Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Sozialversicherungsabteilung des Bundesgerichts Prozess {T 7} U 173/05 Urteil vom 23. November 2005 III. Kammer Besetzung Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Lustenberger und Kernen; Gerichtsschreiberin Schüpfer Parteien F.________, 1947, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwältin Marina Kreutzmann, Bellerivestrasse 59, 8008 Zürich, gegen Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft, Generaldirektion, General Guisan-Strasse 40, 8400 Winterthur, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwältin Marianne I. Sieger, c/o Leuch & Sieger, Kuttelgasse 8, 8001 Zürich Vorinstanz Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur (Entscheid vom 28. Februar 2005) Sachverhalt: A. F.________, geboren 1947, war seit dem 1. Dezember 2000 in einem Teilpensum am Institut M.________ an der Schule X.________ als Raumpflegerin tätig und damit bei der Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft (im Folgenden: Winterthur) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen sowie Berufskrankheiten versichert. Am 31. Mai 2001 rutschte F.________ beim Einsteigen ins Tram aus und prallte mit dem linken Arm beziehungsweise mit der linken Schulter auf die Randsteinkante, wobei sie sich eine Schulter-/Vorderarmkontusion zuzog. Die Winterthur erbrachte Versicherungsleistungen. Wegen anhaltenden Schmerzen wandte sich F.________ an die Klinik Y.________. Dort wurde am 30. November 2001 eine Schulterarthroskopie links mit intraartikulärem Débridement, subakrominalem Débridement, Akrominoplastik und AC-Gelenksresektion durchgeführt. Die auch nach dem Eingriff andauernden Beschwerden besserten, nachdem am 6. Januar 2002 ein Granulom eines intracutan gelegenen Fadens am anterioren Arthroskopieportal festgestellt und entfernt worden war. Eine erneute Verschlechterung trat nach einer starken Belastung beim Frühlingsputz ungefähr fünf Monate nach der Arthroskopie auf, wobei sich die Beschwerden bis Mitte August 2002 zu chronisch fixierten Schulterdachschmerzen entwickelten. Die Winterthur liess F.________ durch Dr. med. K.________, Orthopädische Chirurgie FMH, begutachten. Gestützt auf die Expertise vom 14. Februar 2003 teilte die Unfallversicherung nach einer Anhörung mit, die Versicherungsleistungen würden rückwirkend auf den 29. November 2001 eingestellt und die bis zum 31. Januar 2003 zu viel ausbezahlten Taggelder im Betrag von Fr. 15'165.40 zurückgefordert (Verfügung vom 13. Juni 2003). Sie hielt daran auch auf Einsprache hin fest (Entscheid vom 22. März 2004). B. Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich hob den Einspracheentscheid vom 22. März 2004 in teilweiser Gutheissung der dagegen geführten Beschwerde insoweit auf, als damit Taggeldleistungen im Umfang von Fr. 15'165.40 zurückgefordert wurden und wies die Beschwerde im Übrigen ab (Entscheid vom 28. Februar 2005). C. F.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen und beantragen, der kantonale Entscheid sei insoweit aufzuheben, als die Beschwerde abgewiesen worden sei. Die Winterthur sei zu verpflichten ihr ab 1. Februar 2003 eine Invalidenrente auszurichten. Im weiteren sei die Sache zur Durchführung einer Begutachtung bezüglich des Integritätsschadens an die Vorinstanz zurückzuweisen. Zudem sei ihr für das letztinstanzliche Verfahren ein unentgeltlicher Rechtsbeistand zu bewilligen. Die Winterthur schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, während das Bundesamt für Gesundheit auf Vernehmlassung verzichtet. Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin auf Grund des Unfalles vom 31. Mai 2001 Anspruch auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung sowie allenfalls über den Zeitpunkt der von der Winterthur auf den 29. November 2001 festgesetzten Leistungseinstellung hinaus Anspruch auf weitere Leistungen (Heilbehandlung und Taggeld) hat. Nicht mehr Streitgegenstand bildet die Frage, ob die Winterthur die nach dem 29. November 2001 ausgerichteten Taggelder zurückfordern kann. 1.2 Da keine laufenden Leistungen im Sinne der übergangsrechtlichen Ausnahmebestimmung des Art. 82 Abs. 1 des auf den 1. Januar 2003 in Kraft getretenen ATSG, sondern Dauerleistungen im Streit stehen, über welche noch nicht rechtskräftig verfügt worden ist, gelangen - den allgemeinen intertemporalrechtlichen Regeln folgend - ab diesem Zeitpunkt, soweit massgebend, die neuen Bestimmungen des ATSG und dessen Ausführungsverordnungen zur Anwendung (BGE 130 V 446 f. Erw. 1.2.1 und 1.2.2 mit Hinweis). Diesen intertemporalrechtlichen Überlegungen kommt insofern nur beschränkte Tragweite zu, als durch das In-Kraft-Treten des ATSG insbesondere am unfallversicherungsrechtlichen Begriff des natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhangs und dessen Bedeutung als eine Voraussetzung für die Leistungspflicht nach UVG ohnehin nichts geändert hat (Urteil C. vom 5. November 2004, U 106/04, Erw. 2 mit Hinweisen). 2. 2.1 Das kantonale Gericht hat die Grundsätze zum für die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen) zutreffend dargelegt. Gleiches gilt für die Ausführungen zum Dahinfallen der kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46 Erw. 2, RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 Erw. 3b mit Hinweisen) sowie zur Einstellung der Versicherungsleistungen mit Erreichen desjenigen Zustandes, wie er sich auch ohne den Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine; RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 Erw. 3b mit Hinweisen). Richtig wiedergegeben ist ferner die Rechtsprechung zum im Sozialversicherungsrecht massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 126 V 360 Erw. 5b je mit Hinweisen; RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b) sowie zum Beweiswert und zur Beweiswürdigung ärztlicher Berichte und Gutachten (BGE 125 V 352 Erw. 3a und b mit Hinweisen; RKUV 1991 Nr. U 133 S. 312 Erw. 1b). Darauf wird verwiesen. 2.2 Anzumerken bleibt, dass die hievor genannte Beweislastregel erst Platz greift, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes und der Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die überwiegende Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 264 Erw. 3b mit Hinweisen). Sodann muss der Beweis des Wegfalls des natürlichen Kausalzusammenhanges nicht durch den Nachweis unfallfremder Ursachen erbracht werden. Ebenso wenig geht es darum, vom Unfallversicherer den negativen Beweis zu verlangen, dass kein Gesundheitsschaden mehr vorliegt oder dass die versicherte Person nun bei voller Gesundheit ist. Entscheidend ist allein, ob unfallbedingte Ursachen eines Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung verloren haben, also dahingefallen sind oder nicht (Urteil C. vom 14. Oktober 2004, U 66/04, Erw. 3.2 in fine mit Hinweisen). 3. 3.1 Zur Begründung ihres Standpunktes beruft sich die Winterthur - bestätigt durch das kantonale Gericht - im Wesentlichen auf die gutachterlichen Schlussfolgerungen des Dr. med. K.________ vom 14. Februar 2003. Darin kam der Orthopäde zum Ergebnis, dass die Beschwerdeführerin am 31. Mai 2001 eine Kontusion der linken Schulter erlitten hatte, mit welcher sie seit 1974 - als sie sich bei einem SUVA-versicherten Unfall eine Klavikula- und Skapulafraktur links zuzog - immer wieder Probleme hatte. Am 31. Mai 2001 sei ein Vorzustand, mit radiologisch dokumentierter AC-Gelenksarthrose, traumatisiert worden, was zu einer vorübergehenden Verschlimmerung dieses Vorzustandes geführt, aber keine strukturelle Schädigung verursacht habe. Mit der am 30. November 2001 vorgenommenen arthroskopischen Operation seien der Vorzustand - in erster Linie die AC-Gelenksarthrose beziehungsweise die Impingement-Symptomatik - und nicht die Unfallfolgen behandelt worden. Die anlässlich der gutachterlichen Untersuchung feststellbaren Befunde und die subjektiven Beschwerden ständen nicht mehr in Zusammenhang mit dem versicherten Unfallereignis, sondern mit den durchgeführten operativen Massnahmen. Der Zustand der linken Schulter sei nicht auf den Unfall vom 31. Mai 2001 zurückzuführen. 3.2 Die Beschwerdeführerin bringt insbesondere vor, das genannte Gutachten des Dr. med. K.________ sei mangelhaft. Dieser setze sich darin nicht mit den abweichenden Beurteilungen der Ärzte der Klinik Y.________ auseinander. Indem die Vorinstanz nicht auf die schon im kantonalen Prozess vorgebrachten diesbezüglichen Rügen eingegangen sei, habe sie das rechtliche Gehör der Beschwerdeführerin verletzt. 4. 4.1 Trotz der in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde geäusserten Kritik ist mit der Vorinstanz auf das Gutachten vom 14. Februar 2003 abzustellen. Es wird sowohl hinsichtlich der Grundlagen als auch inhaltlich den von der Rechtsprechung entwickelten Anforderungen an eine beweiskräftige medizinische Stellungnahme (BGE 125 V 352 Erw. 3a) gerecht. Die Ergebnisse werden ausgehend von den Befunden, unter Berücksichtigung aller angegebenen Symptome und, soweit erforderlich, in Auseinandersetzung mit den Vorakten nachvollziehbar begründet und erläutert. 4.2 4.2.1 Im Gegensatz zum Gutachten sind die Berichte des Dr. L.________ von der Klinik Y.________ offenbar nicht in Kenntnis der vollständigen Akten und Anamnese erfolgt. So wird beispielsweise bereits nach der Erstkonsultation am 23. Juli 2001 berichtet, seit dem Sturz aus dem Tram habe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bestanden, obwohl dem Bericht des Spitals R.________ vom 11. Juni 2001 zu entnehmen ist, dass die Beschwerdeführerin anfänglich wieder voll arbeitstätig sei und vom genannten Datum an eine einwöchige Arbeitsunfähigkeit attestiert wird. Im weiteren wird im selben Bericht des Dr. L.________ ausgeführt, es beständen keinerlei vorbestehende Schulterschmerzen, obwohl diese aktenkundig sind. Dieselbe Fehlinformation findet sich auch im Konsultationsbericht des Ambulatoriums Neurologie der Klinik Y.________ vom 2. Juli 2002: "Die linksdominante Reinigungsangestellte hatte bis dahin ausser gelegentlicher Lumbago keine Beschwerden". Dies erstaunt angesichts der Tatsache, dass die Beschwerdeführerin im Jahre 1997 eine Exazerbation einer 1974 erlittenen Scapula- und Clavikulafraktur links der SUVA als Rückfall meldete, welche eine Tendinitis calcarea diagnostizierte, ihre Leistungspflicht am 18. Februar 1999 aber verneinte. 4.2.2 Entscheidend ist indessen, dass sich die behandelnden Ärzte der Beschwerdeführerin nie ausdrücklich über die Kausalität der gesundheitlichen Beeinträchtigungen geäussert haben. Wenn am 22. August 2002 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert wurde - wie in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde angeführt wird -, hat dies keinen Zusammenhang mit der Kausalitätsbeurteilung. Auch wenn die Standardfrage nach unfallfremden Faktoren in einem Berichtsformular der Unfallversicherung mit einem unbegründeten "nein" beantwortet wird, kann dem unter Beachtung der unvollständig erhobenen Anamnese keine massgebliche Bedeutung zugemessen werden. Es handelt sich dabei nicht um eine nachvollziehbare abweichende Beurteilung eines andern Arztes, welche an der rechtserheblichen Aussagekraft des eingehend begründeten Gutachtens des Dr. med. K.________ etwas zu ändern vermöchte. Mit der Tatsache, dass die Kosten der Arthroskopie und der durch die nachfolgende Infektion nötigen Nachbehandlung auf Grund des damaligen Eindrucks des Dr. med. S.________, Spezialarzt für orthopädische Chirurgie und Vertrauensarzt der Winterthur, von der Versicherung übernommen worden waren, musste sich der Gutachter nicht näher auseinandersetzen. Andererseits hat Dr. med. S.________ in seinen Stellungnahmen vom 4. März und 6. Juni 2003 nachvollziehbar und überzeugend begründet, weshalb er seine Beurteilung der Kausalität vom 15. Dezember 2001 geändert hat. Auch er gab diese damals in unvollständiger Kenntnis der Anamnese und des Vorzustandes ab. Damit ist - wie eingangs festgehalten - auf das Gutachten des Dr. med. K.________ abzustellen. 4.2.3 Die Beschwerdeführerin macht weiter geltend, die anlässlich der Arthroskopie festgestellte leichte Auffransung im Sinne einer leichten Partialruptur der Supraspinatussehne sei vom Gutacher weder in der Zusammenfassung, noch in der Beurteilung erörtert worden. Sie erblickt darin ein weiteres Indiz gegen die Schlüssigkeit der Expertise und übersieht dabei, dass diese Nebendiagnose offenbar auch für die behandelnden Ärzte an der Klinik Y.________ bezüglich des weiteren Verlaufs keine Rolle mehr spielte. Dieser Befund erscheint denn auch nicht einmal in der Diagnose des Operationsberichts über den Eingriff vom 30. November 2001 und wird in den folgenden Berichten nicht mehr erwähnt, obwohl intensiv nach den Ursachen der Beschwerderesistenz gesucht wurde. Damit ein Gutachten als überzeugend und schlüssig qualifiziert werden kann, muss es nicht schlechthin jede in irgendeinem Bericht erwähnte körperliche Veränderung auf ihre Ursache und Auswirkung hin diskutieren. 4.3 Schliesslich spricht auch der Umstand, dass sich der Gutachter auf die konkret gestellte Frage nach der Kausalität der objektiven Befunde dahingehend äusserte, diese stünden "möglicherweise in natürlichem Kausalzusammenhang zum Unfall vom 31. Mai 2001", nicht gegen eine Terminierung der Leistung auf den 29. November 2001. Da Dr. med. K.________ sich wiederholt eindeutig dafür ausspricht, dass die Schulterkontusion spätestens ab dem Zeitpunkt des operativen Eingriffs als abgeheilt zu betrachten sei und die Arthroskopie nicht wegen der am 31. Mai 2001 erlittenen Verletzung durchgeführt wurde, ist die zitierte Aussage im Gutachten einzig auf die Art der Fragestellung zurückzuführen. Dem Experten wurden dabei nur drei Antwortvarianten zur Auswahl unterbreitet, nämlich, ob die von ihm erhobenen objektiven Befunde in einem sicheren, überwiegend wahrscheinlichen oder nur möglichen natürlichen Kausalzusammenhang zum versicherten Ereignis stehen würden. Bettet man die zitierte Antwort in den Gesamtzusammenhang des Gutachtens, wird indessen klar, dass das genannte Ereignis im weiteren Verlauf keine Rolle mehr spielt und nur der in der Diagnose aufgeführte Befund einer "Frozen shoulder" (adhäsive Capsulitis) links, bei einem Status nach Klavikula- und Skapulafraktur 1974, einer posttraumatischen AC-Gelenksarthrose und eines Status nach AC-Gelenksresektion und Akromioplastik am 30. November 2001, Beschwerden verursacht. Damit ist überwiegend wahrscheinlich, dass am Tag der Operation keine Folgen der Schulterkontusion vom 31. Mai 2001 mehr vorlagen, womit der Unfall keine anhaltenden Folgen zeigte und eine Rückweisung zur Festsetzung einer Integritätsentschädigung entfällt. 5. Dem Begehren um unentgeltliche Verbeiständung (Art. 152 Abs. 2 OG) kann entsprochen werden, weil die Bedürftigkeit auf Grund der eingereichten Unterlagen ausgewiesen ist, die Beschwerde zwar als unbegründet, aber nicht als aussichtslos zu bezeichnen ist und die Vertretung geboten war (BGE 124 V 309 Erw. 6). Es wird indessen ausdrücklich auf Art. 152 Abs. 3 OG aufmerksam gemacht, wonach die begünstigte Partei der Gerichtskasse Ersatz zu leisten hat, wenn sie später dazu im Stande ist. Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Zufolge Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung wird Rechtsanwältin Marina Kreutzmann für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht aus der Gerichtskasse eine Entschädigung von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) ausgerichtet. 4. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt. Luzern, 23. November 2005 Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Die Präsidentin der III. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: