Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Sozialversicherungsabteilung des Bundesgerichts Prozess {T 7} U 181/01 Urteil vom 8. Oktober 2002 IV. Kammer Besetzung Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Rüedi und Ferrari; Gerichtsschreiber Flückiger Parteien M.________, 1961, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Stephan Rawyler, Vorstadt 18, 8200 Schaffhausen, gegen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdegegnerin, Vorinstanz Obergericht des Kantons Schaffhausen, Schaffhausen (Entscheid vom 6. April 2001) Sachverhalt: A. Die 1961 geborene M.________ war seit 1989 bei der Firma C.________ AG angestellt und bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen die Folgen von Unfall und Berufskrankheit versichert. Am 3. September 1996 war sie als Beifahrerin von einem Verkehrsunfall betroffen, als der von ihrem Ehemann gelenkte, auf der Hauptstrasse geradeaus fahrende Personenwagen frontal/seitlich rechts mit einem im Abbiegen begriffenen, die Hauptstrasse überquerenden Auto kollidierte, wobei die Versicherte mit dem Kopf gegen die Frontscheibe prallte. Laut Unfallmeldung vom 9. September 1996 zog sich die Versicherte eine Verstauchung und Prellungen an der rechten Hand, am Kopf und an der Wirbelsäule zu. Dr. med. L.________, Physikalische Medizin FMH, den sie noch am Unfalltag aufgesucht hatte, diagnostizierte am 12. November 1996 ein Schleudertrauma der HWS und LWS sowie eine Kontusion des rechten Schultergelenks. Ab 11. November 1996 nahm die Versicherte die Arbeit wieder zu 100 % auf. Die SUVA zog zunächst einen Bericht der Abteilung Radiologie des Spitals X.________ über eine Weichteilsonographie der rechten Schulter vom 8. November 1996 sowie ein Schreiben des Dr. med. L.________ vom 21. Dezember 1996 bei und holte eine telefonische Auskunft dieses Arztes vom 22. Januar 1997 ein. Zudem zog die Anstalt Auskünfte und Stellungnahmen des Röntgeninstituts der Klinik Y.________ vom 17. Januar 1997 (Arthro-MRI Schulter rechts), des Dr. med. W.________, Orthopädische Chirurgie FMH, vom 29. Januar 1997, des Dr. med. L.________ vom 28. Februar, 16. Mai und 2. Juni 1997, der Versicherten vom 5. März und 14. August 1997 sowie der Klinik für Orthopädische Chirurgie am Spital Z.________ vom 3. Juli 1997 bei. Nachdem Dr. med. L.________ telefonisch erklärt hatte, die Patientin habe sich seit der letzten Behandlung am 13. Mai 1997 nicht mehr gemeldet, erklärte die SUVA der Versicherten mit Schreiben vom 25. August 1997, sie gehe davon aus, dass die Unfallfolgen geheilt seien und der Fall als erledigt betrachtet werden könne. Am 12. September 1997 teilte Dr. med. L.________ der SUVA mit, die Versicherte leide seit 9. September 1997 erneut an starken Schmerzen zervikal mit Blockierung der Beweglichkeit und sei seither, voraussichtlich für zwei bis drei Wochen, zu 100 % arbeitsunfähig. Die SUVA liess die Versicherte am 2. Oktober 1997 durch den Kreisarzt Dr. med. B.________ untersuchen, der sie als ab 6. Oktober 1997 zu 50 % und ab 20. Oktober 1997 zu 100 % arbeitsfähig erachtete. Zudem holte die Anstalt weitere Angaben der Versicherten vom 30. Dezember 1997 sowie Berichte des Dr. med. L.________ vom 22. März 1998 und des Dr. med. W.________ vom 21. April 1998 ein. Am 26. Mai 1998 erklärte Dr. med. L.________, da die Patientin trotz Durchführung physikalischer Therapien keine wesentliche Besserung empfinde, habe er mit ihr vereinbart, die Behandlung vorübergehend abzuschliessen. Am 25. August 1998 teilte Dr. med. L.________ der SUVA mit, die Patientin habe sich am 18. August 1998 erneut bei ihm gemeldet. Sie leide unter starken Verspannungen im Schulter-Nackenbereich. Er habe eine erneute physikalische Therapie verordnet und die Versicherte ab 18. August 1998 zu 100 % arbeitsunfähig geschrieben. Die SUVA holte eine Stellungnahme des Kreisarztes Dr. med. I.________ vom 1. September 1998 und veranlasste, nachdem Dr. med. L.________ am 8. September 1998 interveniert hatte, eine kreisärztliche Untersuchung, welche am 7. Oktober 1998 stattfand. Anschliessend lehnte es die Anstalt mit Verfügung vom 12. Oktober 1998 ab, weitere Versicherungsleistungen zu erbringen, da die geltend gemachten Schulter- und Nackenbeschwerden nicht mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfallereignis stünden. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 26. April 1999 fest. Im Einspracheverfahren hatte die Versicherte einen Unfallschein UVG mit Eintragungen des Dr. med. L.________ vom 17. März bis 29. Oktober 1998 sowie einen Bericht des Dr. med. H.________, Neurologie FMH, vom 20. Januar 1999 aufgelegt. B. Die gegen den Einspracheentscheid erhobene Beschwerde wies das Obergericht des Kantons Schaffhausen ab (Entscheid vom 6. April 2001). Die Beschwerdeführerin hatte im Verlauf des Verfahrens Stellungnahmen des Dr. med. L.________ vom 2. März, 10. September 1999 und 24. Februar 2000, einen Bericht der Rehaklinik Q.________ vom 22. April 1999, eine Krankenkarte mit Eintragungen des Dr. med. L.________ vom 16. März bis 24. August 1999, sowie Berichte des Dr. med. S.________, Innere Medizin FMH, vom 7. September 1999, des Dr. med. H.________ vom 22. November 1999, des Dr. med. N.________, vom 8. Dezember 1999 (Operationsbericht; Carpaltunnelspaltung rechts) sowie der Rehaklinik Q.________ vom 16. Oktober 2000 eingereicht. Die SUVA hatte Stellungnahmen des Dr. med. P.________, SUVA-Ärzteteam Unfallmedizin, vom 24. September 1999 und 13. Januar 2000 aufgelegt. C. Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt M.________ das Rechtsbegehren stellen, es seien der Einspracheentscheid und der Entscheid des kantonalen Gerichts aufzuheben und die SUVA zu verpflichten, die der Beschwerdeführerin zustehenden Leistungen zu erbringen, insbesondere die Kosten der Behandlung zu übernehmen; eventuell sei die Vorinstanz anzuweisen, weitere Abklärungen zu treffen und einen neuen Entscheid zu fällen. Der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wurde ein Schreiben der Firma C.________ AG an die Beschwerdeführerin vom 1. September 2000 beigelegt. Die SUVA schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung sowie die als Mitbeteiligte zur Vernehmlassung eingeladenen Krankenkasse D.________ verzichten auf eine Vernehmlassung. Mit Schreiben vom 21. August 2001 - nach Abschluss des Schriftenwechsels - lässt die Beschwerdeführerin eine Stellungnahme des Dr. med. L.________ vom 1. Juni 2001 sowie ein Gutachten des Dr. med. U.________, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, vom 28. Juli 2001 einreichen. Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen). 1.2 Nach ständiger Praxis beurteilt das Sozialversicherungsgericht im unfallversicherungsrechtlichen Verfahren den Sachverhalt, wie er sich bis zum Erlass des Einspracheentscheides entwickelt hat (BGE 116 V 248 Erw. 1a). Tatsachen, die sich erst nach dem massgebenden Zeitpunkt verwirklichen, sind insoweit zu berücksichtigen, als sie mit dem Streitgegenstand in engem Sachzusammenhang stehen und geeignet sind, die Beurteilung im damaligen Zeitpunkt zu beeinflussen (BGE 99 V 102 mit Hinweisen). 2. In somatischer Hinsicht klagte die Versicherte insbesondere über Schulter- und Nackenbeschwerden, wobei die Schulterprobleme im Vordergrund stünden. Umstritten ist insoweit der natürliche Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 3. September 1996. 2.1 Die Weichteilsonographie der rechten Schulter vom 8. November 1996 ergab einen Verdacht auf degenerative Veränderungen der rechten Rotatorenmanschette, allerdings keine Kriterien einer Rotatorenmanschettenruptur. Aus dem Arthro-MRI vom 17. Januar 1997 resultierte ebenfalls kein Nachweis eines Einrisses an der Rotatorenmanschette. Dagegen fanden sich Zeichen einer Tendopathie der distalen Supraspinatussehne mit leichten entzündlichen/degenerativen Signalveränderungen. In der Folge wurde eine posttraumatische Tendopathie der Rotatorenmanschette rechts diagnostiziert. Laut dem Bericht der Klinik für Orthopädische Chirurgie des Spitals Z.________ vom 3. Juli 1997 sind die Schulterbeschwerden klinisch sowie sonographisch und auch im MRI durch eine Strukturauflockerung im Bereich des Supraspinatusansatzes zu erklären. Ausserdem bestehe ein Verdacht auf einen Akromeonsporn. Die Untersuchung durch Dr. med. W.________ vom 21. April 1998 ergab eine deutliche Verspannung der Nacken- und Trapeziusmuskulatur rechts. Dr. med. L.________ erklärt in seinem Bericht vom 25. August 1998, die Patientin leide unter starken Verspannungen im Schulter-Nackenbereich. Die klinische Untersuchung ergab einen Hartspann der Schulter-Nackenmuskulatur beidseits mit mehreren schmerzhaften Myogelosen. Der SUVA-Kreisarzt Dr. med. I.________ führt in seiner Stellungnahme vom 1. September 1998 aus, erfahrungsgemäss seien Unfallfolgen, die ohne Fraktur oder strukturelle Läsion einhergingen, nach rund einem halben Jahr abgeheilt. Die derzeitigen Beschwerden mit der Verspannung der Nacken- und Trapeziusmuskulatur rechts seien belastungs- und haltungsbedingt. Sie könnten nicht mehr in Zusammenhang mit dem Unfallereignis gebracht werden. Im Anschluss an die Untersuchung vom 7. Oktober 1998 erklärte Dr. med. I.________, es bestünden deutliche Verspannungen im Bereich des Trapezius rechts sowie der Paravertebralmuskulatur im BWS- und HWS-Bereich. Die geklagten Beschwerden seien dadurch erklärt. Dr. med. H.________ führt in seinem Bericht vom 20. Januar 1999 aus, es liege eine gewisse Innervationsschwäche der rechtsseitigen Schultermuskulatur vor, bei welcher es sich jedoch um eine schmerzbedingte Minderaktivierung und dadurch auch um einen Mindergebrauch der Muskulatur handeln dürfte. Nadelmyographisch habe man keinen Hinweis auf ein peripher neurogenes Geschehen, eine radikuläre Symptomatik, eine Plexusläsion oder eine Läsion des Nervus suprascapularis rechts im Rahmen des damaligen Unfalls. Laut dem Bericht des Dr. med. S.________ vom 7. September 1999 ergab sich ergometrisch kein Nachweis einer Ischämie/Arrhythmie. Die von der Beschwerdeführerin geklagten Thoraxschmerzen interpretierte der Arzt "am ehesten posttraumatisch als Folge der Thoraxkontusion 1996". Die Untersuchung durch Dr. med. H.________ vom 22. November 1999 bestätigte das Vorliegen ausgeprägter Verspannungen im Bereich der ganzen Schultermuskulatur. Auf Grund der neu geklagten Beschwerden an der rechten Hand sei zudem ein leichtes Carpaltunnelsyndrom denkbar. Dr. med. P.________ verneint in seinen Stellungnahmen vom 24. September 1999 und (Bezug nehmend auf ihm zwischenzeitlich unterbreitete neue ärztliche Aussagen) 13. Januar 2000 das Vorliegen somatischer Beschwerden, die in einem Zusammenhang mit dem Unfallereignis stehen könnten. Es gebe konkret kein Substrat, welches die sekundär wieder verschlimmerten Myogelosen im Nacken-Schulter-Bereich ab 18. August 1998 erklären könne. Ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem von Dr. med. H.________ festgestellten leichten Carpaltunnelsyndroms rechts sei ebenfalls völlig unwahrscheinlich. Zwar möge rein zeitlich ein Zusammenhang zwischen den aktuellen Beschwerden und dem Unfallereignis bestehen. Da kein entsprechendes Korrelat vorliege, müsse jedoch ausschliesslich von einer psychogenen (psychosomatischen) Problematik ausgegangen werden. 2.2 Zusammenfassend ergibt sich, dass sich mit bildgebenden Verfahren keine Körperschädigung nachweisen liess. Die Ursache der Beschwerden dürfte gemäss den zitierten Arztberichten in Verspannungen insbesondere der Schultermuskulatur liegen. Die Frage, ob das Unfallereignis vom 3. September 1996 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit noch eine Teilursache des Gesundheitsschadens darstellt, der die geklagten Beschwerden sowie die attestierte Arbeitsunfähigkeit verursacht, lässt sich jedoch auf Grund der Akten nicht mit hinreichender Zuverlässigkeit beantworten. Die von Dr. med. I.________ postulierte Regel, wonach Unfallfolgen, die ohne Fraktur oder strukturelle Läsion verlaufen, nach rund einem halben bis einem ganzen Jahr abgeheilt sind, mag einen Erfahrungswert darstellen; sie dürfte aber zur Verneinung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht in allen Fällen ausreichen. Die Stellungnahmen mehrerer Ärzte lassen es als möglich erscheinen, dass die Beschwerden mindestens teilweise Unfallfolgen (im Sinne der rechtsprechungsgemäss [Erw. 1.1 hievor] erforderlichen conditio sine qua non) darstellen. Neben der klaren Aussage des Dr. med. L.________ ergeben sich entsprechende Anhaltspunkte auch aus dem Bericht der Klinik für Orthopädische Chirurgie des Spitals Z.________ vom 3. Juli 1997 sowie den Stellungnahmen des Dr. med. H.________, des Dr. med. W.________ und des Dr. med. S.________. Dagegen erachtet Dr. med. P.________ in seinen während des vorinstanzlichen Beschwerdeverfahrens auf Grund der Akten erstellten Stellungnahmen das Bestehen eines natürlichen Kausalzusammenhangs hinsichtlich somatischer Beschwerden als völlig unwahrscheinlich, da es an einem entsprechenden Korrelat fehle. Angesichts dieser divergierenden Aussagen, deren medizinische Schlüssigkeit das Gericht nicht hinreichend beurteilen kann, ist ein Entscheid darüber, ob der natürliche Kausalzusammenhang als überwiegend wahrscheinlich zu gelten hat, nicht möglich. Ergänzende medizinische Abklärungen sind daher unumgänglich. Die Sache ist an die SUVA zurückzuweisen, damit sie ein externes Gutachten erstellen lasse. 3. Das nach einem Schleudertrauma nicht selten beobachtete und deshalb von der Rechtsprechung als typisch bezeichnete Beschwerdebild (BGE 117 V 360 Erw. 4b) ist erstmals über zweieinhalb Jahre nach dem Unfall in einem Arztbericht dokumentiert (Bericht der Rehaklinik Q.________ vom 22. April 1999). Soweit die Beschwerdeführerin infolge des Unfalls unter nicht-somatischen Unfallfolgen lei det, hat die Adäquanzbeurteilung daher nicht nach der Rechtsprechung zu den Folgen eines Schleudertraumas ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle (BGE 117 V 359), sondern nach jener zu psychischen Fehlentwicklungen nach einem Unfall (BGE 115 V 140) zu erfolgen. Da gemäss dieser Rechtsprechung die somatischen Unfallfolgen massgebend sind, ist auch für die diesbezügliche Beurteilung die gutachtliche Abklärung erforderlich. 4. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG). Dem Prozessausgang entsprechend hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 135 in Verbindung mit Art. 159 OG). Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne teilweise gutgeheissen, dass der Entscheid des Obergerichts des Kantons Schaffhausen vom 6. April 2001 und der Einspracheentscheid vom 26. April 1999 aufgehoben werden und die Sache an die SUVA zurückgewiesen wird, damit sie, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über die Leistungsansprüche neu verfüge. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Die SUVA hat der Beschwerdeführerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen. 4. Das Obergericht des Kantons Schaffhausen wird über eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses zu befinden haben. 5. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Obergericht des Kantons Schaffhausen, dem Bundesamt für Sozialversicherung und der Krankenkasse D.________ zugestellt. Luzern, 8. Oktober 2002 Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Die Präsidentin der IV. Kammer: Der Gerichtsschreiber: