits am 2. Juli 2001 wieder zu 50 % aufnehmen konnte. Eine eigentliche medizinische Behandlung fand nach der Schmerzmittelabgabe am Unfalltag nicht mehr statt. Indessen unterzog sich die Beschwerdeführerin einer Physiotherapie, schon bald aber nur noch Craniosakral- und Feldenkrais-Therapien. Die beiden Therapeutinnen berichteten anfänglich über gute Fortschritte. Die in der Folge eintretende Stagnation und Verschlechterung führten beide unabhängig voneinander auf eine belastende Situation am Arbeitsplatz zurück. Auch Hausarzt Dr. S.__________ berichtet am 19. Juni 2002 über eine zunehmend psychische Belastung. Im Austrittsbericht der Reha Y.__________ vom 6. August 2002 werden einerseits die belastende Situation am Arbeitsplatz - welche von der Beschwerdeführerin als Mobbing-Situation beschrieben wird, die schon vor dem Unfall bestanden hatte - und andererseits die Unlust der Patientin zu körperlichen Trainings genannt, welche zur Aufrechterhaltung der von ihr beschriebenen Symptome auf körperlicher, psychischer/neurovegetativer und kognitiver Ebene beitragen. Als Hauptproblem wird ein Erschöpfungszustand beschrieben, welcher sich in den vorangegangenen Monaten aufgebaut habe. Bereits auf Grund der beim Rehabilitationsaufenthalt gewonnenen Erkenntnisse steht fest, dass nicht mehr die physischen Beschwerden das Krankheitsbild bestimmten. Eine im November 2002 erfolgte psychiatrische Begutachtung durch Dr. H.________ zeigte, dass die von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden auf ein chronisches Schmerzsyndrom - nicht im Vordergrund stehend -, auf eine neuropsychologische Funktionsstörung - welche laut Austrittsbericht der Reha-Klinik Y.__________ nur diskret sei und nicht auf einer organischen Schädigung beruhe - und auf eine Angststörung zurückzuführen seien. Die von diesem Arzt empfohlene Psychotherapie wurde abgelehnt. Schliesslich kamen die Gutachter der MEDAS am 27. Juni 2005 zusammenfassend zur Erkenntnis, dass es hinsichtlich der aktuellen Beschwerden und im Krankheitsverlauf zu einer somatoformen Symptomausweitung gekommen sei. Neben einer gewissen Dekonditionierung und muskuloskelettalen Dysbalance, sowie degenerativen ossären Veränderungen, wirke vor allem die psychiatrische Problematik unterstützend und "triggernd" auf das Beschwerdebild ein. Auch die festgestellten neurokognitiven Defizite würden sich am ehesten auf dem Boden der komplexen psychischen Situation erklären. 3.2 Bei dieser Aktenlage, die insgesamt auf eine schon kurz nach dem Unfall einsetzende dominierende psychische Komponente der Beschwerden hinweist, hat das kantonale Gericht zu Recht erkannt, die Adäquanz sei nach der mit BGE 115 V 133 ff. eingeleiteten Rechtsprechung zu beurteilen. Auffallend ist diesbezüglich auch, dass die eigentliche medizinische Behandlung der Beschwerden nur kurz dauerte und sich gemäss Aktenlage in der Abgabe von Schmerzmitteln erschöpfte. Auch das spricht dafür, dass die psychische Komponente der Unfallfolgen schon bald in den Vordergrund getreten war. 3.3 Der Unfall, bei welchem die Beschwerdeführerin beim Abbiegen mit einer Geschwindigkeit von 10 bis 15 km/h seitlich-frontal mit einem entgegenkommenden Auto kollidierte, ist den mittelschweren im Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen (vgl. zur Praxis in vergleichbaren Fällen statt vieler RKUV 2003 Nr. U 489 S. 360 Erw. 4.2 [= Urteil A. vom 24. Juni 2003, U 193/01]). Demnach müssen die von der Rechtsprechung aufgestellten Kriterien (vgl. BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb) in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein. Dies trifft, wie die Vorinstanz zutreffend erkannt hat, für keines der massgebenden Kriterien zu. Die Adäquanz wurde daher zu Recht verneint. Zum gleichen Resultat führte im Übrigen die Adäquanzbeurteilung nach der Rechtsprechung bezüglich Unfällen mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle (BGE 117 V 366 Erw. 6a). Dabei könnten einzig das Kriterium der langen Dauer der Arbeitsunfähigkeit, welche gemäss MEDAS-Gutachten seit dem Unfall 50 % beträgt, und eventuell dasjenige der Dauerbeschwerden bejaht werden. Alle anderen Kriterien sind auch unter Ausserachtlassen einer Differenzierung zwischen psychischen und organischen Beschwerden nicht erfüllt, da insbesondere die ärztliche Behandlung nur kurz dauerte und sich in der Abgabe von Schmerzmitteln erschöpfte. 3.4 Nach dem Gesagten hat die Winterthur mit dem vorinstanzlich bestätigten Einspracheentscheid vom 4. Februar 2005 ihre Leistungen mit Recht auf den 30. April 2003 eingestellt. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist deshalb abzuweisen. 4. Die unentgeltliche Verbeiständung kann antragsgemäss gewährt werden, da die hiefür nach Gesetz (Art. 152 in Verbindung mit Art. 135 OG) und Praxis (BGE 125 V 202 Erw. 4a und 372 Erw. 5b, je mit Hinweisen) erforderlichen Voraussetzungen erfüllt sind. Es wird indessen ausdrücklich auf Art. 152 Abs. 3 OG aufmerksam gemacht, wonach die begünstigte Partei der Gerichtskasse Ersatz zu leisten haben wird, wenn sie später dazu im Stande ist. Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Zufolge Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege wird Rechtsanwalt Füchslin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht aus der Gerichtskasse eine Entschädigung von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) ausgerichtet. 4. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt. Luzern, 29. November 2006 Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Der Präsident der IV. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: