Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Cour des assurances sociales du Tribunal fédéral Cause {T 7} U 190/04 Arręt du 22 juin 2005 IIIe Chambre Composition Mme et MM. les Juges Leuzinger, Présidente, Rüedi et Kernen. Greffičre : Mme Moser-Szeless Parties G.________, recourant, représenté par Me René Schneuwly, avocat, boulevard de Pérolles 4, 1701 Fribourg, contre Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents, Fluhmattstrasse 1, 6004 Lucerne, intimée Instance précédente Cour des assurances sociales du Tribunal administratif du canton de Fribourg, Givisiez (Jugement du 22 avril 2004) Faits: A. G.________, ressortissant espagnol, a travaillé comme soudeur spécialisé au service de la société X.________ SA, ŕ partir du 16 février 1969. A ce titre, il était assuré contre le risque d'accidents auprčs de la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (ci-aprčs : CNA). Le 14 aoűt 1998, l'assuré a été victime d'un accident de la circulation en Espagne. Alors que la voiture qu'il conduisait se trouvait ŕ l'arręt sur la chaussée en raison d'un contrôle de police, elle a été violemment percutée ŕ l'arričre par un camion et entičrement détruite. Aprčs avoir reçu les premiers soins ŕ l'Hôpital Y.________ (Espagne), G.________ s'est rendu ŕ son retour en Suisse, le 17 aoűt 1998, chez le docteur R.________, spécialiste en médecine interne et rhumatologie. Celui-ci a diagnostiqué des contusions cervico-scapulaires et dorsales, une paresthésie des membres supérieurs, ainsi qu'un syndrome post-commotionnel. Il a par ailleurs attesté d'une incapacité de travail totale dčs la date de l'accident, puis adressé son patient au docteur U.________, spécialiste FMH en neurologie. Selon ce médecin, l'assuré avait subi un coup du lapin, ainsi qu'un violent traumatisme psychologique et souffrait d'un syndrome subjectif post-traumatique avec un état dépressif associé (rapport du 4 novembre 1998). Le cas a été pris en charge par la CNA qui a adressé l'assuré ŕ la Clinique Z.________ oů il a séjourné du 16 décembre 1998 au 10 mars 1999. Il a été soumis a divers examens au terme desquels les docteurs A.________ et O.________ ont diagnostiqué, notamment, des troubles moyennement sévčres de type myotendinose dans la colonne cervicale et dans la zone cervico-thoracale avec une limitation des mouvements de degré moyen, sans pathologie neurologique, ainsi qu'un syndrome douloureux post traumatique avec un épisode dépressif, une légčre diminution de la concentration, et des troubles de la vision (sensation de brouillard, vertiges) sans pathologie neurologique ou neuro-otologique (rapport du 24 mars 1999). Une prise en charge psychiatrique a été mise en place auprčs du docteur K.________, psychiatre FMH. Dans un rapport établi ŕ l'intention de l'Office AI du canton de Fribourg auquel G.________ avait soumis une demande de prestations, le psychiatre a attesté d'une incapacité totale de travail. Il a relevé que le patient souffrait de la symptomatologie classique des syndromes de stress post-traumatique (réviviscence, apathie, cauchemars, impossibilité d'avoir du plaisir, troubles de l'humeur, réveils en sursaut, troubles du sommeil, angoisse et idée suicidaires) et présentait un tableau algique trčs important (rapport du 18 novembre 1999). Le 4 mai 2000, l'assuré a subi une cure de hernie discale que la CNA a refusé de prendre en charge (décision sur opposition du 30 janvier 2001, confirmée par jugement du Tribunal administratif du canton de Fribourg du 29 mai 2000). Il a en outre consulté des spécialistes en oto-rhino-laryngologie en raison d'une douleur au niveau temporal ŕ droite et d'une baisse de l'ouďe. Les examens ont mis en évidence une myotendinose de la musculation masticatoire de droite (rapport du docteur V.________ du 18 avril 2000), tandis qu'un trouble auditif unilatéral n'a pas été objectivé (rapport du docteur M.________ du 8 septembre 2000). Aprčs avoir requis de nouveaux rapports des docteurs R.________ et K.________, qui a posé le diagnostic additionnel de syndrome douloureux persistant, puis de syndrome psycho-organique aprčs traumatisme crânien (F 07.2) (avis des 5 avril 2001 et 7 février 2002), la CNA a chargé l'unité de neuropsychologie de la Clinique W.________ d'un examen neuropsychologique. Celui-ci n'a pu ętre mené ŕ terme parce que l'assuré n'a pas été en mesure d'effectuer un effort intellectuel soutenu. La CNA a soumis le dossier au docteur B.________, chef de son équipe des médecins spécialisés en médecine des accidents (appréciation médicale du 19 aoűt 2002). Le 1er octobre 2002, la CNA a rendu une décision par laquelle elle a mis fin au versement des indemnités journaličres au 31 octobre 2002, motif pris de l'absence de lien de causalité adéquate entre l'accident du 14 aoűt 1998 et les troubles d'ordre psychique présentés par l'assuré. Celui-ci s'est opposé ŕ cette décision en produisant un rapport du docteur K.________ du 28 octobre 2002. L'assureur-accidents a maintenu sa position par décision sur opposition du 10 janvier 2003. B. L'assuré a déféré cette décision au Tribunal administratif du canton de Fribourg, en produisant un rapport du docteur L.________ en Espagne, du 19 novembre 2002. Il a été débouté par jugement du 22 avril 2004. C. G.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont il demande l'annulation. Sous suite de dépens, il conclut, ŕ titre principal, ŕ ce que la CNA soit astreinte ŕ reprendre le versement des indemnités journaličres et ŕ couvrir les frais de traitement ŕ partir du 1er novembre 2002; subsidiairement, il requiert le renvoi de la cause ŕ la CNA en vue de la mise en oeuvre d'une expertise médicale multidisciplinaire. La CNA conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral de la santé publique a renoncé ŕ se déterminer. Considérant en droit: 1. La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) est entrée en vigueur le 1er janvier 2003, entraînant la modification de nombreuses dispositions légales dans le domaine de l'assurance-accidents. Cependant, le cas d'espčce reste régi par les dispositions de la LAA en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002, eu égard au principe selon lequel les rčgles applicables sont celles en vigueur au moment oů les faits juridiquement déterminants se sont produits. En outre le Tribunal fédéral des assurances apprécie la légalité des décisions attaquées, en rčgle générale, d'aprčs l'état de fait existant au moment oů la décision litigieuse a été rendue (ATF 129 V 4 consid. 1.2 et les arręts cités). 2. Par la décision initiale rendue le 1er octobre 2002, l'intimée a formellement mis fin au versement des indemnités journaličres ŕ partir du 31 octobre suivant. Dans sa décision sur opposition, elle a cependant indiqué avoir mis un terme Ťŕ toutes prestations d'assuranceť dčs cette date. Le litige a dčs lors pour objet le droit du recourant non seulement au versement d'indemnités journaličres, mais également ŕ d'autres prestations de l'assurance-accidents (telles le traitement médical). Il s'agit, singuličrement, de déterminer s'il subsiste un rapport de causalité entre les troubles qu'il présente et l'accident du 14 aoűt 1998 au-delŕ du 31 octobre 2002. 3. Le jugement entrepris expose de maničre exacte et complčte les dispositions légales et les principes jurisprudentiels relatifs ŕ la nécessité d'une atteinte ŕ la santé et d'un rapport de causalité naturelle et adéquate entre celle-ci et un accident pour que l'assureur-accidents soit tenu ŕ fournir des prestations; il rappelle également les rčgles de preuve régissant l'existence d'un traumatisme de type Ťcoup du lapinť ŕ la colonne cervicale, ainsi que les critčres posés par la jurisprudence en matičre de causalité adéquate entre de tels troubles et un accident de gravité moyenne (ATF 117 V 367 consid. 6a, 382 consid. 4b), ainsi que ceux applicables en cas de troubles psychiques (ATF 115 V 140 consid. 6c/aa et 409 consid. 5c/aa). Il suffit donc d'y renvoyer. On rappellera que męme en présence d'un tel traumatisme, lorsque les lésions appartenant au tableau clinique des séquelles d'un accident de ce type sont reléguées au second plan en raison de l'existence d'un problčme important de nature psychique, le lien de causalité adéquate doit ętre apprécié ŕ la lumičre des principes applicables en cas de troubles du développement psychique (ATF 123 V 99 consid. 2a). 4. 4.1 De l'importante documentation médicale figurant au dossier, on peut retenir que le recourant a présenté, ŕ la suite d'un accident du type Ťcoup du lapinť, des troubles de type myotendinose dans la colonne cervicale limitant la mobilité ŕ ce niveau, ainsi qu'une paresthésie des membres supérieurs gauche et droit, sans déficit moteur; il a par ailleurs souffert de douleurs cervicales et de douleurs localisées sur l'hémicrâne ŕ droite et s'est plaint, notamment, de troubles visuels, de difficultés de concentration et des troubles de la mémoire (cf. en particulier, les rapports des docteurs R.________ [du 29 septembre 1998] et U.________ [du 4 novembre 1998]). Les examens complémentaires effectués ŕ la Clinique Z.________ n'ont mis en évidence aucune pathologie neurologique ou neuro-otologique qui expliquerait, du point de vue organique, les troubles décrits par le patient. Sur le plan psychique, le recourant a développé un syndrome post-traumatique avec un état dépressif associé, ainsi que l'a diagnostiqué le docteur U.________, le 4 novembre 1998, puis les docteurs S.________ et P.________, psychothérapeutes ŕ la Clinique Z.________ (syndrome douloureux post-traumatique [F43.1 selon ICD 10] et épisode dépressif léger ŕ moyen [F 32.1]; cf. consilium psychosomatique du 15 février 1999). En ce qui concerne l'évolution de la symptomatologie, le docteur R.________ a fait état, le 21 mai 2001, d'une péjoration en constatant que la mobilité cervicale de son patient avait diminué de 30 %, tandis que la palpation de tout le rachis était extręmement algique, avec une prédominance au niveau cervico-dorsal; par ailleurs, les fonctions cognitives étaient perturbées avec des troubles de la mémoire qui s'aggravaient de mois en mois. Il concluait que le syndrome de stress post-traumatique dominait tout le tableau clinique, ce qui rendait la thérapie physique difficile, tous les essais de physiothérapie tant passive qu'active ayant échoué, voire aggravé la symptomatologie. Plus d'une année plus tard, le médecin n'avait pas constaté de changement par rapport ŕ cette situation (rapport du 18 octobre 2002). De son côté, le docteur K.________, a expliqué que les suites du trouble de stress post-traumatique, dont les caractéristiques persistaient de maničre atténuée malgré les traitements entrepris, devaient ętre considérées comme une modification psychogčne de la personnalité aprčs traumatisme psychique (F 62.0). Selon lui, il était vraisemblable qu'une partie des modifications de la personnalité de son patient était d'origine organique, les maux de tęte, le vertige, la fatigabilité, l'irritabilité, les troubles de la concentration et de la mémoire, l'intolérance au stress faisant partie des plaintes fréquentes du recourant. Celles-ci pouvaient conduire ŕ poser le diagnostic de syndrome psycho-organique par suite de traumatisme cérébral (F07.2) qu'il n'était pas toujours possible d'objectiver par des données visuelles ou de laboratoire (rapport du 28 octobre 2002). 4.2 Sur ce point toutefois, le recourant se fonde en vain sur les avis respectifs des docteurs K.________ et L.________ pour alléguer l'existence d'une cause organique ŕ ses troubles. Le fait que le médecin espagnol a constaté une mobilité cervicale de niveau moyen, l'apparition de douleurs ŕ la palpation, une contraction des deux trapčzes et une paresthésie en MMSS - déjŕ documentées en partie par d'autres rapports au dossier (cf. rapport de sortie de la Clinique Z.________ et rapport du docteur R.________ du 21 mai 2001) -, ne permet aucune déduction quant ŕ une éventuelle origine organique. Ni l'examen neurologique effectué en automne 1998 par le docteur U.________, ni les examens complémentaires ŕ la Clinique Z.________ n'ont du reste mis en évidence une cause somatique objective; un CT Scan effectué le 14 avril 2000 a permis d'exclure toute lésion osseuse traumatique et de constater l'absence d'hématome épi ou sous-dural (rapport du docteur C.________ du 14 avril 2000). Quant ŕ l'avis du psychiatre traitant, il repose sur une simple hypothčse qui n'est pas corroborée par l'avis des médecins qui ont examiné le recourant sur le plan somatique et attribué une importance prépondérante ŕ la problématique psychique dans la persistance de ses troubles. Quoi qu'il en soit, le diagnostic du syndrome psycho-organique posé par le docteur K.________ relčve de la psychiatrie et s'ajouterait ŕ ceux de syndrome post-traumatique et état dépressif, dont il y a lieu d'admettre qu'ils influencent de maničre décisive l'état de santé du recourant. En effet, il résulte des constatations médicales que le recourant a, parallčlement au status du syndrome cervical, développé une pathologie psychique qui a rapidement pris une importance prépondérante au point de reléguer les problčmes physiques (mobilité cervicale diminuée et douleurs au rachis cervical) ŕ l'arričre-plan. Cette évolution ressort clairement des constatations du docteur R.________ selon lequel l'ensemble du tableau clinique était dominé par le syndrome de stress post-traumatique. Les considérations des docteurs A.________ et O.________ sont également significatives: ils indiquaient ne pas avoir objectivé les troubles du patient qui, s'ils étaient vraisemblablement liés ŕ une problématique organique primaire, s'inscrivaient désormais dans un cadre de surcharge psycho-réactive (rapport de sortie du 24 mars 1999). 4.3 Le recourant soutient encore qu'une expertise pluridisciplinaire serait nécessaire parce que les médecins consultés Ťn'ont jamais été appelés ŕ se prononcer en termes de causalité naturelle et/ou adéquateť. Toutefois, dčs lors que le lien de causalité naturelle entre les troubles du recourant et l'accident du 14 aoűt 1998 n'est pas litigieux en l'espčce - il est incontesté au vu des rapports médicaux et n'est du reste pas contesté par les parties -, et que l'examen du lien de causalité adéquate constitue une question de droit, une expertise médicale sur ces points n'aurait pas de sens. Au demeurant, la situation du recourant sur le plan médical est suffisamment documentée par des rapports auxquels il convient d'accorder une pleine valeur probante (en particulier les rapports des docteurs U.________, R.________, et des médecins de la Clinique Z.________), contrairement ŕ ce qu'allčgue le recourant qui remet en cause l'ensemble des pičces médicales au dossier, sans autre précision. En particulier, contrairement ŕ l'affirmation contenue dans le mémoire de recours (p. 12), selon laquelle les docteurs S.________ et P.________ ne l'auraient jamais rencontré, ces médecins ont rendu leurs conclusions ŕ l'issue de plusieurs entretiens avec le recourant lors de son séjour ŕ la Clinique Z.________. Une instruction complémentaire ne s'avčre dčs lors pas nécessaire. 5. En conséquence (supra consid. 4.2), l'examen du lien de causalité adéquate entre les affections présentées par le recourant et l'accident en cause doit se faire ŕ la lumičre des critčres énumérés aux ATF 115 V 138 ss consid. 6 et 407 ss consid. 5, rappelés au considérant 2c/aa du jugement entrepris. 5.1 Si l'on peut se rallier au point de vue du recourant, selon lequel l'accident qu'il a subi doit ętre qualifié d'accident de gravité moyenne ŕ la limite de la catégorie des accidents graves en raison de son déroulement (violente collision d'un poids-lourd avec le véhicule de la famille G.________ qui se trouvait ŕ l'arręt et a été entraîné en avant sur plusieurs dizaines de mčtres), l'on ne saurait qualifier cet événement de particuličrement impressionnant ou dramatique d'un point de vue objectif, seul déterminant en l'espčce (ATF 115 V 141, RAMA 2003 n° U 481, p. 205). Le recourant et les autres occupants de la voiture n'ont pas perdu connaissance, ni subi de blessures particuličrement graves ou menaçantes pour la vie. G.________ a par ailleurs pu sortir de la voiture sans aide et ses proches ont été secourus rapidement. 5.2 Le recourant n'a par ailleurs pas subi de lésions physiques graves ou de nature particuličre, propres ŕ entraîner des troubles psychiques. Les atteintes (contusions cervico-scapulaires et dorsales, paresthésie des membres supérieurs et syndrome post-commotionnel) se sont caractérisées avant tout par l'apparition de douleurs cervicales et une mobilité cervicale réduite sans atteinte organique objectivable, ni pathologie neurologique. Quant ŕ la durée du traitement médical, elle n'apparaît pas anormalement longue, un suivi médical s'étendant sur deux ŕ trois ans devant ętre considéré comme normal pour le type de traumatisme subi (pour comp. voir l'arręt H. du 30 mai 2003, U 353/02, consid. 3.3). Au demeurant, le traitement suivi chez le docteur R.________ consistant en des séances de physiothérapie et d'une médication antalgique avait un caractčre essentiellement conservateur. Si la situation n'a pas pu ętre améliorée par la thérapie physique, c'est que le syndrome de stress post-traumatique a dominé tout le tableau clinique, sans qu'on puisse y voir une quelconque erreur dans le traitement médical. On retiendra ensuite que du point de vue somatique - seul déterminant dans ce contexte -, le recourant a été considéré comme capable, par les docteurs A.________ et O.________, de reprendre son activité professionnelle moins d'une année aprčs l'accident; selon eux, le retour au travail était toutefois compromis par la problématique psychique qui devait ętre stabilisée avant qu'un retour au travail ŕ 50 % ne soit tenté. L'incapacité de travail de 100 % qui a ensuite été attestée, notamment par le docteur K.________, ressortait principalement des troubles psychiques. Reste que le recourant continue encore ŕ ce jour de souffrir de céphalées et cervicalgies chroniques en relation avec l'accident. L'importance de ces douleurs doit toutefois ętre relativisée en l'occurrence, dans la mesure oů celles-ci, censées diminuer avec le temps, ont été entretenues et majorées par la problématique psychique. Au regard de l'ensemble des circonstances du cas d'espčce, ce critčre n'apparaît toutefois pas suffisamment prégnant pour que l'accident du 14 aoűt 1998 soit tenu pour la cause adéquate des troubles dont souffre le recourant au-delŕ du 31 octobre 2002. 6. Au vu de ce qui précčde, l'intimée était fondée ŕ supprimer le droit du recourant ŕ des prestations de l'assurance-accidents ŕ partir du 1er novembre 2002. Cela étant, le jugement entrepris n'est pas critiquable et le recours se révčle mal fondé. Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce: 1. Le recours est rejeté. 2. Il n'est pas perçu de frais de justice. 3. Le présent arręt sera communiqué aux parties, ŕ la Cour des assurances sociales du Tribunal administratif du canton de Fribourg et ŕ l'Office fédéral de la santé publique. Lucerne, le 22 juin 2005 Au nom du Tribunal fédéral des assurances La Présidente de la IIIe Chambre: La Greffičre: