Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Sozialversicherungsabteilung des Bundesgerichts Prozess {T 7} U 175/02 Urteil vom 21. August 2002 III. Kammer Besetzung Präsident Borella, Bundesrichter Lustenberger und Kernen; Gerichtsschreiber Jancar Parteien Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft, Badenerstrasse 694, 8048 Zürich, Beschwerdeführerin, gegen R.________, 1950, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas, Markusstrasse 10, 8006 Zürich Vorinstanz Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur (Entscheid vom 24. April 2002) Sachverhalt: A. Die 1950 geborene R.________ arbeitete seit 1. März 1991 beim Verein Q.________ als Magazinerin und war damit bei der Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft (damals Elvia Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft, nachfolgend Allianz) obligatorisch gegen Unfälle versichert. Am 19. Juni 1996 stürzte ein Stapel Paletten auf sie nieder. Dr. med. M.________, Spezialarzt FMH für Allgemeine Medizin, der sie gleichentags behandelte, diagnostizierte am 1. Juli 1996 multiple Körperkontusionen vor allem am Oberkörper und Kopf und stellte starke Kopfschmerzen, etwas Benommenheit, extrem Druckdolenz über dem BWS-Bereich und über dem Thorax allgemein fest; die Versicherte sei einige Sekunden nach dem Unfall bewusstlos gewesen. Die Allianz erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung und Taggeld). Zur Abklärung der medizinischen Verhältnisse zog sie diverse Arztberichte, Gutachten der Dres. S.________, leit. Arzt, und H.________, Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und Gesichtschirurgie, Spital Z.________, vom 20. April 1999, des Dr. med. B.________, Chefarzt Rheumatologie, Klinik X.________, vom 23. Juni 1999, und der Frau Dr. med. O.________, FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 22. Julli 1999 sowie die Akten der Invalidenversicherung bei. Vom 3. bis 17. Januar 2000 weilte die Versicherte im Zusammenhang mit der Exstirpation eines Akustikusneurinoms links in der Neurochirurgischen Klinik des Spitals Z.________ (Bericht vom 17. Januar 2000). Mit Verfügung vom 10. Februar 2000 sprach die IV-Stelle des Kantons Zürich der Versicherten ab 1. Juni 1997 gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 100 % eine ganze Invalidenrente zu. Mit Verfügung vom 30. März 2000 verneinte die Allianz den natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den noch geklagten Rückenbeschwerden, bejahte ihn aber bezüglich der Verschlechterung des vorbestehenden Ohrenleidens (Schwerhörigkeit am linken Ohr). Weiter verneinte sie den adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den psychischen Beschwerden. Ab 1. Januar 1997 stellte sie die Taggeld- und Heilbehandlungsleistungen ein und verneinte den Anspruch auf eine Invalidenrente. Für das Ohrenleiden links sprach sie der Versicherten eine Integritätsentschädigung von 20 % zu. Die Krankenkasse C.________ zog die hiegegen erhobene Einsprache zurück. Die von der Versicherten erhobene Einsprache wies die Allianz mit Entscheid vom 5. Juli 2000 ab. B. Hiegegen erhob die Versicherte beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Beschwerde und beantragte die Zusprechung der UVG-Leistungen (Taggeld, Heilbehandlung, Teilrente von mindestens 20 % sowie eine zusätzliche Integritätsentschädigung); eventuell sei die Allianz zu verpflichten, eine polydisziplinäre Begutachtung in Auftrag zu geben. Das kantonale Gericht hiess die Beschwerde in dem Sinne teilweise gut, als es den Einspracheentscheid aufhob und die Sache an die Allianz zurückwies, damit diese im Sinne der Erwägungen verfahre und hernach über ihre Leistungspflicht ab 1. Januar 1997 neu verfüge (Entscheid vom 24. April 2002). C. Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die Allianz die Aufhebung des kantonalen Entscheides. Die Versicherte schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, während das Bundesamt für Sozialversicherung auf eine Vernehmlassung verzichtet. Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. Das kantonale Gericht hat die gesetzlichen Bestimmungen und die Grundsätze über den Anspruch auf Heilbehandlung (Art. 10 Abs. 1 UVG), auf Taggelder (Art. 16 Abs. 1 und 2 UVG), auf eine Invalidenrente der Unfallversicherung (Art. 18 Abs. 1 UVG in der bis Ende Juni 2001 gültig gewesenen, hier anwendbaren Fassung), den Begriff der Invalidität (Art. 18 Abs. 2 Satz 1 UVG) sowie die Invaliditätsbemessung bei Erwerbstätigen nach der allgemeinen Methode des Einkommensvergleichs (Art. 18 Abs. 2 Satz 2 UVG; BGE 104 V 136 Erw. 2a und b; vgl. auch BGE 114 V 313 Erw. 3a) zutreffend dargelegt. Dasselbe gilt hinsichtlich des Anspruchs auf Integritätsentschädigung und deren Abstufung nach der Schwere des Integritätsschadens (Art. 24, Art. 25 UVG; Art. 36 Abs. 1 und 2 UVV; BGE 124 V 31 Erw. 1 mit Hinweisen). Richtig sind auch die Ausführungen zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod; BGE 123 V 45 Erw. 2b, 121 V 329 Erw. 2a, 119 V 337 Erw. 1, je mit Hinweisen; SVR 2000 UV Nr. 8 S. 26 Erw. 2), zur Bedeutung, die den ärztlichen Stellungnahmen bei der Feststellung natürlicher Kausalzusammenhänge zukommt (BGE 125 V 352 Erw. 3b/aa, 117 V 363 Erw. 5d/aa, 379 Erw. 3e, 112 V 32 Erw. 1a), zur vorausgesetzten Adäquanz des Kausalzusammenhangs im Allgemeinen (BGE 127 V 102 Erw. 5b/aa, 125 V 461 Erw. 5a, je mit Hinweisen), bei psychischen Unfallfolgen (BGE 127 V 103 Erw. 5b/bb, 115 V 133 ff.) sowie Folgen eines Unfalls mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule (HWS), einer dem Schleudertrauma äquivalenten Verletzung oder einem Schädel-Hirntrauma (BGE 127 V 103 Erw. 5b/bb, 117 V 359 ff. und 369 ff.) im Besonderen und zu dem im Sozialversicherungsrecht geltenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 126 V 360 Erw. 5b mit Hinweisen). Zu ergänzen ist, dass hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts entscheidend ist, ob er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet und nachvollziehbar sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a; RKUV 2000 Nr. KV 124 S.214). 2. 2.1 Das Spital Z.________ (Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und Gesichtschirurgie) stellte im Gutachten vom 20. April 1999 einen cochleo-vestibulären Funktionsverlust mit praktischer Ertaubung beidseits bei Status unklarer Ohroperation rechts 1970 und Hörgeräte-Versorgung rechts 1987 und bekannter Otitis media chronica simplex links fest; eine Felsenbeinfraktur sei offenbar mittels Schädel-CT am 18. Februar 1996 ausgeschlossen worden (CT-Bericht liege nicht vor). Laut den Unterlagen sei bisher jedoch kein hochauflösendes CT der Felsenbeine durchgeführt worden. Es sei möglich, dass sich das Gehör aufgrund der chronischen Entzündung auf der linken Seite unabhängig vom Unfall vom 19. Juni 1996 verschlechtert habe. Wahrscheinlicher sei jedoch, dass der Unfall zu einer Contusio labyrinthi oder Stapesluxation mit entsprechendem Funktionsverlust geführt habe. In der Expertise vom 23. Juni 1999 stellte die Klinik X.________ (Rheumatologie) folgende Diagnose: Heberden-Arthrose, Zervikalsyndrom bei Osteochondrose von C5 und C6, lumbovertebrales Syndrom bei rechtskonvexer Skoliose des thorakolumbalen Übergangs mit Osteochondrose von L2, nichtorganische Befunde nach Waddell, Polyallergie auf Ludiomil, Penizillin, Kälte-Urtikaria und eierhaltige Speisen, posttraumatische Depression sowie Status nach Ohroperation mit perforiertem Trommelfell links und Schwerhörigkeit beidseits. Die Psychiaterin Frau Dr. med. O.________ diagnostizierte im Gutachten vom 22. Juli 1999 eine posttraumatische Belastungsstörung nach dem Unfall vom 19. Juni 1996 (ICD-10: F43.1), Anpassungsstörungen - Beeinträchtigung von anderen Gefühlen -, depressiv-ängstliches Bild (ICD-10: F43.23), bei selbstunsicherer, wenig differenzierter Persönlichkeit mit erworbener Schwerhörigkeit bis zu Taubheit (ICD-10: F60.6). Die Neurochirurgische Klinik des Spitals Z.________ entfernte bei der Versicherten am 5. Januar 2000 ein Akustikusneurinom links und stellte im Bericht vom 17. Januar 2000 folgende Diagnose: Akustikusneurinom links, Taubheit links, Innenohrschwerhörigkeit rechts bei Status nach modifiz. Mastoidektomie rechts 1970, Status nach transitorischer Fazialisparese links 14. September 1999; Otitis externa links (Myringitis) am 14. Januar 2000; chronisches posttraumatisches Schmerzsyndrom der linken Körperhälfte, Status nach Arbeitsunfall 1996; Verdacht auf Oesophagusdivertikel bei 35 cm, frische Fibrinbeläge im Oesophagus (Gastroskopie 7. Januar 2000); Allergie auf Penicillin und Lovenox. 2.2 2.2.1 Unbestritten ist, dass die Verschlechterung des Ohrleidens links in natürlichem Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 19. Juni 1996 steht. Hiefür sprach die Allianz der Versicherten eine Integritätsentschädigung von 20 % zu und lehnte den Anspruch auf eine Rente mangels Arbeitsunfähigkeit ab. Insoweit die Allianz den Standpunkt vertritt, die in der Verfügung vom 30. März 2000 festgelegte Höhe der Integritätsentschädigung sei mangels Anfechtung in der Einsprache (resp. implizite Anerkennung) in Rechtskraft erwachsen und könne letztinstanzlich nicht Anfechtungsgegenstand bilden, kann ihr nicht gefolgt werden. Ungeachtet der Formulierung der Rechtsbegehren kann im vorliegenden Fall mit Bezug auf die Integritätsentschädigung schon deshalb keine Teilrechtskraft angenommen werden, weil sich im Hauptstreitpunkt Kausalitätsfragen stellen (RKUV 1999 Nr. U 323 S. 98 Erw. 1b). Im Weiteren hat die Versicherte in der vorinstanzlichen Beschwerde ausdrücklich eine zusätzliche Integritätsentschädigung anbegehrt. 2.2.2 Für die nach dem Unfall geklagten starken Kopfschmerzen und die Rückenbeschwerden (Druckdolenz im BWS-Bereich und über dem Thorax) bejahte die Allianz den natürlichen Kausalzusammenhang zunächst und erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung und Taggeld). Die Leistungseinstellung per 1. Januar 1997 erfolgte infolge Wegfalls des Kausalzusammenhangs. Nachdem die Allianz ihre Leistungspflicht zunächst anerkannt hat, trägt sie die Beweislast für den Wegfall des natürlichen Kausalzusammenhangs. Der Wegfall des ursächlichen Charakters des Unfalls im Hinblick auf den Gesundheitsschaden muss aufgrund des im Sozialversicherungsbereich verlangten Grades der überwiegenden Wahrscheinlichkeit festgestellt werden. Die Möglichkeit allein, dass der Unfall keinen kausalen Effekt mehr hat, ist nicht ausreichend (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45, 1994 Nr. U 206 S. 328 Erw. 3b). 2.2.3 Hinsichtlich der psychischen Beschwerden bejahte die Allianz die natürliche Kausalität, verneinte jedoch die adäquate Kausalität nach Massgabe von BGE 115 V 133 ff.. 3. 3.1 Die Beschwerdegegnerin wurde beim Unfall vom 19. Juni 1996 von herunterfallenden Paletten mit einem Gewicht von je mindestens 10 kg am Kopf rechts getroffen und schlug beim nachfolgenden Sturz mit der linken Kopf- und Rückenseite auf dem Boden oder der Kante eines Förderbandes auf. Der sie gleichentags behandelnde Dr. med. M.________ diagnostizierte multiple Körperkontusionen vor allem am Oberkörper und am Kopf (starke Kopfschmerzen und extreme Druckdolenz über dem HWS-Bereich und dem Thorax allgemein). Einige Sekunden nach dem Unfall sei die Versicherte bewusstlos gewesen (Bericht vom 1. Juli 1996). Der Frau Dr. med. T.________, Spezialärztin FMH für Ohren-, Nasen- und Halskrankheiten, klagte die Versicherte über eine Hörverschlechterung sowie über Schwindelbeschwerden und Orientie-rungsschwierigkeiten (Bericht vom 16. Mai 1997). Die Psychiaterin Dr. med. E._________ stellte im Bericht vom 2. Juni 1997 Müdigkeit, Lustlosigkeit, Kraftlosigkeit, Schlafstörungen und Vergesslichkeit fest. In den Berichten des Spitals Y.________, Rheumatologische Abteilung, vom 24. Juni und 26. November 1997 wurden seit dem Unfall persistierende Schmerzen im LWS- und HWS-Bereich mit ausgeprägter Schmerzausstrahlung in den linken Arm und von Zeit zu Zeit ins linke Bein, Durchschlafstörungen sowie nuchal aufsteigende Kopfschmerzen aufgeführt. Auf Grund des Unfallhergangs und des Beschwerdebildes stellt sich die Frage, ob die Versicherte ein Schädel-Hirntrauma erlitten hat und ob eine Wesensveränderung eingetreten ist, wie sie nach einer solchen Verletzung bisweilen typisch ist (BGE 117 V 377 Erw. 3c, 382 Erw. 4b). So hat denn auch der Vertrauensarzt der Allianz, Dr. med. W.________, Spezialarzt FMH für Chirurgie, am 15. Oktober 1996, dargelegt, es müsse versucht werden, differenzierter zu entscheiden, ob eine hirnorganische Störung, eine endogene Psychose oder eine psychogene Störung vorliege. Die nachfolgenden Untersuchungen waren indessen nicht rechtsgenüglich, zumal weder eine neurologische noch eine neuropsychologische Begutachtung stattgefunden haben. Aus dem Umstand, dass der computertomographische Untersuch vom 18. Dezember 1996 und die angefertigten MRI keinen abnormen Befund am Schädel bzw. am Gehirn ergaben, vermag die Allianz nichts zu ihren Gunsten abzuleiten, da sich bei Schädel-Hirntraumen ein organisches Substrat in vielen Fällen nicht (hinreichend) nachweisen lässt (BGE 127 V 103 Erw. 5b/bb, 117 V 378 Erw. 3d, 382 Erw. 3f). Soweit Frau Dr. med. O.________ im Gutachten vom 22. Juli 1999 ausführte, weitere testpsychologische Untersuchungen (neuropsychologisches Testverfahren) seien zur Zeit nicht durchführbar, so liefert sie hiefür keine Begründung. 3.2 Bezüglich der Ohrbeschwerden links attestierte das Spital Z.________ im Gutachten vom 20. April 1999 eine 100%ige Arbeitsfähigkeit, schränkte aber ein, die Versicherte dürfe keine Arbeiten ausführen, bei denen sie auf ihr Gleichgewicht angewiesen sei (Arbeiten auf Leitern usw.); dasselbe gelte für Arbeiten, bei denen sie auf direkte Kommunikation angewiesen sei; bei Arbeiten in Umgebung lauter Maschinen sollte sie ihr Restgehör entsprechend schützen. Die Vorinstanz hat zu Recht festgestellt, dass sich angesichts dieser zahlreichen Einschränkungen im Hinblick auf einen Taggeldanspruch die Frage stelle, ob und in welchem Ausmass bzw. mit welchen zeitlichen oder leistungsmässigen Grenzen der Versicherten ihre bisherige Arbeit als Magazinerin noch zumutbar gewesen sei. Zudem ist das Gutachten vom 20. April 1999 insofern widersprüchlich, als ausgehend von einem Integritätsschaden von 85 % der vorbestehende Integritätsschaden an einer Stelle mit 60 % und an anderer Stelle mit 65 % angegeben wurde. Weiter äusserte sich das Gutachten nicht zur Frage, ob und inwieweit eine die Erheblichkeitsgrenze übersteigende unfallbedingte Störung des Gleichgewichtsfunktionssystems vorliegt (vgl. Tabelle 14.1 der SUVA; BGE 124 V 32 Erw. 1c mit Hinweis). Schliesslich fehlt eine medizinische Stellungnahme dazu, ob das am 5. Januar 2000 entfernte Akustikusneurinom in einem Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 19. Juni 1996 stand und bejahendenfalls welche Folgen diese Gesundheitsstörung zeitigt. Zwar hatte die Allianz das Spital Z.________ mit Schreiben vom 30. März 2000 (= Verfügungsdatum) aufgefordert, über die Folgen dieser Operation (hinsichtlich Heilbehandlung und Arbeitsunfähigkeit) Bericht zu erstatten. Ein entsprechender Bericht fehlt jedoch bei den Akten und wird - wie auch die Operation vom 5. Januar 2000 - im angefochtenen Einspracheentscheid vom 5. Juli 2000 in keiner Weise erwähnt. Die Expertise vom 20. April 1999 stellt unter diesen Umständen keine rechtsgenüglich Grundlage dar, um über die Leistungsansprüche der Versicherten hinsichtlich des Ohrleidens links zu befinden. 3.3 Nach dem Gesagten ist eine erneute, sämtliche Aspekte des vorliegenden Falles umfassende interdisziplinäre medizinische Begutachtung notwendig. Hierbei ist insbesondere abzuklären, ob die Versicherte ein Schädel-Hirntrauma erlitten hat. Danach hat die Allianz zu bestimmen, nach welchen Regeln die Adäquanzbeurteilung zu erfolgen hat (Praxis zum Schädel-Hirntrauma oder zu den psychischen Unfallfolgen; BGE 127 V 103 Erw. 5b/bb). Hierbei wird sie zu berücksichtigen haben, dass die Adäquanz des Kausalzusammenhangs nur dann im Sinne von BGE 123 V 99 Erw. 2a unter dem Gesichtspunkt einer psychischen Fehlentwicklung nach Unfall zu beurteilen ist, wenn die psychische Problematik bereits unmittelbar nach dem Unfall eindeutige Dominanz aufwies. Wird die Rechtsprechung gemäss BGE 123 V 99 Erw. 2a in einem späteren Zeitpunkt angewendet, ist zu prüfen, ob im Verlaufe der ganzen Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt die physischen Beschwerden gesamthaft nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt haben und damit ganz in den Hintergrund getreten sind. Nur wenn dies zutrifft, ist die Adäquanz nach der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen (BGE 115 V 133) zu beurteilen (unveröffentlichtes Urteil W. vom 18. Juni 2002 Erw. 3a und b, U 164/01). Auf Grund des augenfälligen Geschehensablaufs ist der Unfall unbestrittenermassen dem mittleren Bereich zuzuordnen. Gegebenenfalls werden daher für die Beurteilung der Adäquanz mehrere unfallbezogene Kriterien (BGE 117 V 367 Erw. 6a, 115 V 140 Erw. 6c/aa) in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen sein. Der adäquate Kausalzusammenhang kann nicht zum Vornherein verneint werden, vor allem nicht im Hinblick auf das Kriterium des Grades und der Dauer der Arbeitsunfähigkeit (volle Arbeitsunfähigkeit seit dem Unfall gemäss Expertise der Psychiaterin Dr. med. O.________ vom 22. Juli 1999), das bei Schädel-Hirntraumen auch die psychischen Komponenten umfasst (BGE 117 V 367 Erw. 6a, 382 Erw. 4b). Gestützt auf diese Abklärungen wird die Allianz alsdann über die Leistungsansprüche der Beschwerdegegnerin neu verfügen. 4. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG). Dem Prozessausgang entsprechend steht der Beschwerdegegnerin eine Parteientschädigung zu (Art. 159 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 135 OG). Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Die Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft hat der Beschwerdegegnerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen. 4. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt. Luzern, 21. August 2002 Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Der Präsident der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber: