U 211/02 28.03.2003 - Schweizerisches Bundesgericht

Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas  Sozialversicherungsabteilung des Bundesgerichts  Prozess {T 7} U 211/02  Urteil vom 28. März 2003 III. Kammer  Besetzung Präsident Borella, Bundesrichter Meyer und Lustenberger; Gerichtsschreiberin Schüpfer  Parteien T.________, 1964, Beschwerdeführer, vertreten durch Advokatin Sarah Brutschin, Henric Petri-Strasse 19, 4051 Basel,  gegen  Winterthur-Versicherungen, General Guisan-Strasse 40, 8400 Winterthur, Beschwerdegegnerin  Vorinstanz Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt, Basel  (Entscheid vom 17. April 2002)  Sachverhalt: A. T.________, geboren 1964, arbeitete ab Februar 1995 als Aushilfs-Chauffeur bei der Firma C.________. Am 16. Juli 1996 glitt der bei den Winterthur Versicherungen (Winterthur) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten Versicherte auf einer Treppe aus und stürzte. Gemäss erstem Arztzeugnis von Dr. med. O.________, Assistenzarzt am Spital B.________, lag eine kurze Bewusstlosigkeit und eine Amnesie für das Geschehen nach dem Unfall vor. T.________ war während zwei Tagen hospitalisiert, wobei ein Schädel-Hirntrauma mit Commotio cerebri und postcommotionellem Syndrom diagnostiziert wurde. Die Winterthur anerkannte ihre Leistungspflicht. Nachdem der Versicherte von verschiedenen Ärzten behandelt und begutachtet worden war, stellte der Unfallversicherer, Bezug nehmend auf ein Gutachten von Dr. med. H.________, Spezialarzt für Orthopädie FMH, vom 10. Oktober 1998 mit Verfügung vom 26. Februar 1999 seine Leistungen ein. Dies wurde damit begründet, dass die Beschwerden an der Halswirbelsäule und am Kniegelenk, sowie die Kopfschmerzen und Schwindelgefühle auf krankhafte Vorzustände zurückzuführen seien und bei den Handgelenksbeschwerden links keine pathologischen Ergebnisse festgestellt werden konnten. Daran hielt die Winterthur nach Kenntnisnahme verschiedener vom Versicherten vorgelegter Arztzeugnisse und nach Einholung eines weiteren Gutachtens des Zentrums für Medizinische Begutachtung (ZMB), vom 22. Juni 2000 mit Einspracheentscheid vom 22. August 2000 fest, indem dargelegt wurde, die somatischen Beschwerden seien nicht auf den Unfall vom 16. Juli 1996 zurückzuführen und die psychischen Probleme stünden zwar in einem natürlichen, nicht aber in einem adäquaten Kausalzusammenhang zu jenem Ereignis. B. Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt mit Entscheid vom 17. April 2002 ab. C. T.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit den Rechtsbegehren, in Aufhebung des kantonalen Entscheides und des Einspracheentscheides der Winterthur sei ihm ab 1. Januar 1999 eine Invalidenrente basierend auf einer mindestens 50 %igen Erwerbsunfähigkeit sowie eine Integritätsentschädigung von mindestens 20 % zuzusprechen. Im Weiteren wird um unentgeltliche Prozessführung und Verbeiständung ersucht. Die Winterthur beantragt die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, während das Bundesamt für Sozialversicherung auf eine Vernehmlassung verzichtet.  Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. Umstritten ist, ob die Winterthur im Zusammenhang mit dem Unfall vom 16. Juli 1996 auch nach dem 1. Januar 1999 Leistungen, insbesondere in Form einer Invalidenrente, zu erbringen hat, und ob ein Anspruch auf eine Integritätsentschädigung besteht. Dabei ist in diesem Verfahren einzig noch zu prüfen, ob die geklagten Beschwerden und die dadurch bedingte Arbeitsunfähigkeit nicht nur natürlich, sondern auch adäquat kausale Folge jenes Vorfalles sind.  Die für die Beurteilung dieser Frage massgeblichen Rechtsgrundlagen (Art. 6 Abs. 1 UVG) werden im angefochtenen Entscheid zutreffend dargelegt. Zu erwähnen sind insbesondere die von der Rechtsprechung aufgestellten Kriterien zur Adäquanzprüfung bei psychischen Beeinträchtigungen (BGE 115 V 133 ff.; RKUV 2000 U 394, S. 313). 2. 2.1 Das kantonale Gericht ist nach einlässlicher Würdigung der medizinischen Akten, insbesondere des Gutachtens des ZMB vom 22. Juni 2000, zur Erkenntnis gelangt, dass keine unfallbedingten, die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigenden somatischen Beschwerden mehr vorhanden seien und insoweit, vom rein körperlichen Gesichtspunkt her, weder Invalidenrente noch Integritätsentschädigung geschuldet seien. 2.2 Laut Gutachten des ZMB vom 22. Juni 2000 leidet der Beschwerdeführer indessen an einer somatoformen Schmerzstörung - als Differentialdiagnose wird auch eine Konversionsstörung, beziehungsweise eine dissoziative Störung gemischt erwogen - und an einer leichten, vorwiegend apathisch-gehemmten depressiven Symptomatik. Diese psychosomatische Entwicklung und die anschliessende depressive Symptomatik sind laut Auffassung der Experten mit Sicherheit durch den Unfall von 1996 induziert und ausgelöst worden. Es steht folglich fest, dass zwischen der psychischen Problematik und dem versicherten Ereignis ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. 3. Damit ist anhand der von der Rechtsprechung entwickelten Kriterien zu prüfen, ob die genannten psychischen Beschwerden auch in einem adäquaten Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 16. Juli 1996 stehen. 3.1 Das kantonale Gericht hat den Unfall als mittelschwer im Grenzbereich zu den leichten eingestuft. Die Winterthur argumentiert, beim inkriminierten Ereignis handle es sich um einen einfachen Sturz aus Standhöhe und es sei deshalb als leichter Unfall zu qualifizieren. Die Kategorisierung durch die Vorinstanz ist von Bundesrechts wegen (Art. 104 lit. a OG), auch im Lichte der Angemessenheitskontrolle sowie der fehlenden Bindung an die Tatsachenfeststellung (Art. 132 lit. a, b OG), nicht zu beanstanden. Angesichts der Faktums, dass eine Contusio cerebri ausser Betracht fällt - eine solche wäre bei der Untersuchung mittels Computertomogramm (CT) nach der Einlieferung in die Notfallstation am 16. Juli 1996 zum Vorschein gekommen - kann vom Unfallablauf und den dabei erlittenen Verletzungen her auch kein mittelschwerer Unfall an der Grenze zu den schweren Unfällen angenommen werden. 3.2 Damit ist die Schwelle für die Bejahung der Adäquanz relativ hoch. Rechtsprechungsgemäss sind im Bereich von mittleren Unfällen weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall in Zusammenhang stehen oder als direkte bzw. indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Solche - unfallbezogene - Umstände können als Beurteilungskriterien dienen, weil sie ihrerseits nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet sind, in Verbindung mit dem Unfall zu einer psychisch bedingten Erwerbsunfähigkeit zu führen oder diese zu verstärken. Als massgebende Kriterien sind zu nennen: - besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls; - die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; - ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; - körperliche Dauerschmerzen; - ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert; - schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; - Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit. Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist jedoch nicht in jedem Fall erforderlich (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa). 4. 5. 5.1.1 Die Argumentation in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde zielt dahin, das Kriterium der Eindrücklichkeit des Unfallereignisses sei vorliegend erfüllt. Bei der Qualifikation der Eindrücklichkeit eines Unfallereignisses bleibe selbst in Anwendung eines objektivierten Massstabes zu berücksichtigen, dass eine Vielzahl von Versicherten unterschiedliche Veranlagungen mit sich bringen würden. Konkrete Kriterien, wann ein Unfallereignis "objektiv" als eindrücklich zu qualifizieren sei, seien keine entwickelt worden. Die Eindrücklichkeit lasse sich nicht losgelöst vom menschlichen Empfinden, welches sehr unterschiedlich sein könne, festlegen. Letztendlich müsse davon ausgegangen werden, dass es nicht möglich sei, dort einen objektivierten Massstab zu definieren, wo menschliches Empfinden und Erleben über das Kriterium der Eindrücklichkeit eines Unfallereignisses entscheide. Diese richte sich quasi definitionsgemäss immer nach subjektiven Kriterien, womit auch die Berücksichtigung einer weiten Bandbreite von Versicherten, Richtern, Anwältinnen etc. zu keinem objektiven Massstab führen könne. 5.1.2 Wie schon in dem in RKUV 2000 U 394 313 veröffentlichten Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 31. Mai 2000 dargelegt, besteht kein Anlass, von einer objektivierten Adäquanzbeurteilung abzugehen und einer subjektivierten Betrachtungsweise den Vorzug zu geben. Dies auch nicht mit Blick auf das Kriterium der besonderen Eindrücklichkeit des Unfalles. Es wäre denn auch schier unmöglich, verlässliche konkretisierende Unterkriterien aufzustellen. An der bisherigen Praxis, die diesbezüglich kasuistisch ausgestaltet ist, wie die in der Beschwerdeantwort zitierten Urteile belegen, ist festzuhalten. Es ist ebenso wenig erforderlich, die Voraussetzungen für die Zugehörigkeit zur sogenannten weiten Bandbreite der Versicherten zu umschreiben. Es muss bei der allgemeinen Formulierung gemäss BGE 117 V 362 Erw. 5b mit Hinweisen sein Bewenden haben. 5.1.3 Den beschwerdeführerischen Ausführungen kann auch deshalb nicht gefolgt werden, weil die persönliche, eventuell krankhafte Reaktion auf die subjektiv empfundene besondere Eindrücklichkeit eines Ereignisses ein Element des natürlichen Kausalzusammenhanges mit einem bestimmten Unfallgeschehen ist. Die hier zur Diskussion stehende Frage der Adäquanz stellt sich ja lediglich dann, wenn psychische Beschwerden als Unfallfolgen vorliegen. Es versteht sich von selbst, dass Betroffene das Ereignis, bzw. dessen Folgen als besonders eindrücklich erleben. Es gilt jedoch in Erinnerung zu rufen, dass die Theorie des adäquaten Kausalzusammenhanges den Zweck hat, eine - als zu fern empfundene, weil nicht dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung entsprechende - Haftung, hier des sozialen Unfallversicherers, zu begrenzen (vgl. hiezu auch BGE 123 V 104 Erw. 3e und 122 V 417 Erw. 2c). Das heisst mit anderen Worten, dass es gerade Ziel und Zweck dieses Institutes darstellt, die Haftung für tatsächlich bestehende Zusammenhänge auf ein "vernünftiges", das heisst eben adäquates Mass zu reduzieren und damit zu objektivieren.  Vorliegend ist evident, dass der vom Beschwerdeführer erlittene Unfall das Kriterium der besonders dramatischen Begleitumstände oder der besonderen Eindrücklichkeit des Unfalls praxisgemäss nicht erfüllt. 5.2 Auch von den weiteren unfallbezogenen Kriterien ist nach den zutreffenden Wertungen der Vorinstanz keines in auffallender Weise gegeben, und diese sind auch nicht gehäuft erfüllt. Wie die Winterthur in der Beschwerdeantwort einräumt, haben zwar die Dauer der ärztlichen Behandlung, die körperlichen Dauerschmerzen sowie die Dauer und der Grad der Arbeitsunfähigkeit ein gewisses Ausmass erreicht. Dies ist jedoch nicht ausreichend, um daraus ableiten zu können, dem Unfall komme für die psychische Fehlentwicklung massgebende Bedeutung zu (zum Grad und zur Dauer der Arbeitsunfähigkeit vergleiche auch die Zusammenstellung der Kasuistik in RKUV 2001 U 442 544; U 56/00). Vorliegend lassen sich die Dauer der ärztlichen Behandlung, die Dauerschmerzen und die Dauer der Arbeitsunfähigkeit unter Ausklammerung der Auswirkungen der psychischen Faktoren auch kaum bestimmen. Dies weil die psychische Überlagerung offenbar schon relativ früh nach dem Unfall eingesetzt hat und weil man immer wieder nach körperlichen Ursachen der Schmerzen forschte, ohne aber auf relevante pathologische Veränderungen zu stossen. So wurde laut Gutachten von Dr. med. R.________, Spezialarzt für Neurologie FMH, vom 28. Dezember 1997 durch Dr. med. K.________, Neurologe in bereits am 16. August 1996, also einen Monat nach dem Unfall, die Diagnose eines "subjektiven posttraumatischen Syndromes" mit Schwindel, Kopfschmerzen und einer Depression gestellt. Auch der Hausarzt des Beschwerdeführers, Dr. med. X.________, Allgemein- und Sportarzt, berichtete der Winterthur am 20. Juli 1997, die Diagnose sei immer noch nicht befriedigend. Er stellte den Begriff der "reaktiven neurotischen Depression" in den Raum. Die langdauernde Behandlung richtete sich denn auch vor allem danach, die im Hinblick auf physische Unfallfolgen nicht erklärbaren andauernden Beschwerden zu ergründen und zu lindern. Die aus objektivierbaren Gründen ausgewiesene Arbeitsunfähigkeit und die entsprechend notwendigen Behandlungen erfüllen auf jeden Fall das Kriterium der langen Dauer nicht. Die Winterthur hat daher ihre Leistungspflicht für die psychischen Unfallfolgen zu Recht verneint, weshalb der vorinstanzliche Entscheid zu bestätigen ist. Weitere medizinische Abklärungen zur anerkannten natürlichen (Teil-)Kausalität sind überflüssig. 6. Aus diesen Gründen ist der Antrag auf Zusprechung einer Integritätsentschädigung für die Beeinträchtigung von psychischen Teilfunktionen wie Gedächtnis und Konzentrationsfähigkeit ebenfalls abzuweisen. Ob diese Störungen überhaupt in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfall stehen (Art. 6 UVG) und als posttraumatische Hirnleistungsdefizite gelten können, zu deren Unfallkausalität sich die Experten nicht äusserten, kann offen bleiben, nachdem es wie dargelegt am adäquaten Kausalzusammenhang fehlt (vgl. SVR 1995 UV Nr. 23 S. 68 Erw. 3c). Es erübrigt sich daher eine Prüfung der weiteren materiellen Anspruchsvoraussetzungen für eine Integritätsentschädigung nach Art. 24 Abs. 1 UVG und der dazu ergangenen Rechtsprechung (BGE 124 V 29). 7. Dem Begehren um unentgeltliche Verbeiständung (Art. 152 Abs. 2 OG) kann entsprochen werden, weil die Bedürftigkeit auf Grund der eingereichten Unterlagen ausgewiesen ist, die Beschwerde zwar als unbegründet, aber nicht geradezu als aussichtslos zu bezeichnen ist und die Vertretung wenn nicht notwendig, so doch geboten war (BGE 124 V 309 Erw. 6). Es wird indessen ausdrücklich auf Art. 152 Abs. 3 OG aufmerksam gemacht, wonach die begünstigte Partei der Gerichtskasse Ersatz zu leisten hat, wenn sie später dazu im Stande ist.  Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Zufolge Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung wird Advokatin Sarah Brutschin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht aus der Gerichtskasse eine Entschädigung (Honorar und Auslagenersatz) von Fr. 2'500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) ausgerichtet. 4. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.  Luzern, 28. März 2003 Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Der Präsident der III. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: