Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Sozialversicherungsabteilung des Bundesgerichts Prozess {T 7} U 180/04 Urteil vom 11. April 2005 II. Kammer Besetzung Präsident Borella, Bundesrichter Schön und Frésard; Gerichtsschreiber Grunder Parteien Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdeführerin, gegen K.________, 1938, Beschwerdegegner, vertreten durch Fürsprecher Sven Marguth, Aarbergerstrasse 21, 3011 Bern Vorinstanz Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern (Entscheid vom 13. April 2004) Sachverhalt: A. Der 1938 geborene K.________ war bei der Firma C.________ als Maler angestellt und dadurch bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Unfällen obligatorisch versichert. Am 12. September 2000 kam es zwischen dem vom Versicherten gelenkten Personenwagen und einer die Strasse auf dem Fussgängerstreifen überquerenden Frau trotz eingeleiteter Vollbremsung zur Kollision. Die Fussgängerin wurde auf die Kühlerhaube gehoben und nach einem Anprall an der Windschutzscheibe zu Boden geschleudert, wo sie verletzt liegen blieb. K.________ leistete erste Hilfe, als er plötzlich unter Schweissausbrüchen und Schüttelfrost litt. Die herbeigerufene Polizei wies ihn ins Notfallzentrum des Spitals I.________ ein, wo die Ärzte Nackenschmerzen und -verspannungen mit eingeschränkter Kopfbeweglichkeit und Hypästhesie Dig I-II links ohne im Röntgenbild sichtbare Läsionen feststellten (Bericht vom 16. Dezember 2000). Noch am gleichen Tag entliess das Spital den Patienten in die Kontrolle des Hausarztes Dr. med. B.________, der nach erfolglosen Massnahmen (Tragen einer Stützkrause, medikamentöse Therapie, Bettruhe) von Dr. med. G.________, Spezialarzt für Neurologie FMH, eine fachärztliche Untersuchung und Beurteilung einverlangte (Bericht vom 24. Oktober 2000). Dieser Arzt ordnete intensive Physiotherapie an und betreute den Versicherten in der Folge medizinisch weiter (Berichte vom 11. Januar 2001, 30. November 2001, 16. April 2002). Die SUVA erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Taggeld, Heilbehandlung). Nach einer kreisärztlichen Untersuchung (Bericht des Dr. med. R.________ vom 9. Februar 2001) hielt sich K.________ vom 4. April bis 4. Mai 2001 in der Klinik E.________ auf. Die Ärzte veranlassten ein psychosomatisches (Bericht vom 24. April 2001) und neurologisches Konsilium (Bericht vom 26. April 2001) und kamen im Austrittsbericht vom 7. Juni 2001 zum Schluss, 8 1/2 Monate nach Verkehrsunfall mit HWS-Distorsionstrauma (Akzelerations-/Dezelerationstrauma) bei vorbestehendem unfallfremdem Zustand nach Diskektomie sowie interkorporeller Spondylodese C5/C6 wegen radikulärer Ausfälle der Wurzel C6 (1987) bestehe ein therapie-refraktäres zervikovertebrales Schmerzsyndrom mit gelegentlich spondylogener Komponente (Ausstrahlung in die restliche Wirbelsäule), mässiggradig schmerzhafter Einschränkung der HWS-Beweglichkeit und neurologisch noch geringen Beeinträchtigungen des Gleichgewichtssystems. Beim Unfall sei definitionsgemäss nur fraglich eine milde traumatische Hirnverletzung durchgemacht worden. Aus psychosomatischer Sicht bestehe eine Anpassungsstörung mit gemischter depressiver Reaktion (ICD-10 F43.22), welche weiterhin einer pharmakologischen Behandlung bedürfe. Die von der Klinik E.________ empfohlene, ambulant durchzuführende physikalische Therapie mit Schwerpunkt auf allgemein rekonditionierenden Massnahmen wurde im September 2001 abgebrochen (Bericht des Dr. med. G.________ vom 30. November 2001). In der Folge holte die SUVA eine biomechanische Kurzbeurteilung (Triage) der Arbeitsgruppe für Unfallmechanik vom 27. Februar 2002 ein und veranlasste eine weitere kreisärztliche Untersuchung (Bericht des Dr. med. R.________ vom 2. April 2002). Mit Verfügung vom 4. April 2002 stellte sie ihre Leistungen ab 8. April 2002 ein, weil die geltend gemachten, andauernden Beschwerden nicht mehr in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfall stünden. Eine Einsprache lehnte sie nach einer weiteren Beurteilung des Dr. med. R.________ vom 2. Juli 2002 unter Entzug der aufschiebenden Wirkung einer gegen diesen Entscheid gerichteten Beschwerde ab (Einspracheentscheid vom 28. November 2002). B. K.________ liess dagegen Beschwerde führen mit dem Begehren, es sei festzustellen, dass er infolge des Unfalles vom 12. September 2000 weiterhin vollständig arbeitsunfähig sei und ihm die gesetzlichen Leistungen zu erbringen seien. Das gleichzeitig gestellte Gesuch um Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung der Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern ab (Entscheid vom 28. Oktober 2003). Mit Entscheid vom 13. April 2003 hiess das kantonale Gericht die Beschwerde in dem Sinne gut, dass es den Einspracheentscheid vom 28. November 2002 aufhob und die Sache zur neuen Beurteilung nach erfolgter Aktenergänzung im Sinne der Erwägungen an die SUVA zurückwies. C. Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die SUVA, der vorinstanzliche Entscheid sei aufzuheben. Der Versicherte lässt auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung. Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Die Vorinstanz hat zutreffend erkannt, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 nicht anwendbar ist. Richtig sind auch die Ausführungen zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod; vgl. auch BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, je mit Hinweisen). Darauf wird verwiesen. 1.2 Wird durch einen Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, entfällt die Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46 Erw. 2, 1994 Nr. U 206 S. 329 Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76 Erw. 4b). 1.3 Der Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Danach hat das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen. Dieser Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den Mitwirkungspflichten der Parteien (BGE 125 V 195 Erw. 2, 122 V 158 Erw. 1a, je mit Hinweisen; vgl. BGE 130 I 183 Erw. 3.2). Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne einer Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes auf Grund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 264 Erw. 3b mit Hinweisen). 2. Die SUVA bringt zunächst mit Hinweis auf das Urteil M. vom 25. März 2004 (U 131/03) vor, nach den Umständen des Geschehens vom 12. September 2000 habe der Beschwerdegegner keinen Unfall erlitten. Dieser Auffassung ist nicht beizupflichten. Im erwähnten Urteil hielt das Eidgenössische Versicherungsgericht fest, dass das starke und völlig unerwartete Abbremsen bei Autofahrten das Kriterium der Ungewöhnlichkeit (Art. 9 Abs. 1 UVV in der bis 31. Dezember 2002 gültig gewesenen Fassung) nicht erfüllt, wenn nichts Besonderes, wie zum Beispiel ein Zusammenstoss, hinzutritt. Vorliegend kam es zu einer frontalen Kollision zwischen dem vom Beschwerdegegner gelenkten Fahrzeug und einer Fussgängerin, wodurch der Geschehensablauf, den der Lenker (objektiv) erwarten durfte, gestört worden war. Auch das weitere Vorbringen, beim Unfall vom 12. September 2000 handle es sich lediglich um ein Schreckereignis, ist nicht stichhaltig. Wie die SUVA selber eingesteht, war der Körper des Versicherten physikalischen Kräften ausgesetzt. 3. Die SUVA hat ihre Leistungspflicht für Taggelder und Übernahme der Heilbehandlung unbestrittenermassen zunächst anerkannt und damit auch den Kausalzusammenhang zwischen den geltend gemachten Leiden und dem versicherten Unfall bejaht. Das kantonale Gericht hat daher zutreffend geprüft, ob anhand der Akten das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen des Gesundheitsschadens nachgewiesen ist. Es hat diese Frage verneint und die Sache einerseits zur Anordnung eines umfassenden psychiatrischen Gutachtens, welches zum gesundheitlichen Vorzustand und einer eventuell vorliegenden psychischen Überlagerung Stellung zu nehmen habe, und andererseits zur Aktualisierung der medizinischen Unterlagen hinsichtlich der somatischen Beschwerden an die SUVA zurückgewiesen. 3.1 3.1.1 Dr. med. G.________ veranlasste gemäss Bericht vom 24. Oktober 2000 wegen der komplexen Vorgeschichte eine Röntgenaufnahme sowie ein MRI der HWS, welche ausgeprägte degenerative Veränderungen, jedoch keine unfallbedingten Verletzungen zeigten. Nach zwei klinischen Untersuchungen kam er zum Schluss, dass einzig eine hochgradig eingeschränkte Beweglichkeit der HWS festzustellen sei. Den depressiven Tendenzen sei entschieden entgegenzutreten. Er empfahl, das zu Begriffsstutzigkeit, Verlangsamung und Somnolenz führende Medikament Tramal abzusetzen und intensive Physiotherapie zur Entwöhnung des Halskragens zu beginnen. Gemäss Verlaufsbericht vom 11. Januar 2001 bestand ohne neurologische Erklärung ein auffälliges Schonverhalten ohne Fortschritte in den Funktionsdefiziten der HWS. Im September 2001 stellte Dr. med. G.________ die physiotherapeutischen Massnahmen bei regredienten Schmerzen ein, weil keine Funktionsverbesserung der HWS zu erzielen sei (Berichte vom 30. November 2001 und 16. April 2002). 3.1.2 Kreisarzt Dr. med. R.________ erhob neben einer extrem eingeschränkten Beweglichkeit des Kopfes, wie sie aktiv vordemonstriert werde, weder pathologische Befunde, insbesondere keine Verspannung der Paracervical- und Schultermuskulatur, noch radiologisch nachgewiesene posttraumatische Veränderungen (Berichte vom 9. Februar 2001 und 2. April 2002). 3.1.3 Laut Austrittsbericht der Klinik E.________ vom 7. Juni 2001 leidet der Beschwerdegegner nach Verkehrsunfall mit HWS-Distorsionstrauma bei vorbestehendem unfallfremdem Zustand (Diskektomie sowie interkorporelle Spondylodese C5/6 wegen radikulären Ausfällen) an einem therapie-refraktären zervikovertebralen Schmerzsyndrom mit gelegentlich spondylogener Komponente und mässiggradiger schmerzhafter HWS-Beweglichkeitseinschränkung sowie neurologisch noch geringen Beeinträchtigungen des Gleichgewichtssystems. Zudem liege eine unfallfremde Impingementsymptomatik an der rechten Schulter vor. Es bestehe eine allgemein reduzierte psychophysische Belastbarkeit. Die Psychiater des psychosomatischen Konsiliums vom 24. April 2001 diagnostizierten eine Anpassungstörung mit gemischter, depressiver Reaktion (ICD-10 F43.22). Die bereits im Oktober 2000 von Dr. med. G.________ beschriebenen Tendenzen liessen sich aktuell in reduzierter Form bestätigen. Es mischten sich Symptome, die bei posttraumatischen Belastungsstörungen zu finden seien (Unfallträume und Flashback-Erlebnisse mit depressiven Gedanken und sozialem Rückzug), mit einer allgemein verstärkten Ängstlichkeit. Die berufliche Tätigkeit sei durch die psychische Störung kaum beeinträchtigt. 3.1.4 Hinsichtlich des vor dem Unfall vom 12. September 2000 vorgelegenen Gesundheitszustands ist dem Bericht des Dr. med. G.________ vom 24. Oktober 2000 zu entnehmen, dass der Beschwerdegegner sich im Jahre 1987 einer Diskektomie (Abtragen von spondylotischen Randzacken) und interkorporellen Spondylodese (operativer Versteifung) der HWS auf Höhe C5/6 wegen therapieresistenter Zervikobrachialgie mit sensomotorischen Ausfällen unterzog. Er war während einer Dauer von ungefähr sechs Monaten arbeitsunfähig. Im Oktober 1997 kam es zu erneuten Beschwerden, welche sich jedoch spontan zurückbildeten. Laut Bericht des Dr. med. R.________ vom 9. Februar 2001 ging der Beschwerdegegner gemäss eigenen, von der Ehefrau bestätigten Angaben in den letzten Jahren vor dem Unfall in der Regel bereits um 18.00 Uhr ins Bett, wobei er zum Schlafen häufig eine Schlinge um den Kopf legte, welche zur Extension der HWS diente. 3.2 Anhand dieser medizinischen Unterlagen ist eine hinreichend schlüssige Beurteilung des Gesundheitszustandes vor und nach dem Unfall vom 12. September 2000 möglich. Die aus neurologischer Sicht einzig noch bestehenden belastungs- und bewegungsabhängigen zervikalen Beschwerden sind chronifiziert und können therapeutisch nicht mehr beeinflusst werden. Der psychische Gesundheitszustand ist in der Klinik E.________ psychiatrisch abgeklärt worden, wobei sich die vom behandelnden Neurologen erkannten depressiven Tendenzen in reduzierter Form bestätigten. Wie sich aus dem psychosomatischen Konsilium vom 24. April 2001 zudem ergibt, steht die Anpassungsstörung vor allem in Zusammenhang mit dem Unfallerlebnis als solchem (auf die Kühlerhaube gehobene, an der Windschutzscheibe abgeprallte und zu Boden geschleuderte Frau, die verletzt liegen bleibt) und weniger mit den nach dem Unfall aufgetretenen körperlichen Beschwerden. Aus diesen Umständen ist zu schliessen, dass sich die Symptomatik allmählich verbessert und nicht verschlimmert hat, zumal ein Unfallerlebnis erfahrungsgemäss in der Regel mit der Zeit psychisch verarbeitet wird. Zwar empfiehlt Dr. med. G.________ im Bericht vom 16. April 2002 eine psychiatrische Begutachtung gestützt auf eine Wertung der Hamilton Depressionsskala, indessen gibt er an, dass die erreichte Gesamtpunktzahl, die einer schweren Depression entsprechen würde, in auffälligem Kontrast zum Erscheinungsbild des Beschwerdegegners stehe. Nach dem Gesagten ist von weiteren Abklärungen abzusehen. 3.3 Auf Grund der Akten steht fest, dass kein organisch fassbarer, unfallbedingter Gesundheitsschaden mit entsprechendem Korrelat besteht. Ein für das Vorliegen eines Schleudertraumas der HWS erforderliches typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung usw. (BGE 117 V 360 Erw. 4b) liegt nicht vor. Im Zeitpunkt des Einspracheentscheids litt der Beschwerdegegner lediglich noch an einem vertebragenen Zervikalsyndrom mit schmerzhafter Funktionseinschränkung (Bericht des Dr. med. G.________ vom 16. April 2002) sowie an allgemeiner psychophysischer Erschöpfung. Die Anpassungsstörung entspricht nach dem in vorstehender Erwägung Gesagten nicht dem typischen Beschwerdebild eines HWS-Traumas, sondern ist als selbstständige Gesundheitsschädigung zu betrachten (vgl. RKUV 2001 Nr. U 412 S. 79 Erw. 2b). Insgesamt können die Beschwerden im Rahmen der Kausalitätsbeurteilung weder einer unfallspezifischen Verletzung noch einem Schleudertrauma der HWS oder einem äquivalenten Mechanismus (RKUV 2000 Nr. U 395 S. 317 Erw. 3) zugeordnet werden. In einem solcher Art gelagerten Fall hat das Eidgenössische Versicherungsgericht im Urteil M. vom 9. Dezember 2004, U 344/03, hinsichtlich eines unfallbedingten Zervikalsyndroms erwogen, die muskuläre Dysbalance im Bereich von Nacken und Schulter und ihre typischen Folgen (wie Instabilität und Hypomobilität der HWS, Spannungskopfschmerzen) seien weitverbreitet. Die latente Gegenwart einer solchen alternativen Ätiologie des Zervikalsyndroms stelle - in Verbindung mit der im Einzelfall fehlenden Objektivierbarkeit unfallspezifischer Verletzungen - den Kausalzusammenhang mit einem Unfall, welcher den Zervikalbereich in Mitleidenschaft zieht, zunehmend in Frage, sobald dieser infolge wachsender zeitlicher Distanz nicht mehr als dominanter Grund - oder zumindest als auslösender Faktor - erscheine. Analog ist auch der vorliegende Fall zu beurteilen. Der Beschwerdegegner litt prätraumatisch an erheblichen Beeinträchtigungen der HWS, die eine Operation notwendig machten und zu zeitweiliger Arbeitsunfähigkeit führten. Im Jahre 1997 kam es zu einem Rezidiv, welches spontan abheilte. Radiologisch sind ausgeprägte degenerative Veränderungen an der gesamten HWS nachgewiesen. In den letzten Jahren vor dem Unfall ging der Beschwerdegegner jeweils bereits am frühen Abend zu Bett und benutzte zum Schlafen eine Schlinge, was darauf schliessen lässt, dass auch schon damals eine deutlich reduzierte psychophysische Belastbarkeit bestand. Wie in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde gestützt auf die Kurzbeurteilung der Arbeitsgruppe für Unfallmechanik vom 27. Februar 2002 sowie die Berichte des Dr. med. R.________ vom 2. April und 2. Juli 2002 zutreffend erörtert wird, ist der Unfallablauf vom 12. September 2000 hinsichtlich der auf den Körper des Beschwerdegegners einwirkenden physikalischen Kräfte einer im täglichen Strassenverkehr häufig vorkommenden Vollbremsung gleichzusetzen, welche erfahrungsgemäss kaum je zu Schädigungen an der für Distorsionen anfälligen HWS führt. Unter diesen Umständen und in Berücksichtigung der fehlenden objektivierbaren unfallspezifischen Schädigung stellt der Unfall vom 12. September 2000 nicht die eigentliche Ursache des beeinträchtigten Gesundheitszustandes dar, sondern bloss einen die Symptome verstärkenden Faktor. Im Zeitpunkt der Leistungseinstellung am 8. April 2002 ist daher das Dahinfallen des natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall vom 12. September 2000 und dem Gesundheitsschaden mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen. Demgemäss hat die SUVA im Einspracheentscheid vom 28. November 2002 eine Leistungspflicht für die zervikalen Beschwerden und die allgemein psychophysisch reduzierte Belastbarkeit mangels eines natürlichen Kausalzusammenhangs richtigerweise verneint. 3.4 Die Anpassungsstörung bewirkt gemäss psychosomatischem Konsilium vom 24. April 2001 keine Arbeitsunfähigkeit, weshalb eine Leistungspflicht der SUVA (Taggeld, Rente) schon aus diesem Grund entfällt. Der Kausalitätsfrage ist daher in diesem Zusammenhang nicht weiter nachzugehen. Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: 1. In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, vom 13. April 2004 aufgehoben. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt. Luzern, 11. April 2005 Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Der Präsident der II. Kammer: Der Gerichtsschreiber: