Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Sozialversicherungsabteilung des Bundesgerichts Prozess {T 7} U 2/01 Urteil vom 16. Oktober 2002 III. Kammer Besetzung Präsident Borella, Bundesrichter Meyer und Kernen; Gerichtsschreiber Nussbaumer Parteien Schweizerische National-Versicherungs-Gesellschaft, Steinengraben 41, 4003 Basel, Beschwerdeführerin, gegen P.________, 1963, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Domenico Acocella, Herrengasse 3, 6430 Schwyz Vorinstanz Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz, Schwyz (Entscheid vom 22. November 2000) Sachverhalt: A. P.________ (geboren 1963) war seit dem 16. März 1996 als Serviceangestellte mit Saisonnierstatut für die Pizzeria X._________ tätig und dadurch bei der Schweizerischen National-Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend National) obligatorisch gegen Unfälle versichert. Am 19. März 1996 zog sie sich bei einem Autounfall eine distale intraartikuläre Trümmerfraktur des Femur rechts sowie eine Malleolarfraktur rechts zu. Nach der operativen Behandlung der Frakturen im Spital Y.________ war P.________ während längerer Zeit ganz oder teilweise arbeitsunfähig. Am 7. September 1998 rutschte sie auf einer Treppe aus und zog sich dabei eine einfache Tibiatorsionsfraktur rechts zu. Für dieses Unfallereignis war die Versicherung Z.________ zuständig. Seit März 1999 war P.________ wieder in einer Pizzeria teilerwerbstätig. Mit Verfügung vom 7. Juli 1999 sprach die National P.________ eine Integritätsentschädigung von 10 % im Betrag von Fr. 9720.- zu, lehnte hingegen die Ausrichtung einer Invalidenrente sowie einen Anspruch auf die Übernahme der Behandlung ab 1. April 1999 (unter Vorbehalt von Art. 21 UVG), da die Beinlängendifferenz des rechten Beines nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 19. März 1996 zurückzuführen sei. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 29. Dezember 1999 fest. B. Die hiegegen erhobene Beschwerde hiess das Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz mit Entscheid vom 22. November 2000 insofern teilweise gut, als es feststellte, dass die Versicherte weiterhin gegenüber der Unfallversicherung Anspruch auf Hilfsmittel zum Ausgleich der Beinlängendifferenz habe. Im Übrigen wies es die Sache im Sinne der Erwägungen, insbesondere zur Einholung eines zusätzlichen orthopädischen Gutachtens zur Frage der Kausalität und der Auswirkungen der lumbalen Beschwerden auf die Arbeitsfähigkeit, und zur Neubeurteilung an die National zurück. C. Die National führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Antrag, der vorinstanzliche Entscheid sei im Punkte der Rückweisung teilweise aufzuheben und es sei festzustellen, dass die von der Versicherten geltend gemachten lumbalen Beschwerden nicht überwiegend wahrscheinlich unfallkausal seien. Ferner seien der Einspracheentscheid und die Verfügung zu bestätigen. Das kantonale Gericht beantragt die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. P.________ lässt ebenfalls auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen unter Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege und Verbeiständung. Das Bundesamt für Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung. Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. Streitig und zu beurteilen ist einzig, ob das kantonale Gericht die Sache zu Recht zur Abklärung der Unfallkausalität der lumbalen Beschwerden und der daraus allenfalls resultierenden Leistungsansprüche an die Beschwerdeführerin zurückgewiesen hat. 1.1 Das kantonale Gericht hat die Rechtsprechung zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang (BGE 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b) zwischen einem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod; vgl. auch Art. 6 Abs. 1 UVG) zutreffend wiedergegeben. Darauf wird verwiesen. Wird durch einen Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, entfällt die Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46 Erw. 2, 1994 Nr. U 206 S. 329 Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76 Erw. 4b). 1.2 Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 40 BZP in Verbindung mit Art. 19 VwVG; Art. 95 Abs. 2 OG in Verbindung mit Art. 113 und 132 OG). Danach haben Versicherungsträger und Sozialversicherungsgericht die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Gericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 f. Erw. 1c, je mit Hinweisen). 2. 2.1 Das kantonale Gericht ging im angefochtenen Entscheid unter Wiedergabe der verschiedenen ärztlichen Auffassungen davon aus, dass ein natürlicher Kausalzusammenhang mit der Beinlängendifferenz und dem Unfallereignis überwiegend wahrscheinlich sei. Diese Schlussfolgerung anerkennt die Beschwerdeführerin ausdrücklich. Zur hier strittigen Frage, ob die festgestellten Lumbalbeschwerden auf diese unfallbedingte Beinlängenverkürzung zurückzuführen und somit ebenfalls als unfallkausal zu werten seien und wenn ja, ob diese Beschwerden Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit der Versicherten zeitigten, liess es sich in Würdigung der medizinischen Akten von folgenden Überlegungen leiten. Die behandelnden Orthopäden des Spitals Y.________ würden davon ausgehen, dass die lumbalen Beschwerden mit der Beinlängenverkürzung zusammenhängen und damit auf das Unfallereignis zurückzuführen seien (Bericht vom 15. September 1999). Eine Beinverkürzung mit entsprechender Fehlhaltung der Wirbelsäule sei gemäss diesen Ärzten objektivierbar. Der frühere Hausarzt der Versicherten, Dr. med. S.________, stimme dieser Auffassung zu, wenn er festhalte, das Becken sei infolge der Beinlängenverkürzung nach rechts gekippt und dass dieser Befund wahrscheinlich für die belastungsabhängigen Rückenbeschwerden verantwortlich sei (Bericht vom 25. Juli 1997). Auch der neue Hausarzt, Dr. med. L.________, halte fest, dass zumindest Ťsubjektivť sich ein Zusammenhang der lumbalen Beschwerden mit dem durch die Beinlängenverkürzung verursachten Beckenschiefstand aufdränge, auch wenn dies aufgrund der eher geringgradigen Befunde kontrovers beurteilt werden könne (Bericht vom 10. September 1999). Demgegenüber seien die vom Unfallversicherer beigezogenen Ärzte Dr. med. V.________ (Schreiben vom 5. und 15. Juni 1998; Bericht vom 13. Dezember 1997) und Dr. med. H.________ der Auffassung, dass die Rückenbeschwerden ereignisfremd seien. Dr. med. H.________ führe die lumbalen Beschwerden auf die bei der Versicherten festgestellte lumbo-sakrale Übergangsstörung zurück, die unstreitig nicht mit der Beinlängenverkürzung zusammenhänge, da diese bereits am Unfalltag festgestellt worden sei (Gutachten vom 29. März 1999). 2.2 Diese unterschiedlichen ärztlichen Beurteilungen würdigte das kantonale Gericht dahingehend, für die Auffassung von Dr. med. V.________ und Dr. med. H.________ sprächen neben dem Umstand, dass bei der Versicherten Anomalien vorlägen (lumbo-sakrale Übergangsstörung) die Tatsache, dass die Beinlängendifferenz relativ früh entdeckt und mittels Schuheinlage ausgeglichen worden sei. Es habe sich in der Folge auch eine (vorübergehende) Besserung des Zustandes eingestellt. Andererseits sei nicht zu verkennen, dass die Versicherte vor dem Unfall unstreitig nicht unter lumbalen Beschwerden gelitten habe. Die diagnostizierte lumbo-sakrale Übergangsstörung habe somit vor dem Unfall zu keinen Beschwerden geführt. Im Weiteren sei auch für den medizinischen Laien nachvollziehbar, dass eine durch Unfall im Erwachsenenalter verursachte Beinlängenverkürzung zu muskulären Dysbalancen und damit einhergehenden Rückenbeschwerden führen könne. Wenn Dr. med. H.________ in seinem Gutachten festhalte, eine geringe Beinlängenverkürzung wie vorliegend komme in der Durchschnittsbevölkerung häufig vor, ohne dass sie zu Beschwerden führe, hielten dem die behandelnden Orthopäden des Spitals Y.________ in nachvollziehbarer Weise entgegen, dass geringfügige Beinlängenverkürzungen regelmässig zwar dann keine Beschwerden zur Folge hätten, wenn sie angeboren seien; anders sei die Sachlage jedoch dann, wenn eine Verkürzung erst im Erwachsenenalter eintrete. Die Muskulatur sei dann an die Ungleichheit nicht angepasst, sodass lumbale Beschwerden auftreten könnten. Im Weiteren könne Dr. med. H.________ auch insofern nicht uneingeschränkt gefolgt werden, als er festhalte, die Beinverkürzung sei durch Schuherhöhung ausgeglichen. Es sei diesbezüglich zu beachten, dass bei der Bemessung der Beinlängendifferenz zwischen den verschiedenen Ärzten erhebliche Unterschiede bestünden. Es würden Differenzen von 0,8 bis 2 cm genannt. Zuerst sei eine Einlage von 0,5 mm, dann eine von 1 cm angeordnet worden. Ob bei dieser Sachlage die Beinlängendifferenz tatsächlich in genügender Art und Weise ausgeglichen worden sei bzw. werde, sei daher nicht ganz klar. Immerhin sei auch nach der Verordnung von Einlagen noch festgestellt worden, dass eine deutliche Fehlstatik der Wirbelsäule durch die posttraumatisch bedingte Beinverkürzung bestehe. Zusammenfassend hielt das kantonale Gericht fest, bei dieser Sachlage sei es ihm nicht möglich, gestützt auf die vorhandenen medizinischen Akten abschliessend über die Frage der Unfallkausalität der lumbalen Beschwerden zu entscheiden. Die Sache sei daher, wie dies der Hausarzt der Versicherten, Dr. med. L.________ vorschlage, zur Einholung eines zusätzlichen orthopädischen Gutachtens zur Frage der Kausalität und der Auswirkungen der lumbalen Beschwerden auf die Arbeitsfähigkeit an die Unfallversicherung zurückzuweisen. 2.3 Diese Überlegungen des kantonalen Gerichts, welche auf einer sorgfältigen Würdigung der verschiedenen ärztlichen Unterlagen beruhen, lassen gewisse Zweifel an den Stellungnahmen der Dres. med. V.________ und H.________ zur Unfallkausalität der lumbalen Beschwerden aufkommen. Aufgrund der Akten bestehen keine Anhaltspunkte, dass die Beschwerdegegnerin vor dem Unfall an lumbalen Beschwerden gelitten hat. Ferner hatte der Unfall eine Beinlängendifferenz mit Beckenschiefstand zur Folge, die zwar mit Schuheinlagen ausgeglichen wurde. Schliesslich halten neben den beiden Hausärzten Dr. med. S.________ und Dr. med. L.________ insbesondere die operierenden Ärzte der chirurgischen und orthopädischen Abteilung des Spitals Y.________ in der Stellungnahme vom 15. September 1999 eine Verursachung der lumbalen Beschwerden durch die Beinverkürzung für möglich, weil diese erst im Erwachsenenalter entstanden ist. Diese Gründe, namentlich Letzterer, lassen gewisse Zweifel an der Beurteilung des Dr. med. H.________ im Gutachten vom 29. März 1999 aufkommen, dessen Begründung für die Verneinung der Unfallkausalität sich im Wesentlichen darauf beschränkt, solch leichte Beinlängendifferenzen seien häufiger als völlig symmetrische Beinlängen bei der Durchschnittsbevölkerung und führten nicht zu irgendwelchen Rückenproblemen; zudem könne eine leichte Beinlängendifferenz ohne weiteres durch eine Talonette oder Absatzerhöhung ausgeglichen und damit eine mögliche leichte Muskeldysbalance behoben werden. Unter diesen Umständen rechtfertigt sich die Einholung eines zusätzlichen Gutachtens, woran die Einwendungen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde nichts ändern. Es wird Sache der Beschwerdeführerin sein, das Gutachten unter Gewährung des rechtlichen Gehörs zu veranlassen und hernach erneut über den Leistungsanspruch der Beschwerdegegnerin zu verfügen. 3. Im vorliegenden Verfahren geht es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen, weshalb von der Auferlegung von Gerichtskosten abzusehen ist (Art. 134 OG). Dem Prozessausgang entsprechend ist der Beschwerdegegnerin eine Parteientschädigung zuzusprechen (Art. 135 in Verbindung mit Art. 159 OG). Das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege, einschliesslich der unentgeltlichen Verbeiständung, erweist sich damit als gegenstandslos. Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Die Schweizerische National-Versicherungs-Gesellschaft hat der Beschwerdegegnerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen. 4. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt. Luzern, 16. Oktober 2002 Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Der Präsident der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber: i.V.