Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Sozialversicherungsabteilung des Bundesgerichts Prozess {T 7} U 212/04 Urteil vom 4. Oktober 2004 II. Kammer Besetzung Präsident Borella, Bundesrichter Rüedi und Schön; Gerichtsschreiberin Durizzo Parteien R.________, 1964, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt Rémy Wyssmann, Hauptstrasse 36, 4702 Oensingen, gegen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdegegnerin Vorinstanz Versicherungsgericht des Kantons Aargau, Aarau (Entscheid vom 10. März 2004) Sachverhalt: A. R.________, geboren 1964, arbeitete in einer Giesserei, als er sich am 17. Mai 1999 am linken Arm, an der linken sowie an der rechten Hand, am linken Unterarm und am linken Fussrücken Verbrennungen dritten Grades zuzog. Nachdem am 25. Mai 1999 Hauttransplantationen vorgenommen worden waren, konnte R.________ am 4. Juni 1999 mit reizlosen Wundverhältnissen aus dem Spital X.________ entlassen werden. Anlässlich einer ersten Untersuchung durch den Kreisarzt der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) Dr. med. C.________ gab R.________ an, durch die etwas dicke Haut gestört zu sein und Schmerzen zu verspüren; die Gesamtfunktion der rechten und linken Hand war jedoch nicht eingeschränkt. Vom 13. Oktober bis zum 10. November 1999 hielt sich R.________ in der Rehaklinik Y.________ auf, wo Dauerschmerzen insbesondere am linken Unterarm, ein mässiges Extensions-/Flexionsdefizit im linken Handgelenk, eine Hyposensibilität im Bereich der Transplantate, Kraftminderung sowie eine diskrete Beweglichkeitseinschränkung des linken Daumens diagnostiziert wurden. Am linken Fuss bestanden keine Probleme. Es konnten nur leichte Rehabilitationsfortschritte erzielt werden. Nach zwei weiteren kreisärztlichen Untersuchungen durch Dr. med. C.________ schloss die SUVA den Fall am 6. Juli 2000 ab mit der Begründung, dass von einer weiteren Behandlung keine wesentliche Besserung mehr zu erwarten sei. Sie richtete jedoch weiterhin ein Taggeld aus bis zum Beschluss der Invalidenversicherung über die Umschulungs- bzw. Eingliederungsmöglichkeiten. Am 1. März 2001 teilte die IV-Stelle des Kantons Aargau mit, dass der Versicherte sehr stark auf sein Leiden fixiert sei und keinerlei Motivation für einen Arbeitsversuch zeige, weshalb keine beruflichen Massnahmen durchgeführt werden könnten. Auf Anregung der Hausärztin Frau Dr. med. W.________ konsultierte R.________ am 11. Juni und 9. Juli 2001 die Schmerzabteilung der Rehaklinik Y.________. Deren Ärzte schlugen eine Schmerzmedikation sowie interventionelle und physikalisch-medizinische Massnahmen vor (Bericht vom 17. Juli 2001). Bei einer erneuten ambulanten Konsultation am 20. August 2001 wurde eine diagnostische single-shot-Plexus-Anästhesie durchgeführt, die beim Versicherten zu einer fast vollständigen Schmerzreduktion für ca. 24 Stunden führte. R.________ begab sich deshalb am 20. Februar 2002 erneut zu einem stationären dreiwöchigen Aufenthalt in die Rehaklinik. Dort wurden ein Schmerzsyndrom des linken Unterarmes ohne Atrophie oder trophische Störungen sowie eine somatoforme Schmerzstörung diagnostiziert. Es wurden diverse Behandlungen durchgeführt, nicht jedoch die Schmerztherapie, die Grund für den stationären Aufenthalt war und anlässlich des handchirurgischen Konsiliums am 1. März 2002 empfohlen wurde, da der Versicherte jegliche Intervention ablehnte. Nach einer Abschlussuntersuchung am 19. September 2002 stellte die SUVA die Versicherungsleistungen per 31. Oktober 2002 ein und sprach R.________ eine Integritätsentschädigung bei einer Integritätseinbusse von 5 % zu (Verfügung vom 18. Oktober 2002). Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 16. Januar 2003 fest. B. Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons Aargau mit Entscheid vom 10. März 2004 ab. C. R.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen und die Aufhebung des angefochtenen Entscheides, die Zusprechung der gesetzlichen Leistungen zuzüglich Verzugszins und eventualiter die Rückweisung an die SUVA beantragen. Ausserdem ersucht er um unentgeltliche Rechtspflege und Verbeiständung. Während die SUVA auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung. Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. Das kantonale Gericht hat die Rechtsprechung zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang (BGE 129 V 181 Erw. 3.1 mit Hinweisen), zur Aufgabe des Arztes im Rahmen der Invaliditätsbemessung (BGE 115 V 134 Erw. 2; vgl. auch BGE 125 V 261 Erw. 4 mit Hinweisen und AHI 2002 S. 70 Erw. 4b/cc), zum Beweiswert von Arztberichten und medizinischen Gutachten (BGE 125 V 352 Erw. 3, 122 V 160 Erw. 1c mit Hinweisen) und zum Anspruch auf eine Integritätsentschädigung (Art. 24 UVG) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen. Insbesondere bezüglich des Begriffs der Arbeitsunfähigkeit, welcher neu in Art. 6 ATSG definiert wird, ist zu ergänzen, dass es sich gemäss dem zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenen Urteil A. vom 30. April 2004, I 626/03, bei den in Art. 6-8 sowie 16 und 17 ATSG enthaltenen Legaldefinitionen um eine formellgesetzliche Fassung der höchstrichterlichen Rechtsprechung zu den entsprechenden Begriffen vor In-Kraft-Treten des ATSG handelt und sich inhaltlich damit keine Änderung ergibt (vgl. das erwähnte Urteil A. vom 30. April 2004, insbesondere Erw. 3.1). Die Regelung über die Integritätsentschädigung (Art. 24 f. UVG und Art. 36 UVV in der bis 31. Dezember 2003 geltenden, hier anwendbaren Fassung) hat durch den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts keine Änderung erfahren. 2. 2.1 Der Beschwerdeführer rügt in beweisrechtlicher Hinsicht, die SUVA habe den Nachweis, dass die noch geklagten Beschwerden nicht mehr unfallbedingt seien, mit dem kreisärztlichen Bericht nicht erbracht, weshalb die Voraussetzungen der Leistungseinstellung nicht erfüllt seien. Rechtsprechungsgemäss muss der Wegfall eines ursächlichen Zusammenhangs zwischen dem Unfallereignis und den bestehenden Beschwerden mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Weil es sich dabei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45, 1994 Nr. U 206 S. 328). 2.2 In diesem Zusammenhang macht der Beschwerdeführer zunächst geltend, dass ihm gemäss Einschätzung des Gutachters Dr. med. B.________ auch in einer leichten Verweisungstätigkeit nur noch ein Teilpensum zugemutet werden könne. Ein neues fachärztliches Gutachten müsse feststellen, wie hoch die konkreten Einschränkungen ausfielen. Den Einwand, die SUVA habe zu Unrecht auf den Austrittsbericht der Rehaklinik Y.________ vom 18. März 2002 abgestellt, hat das kantonale Gericht bereits entkräftet. Insbesondere hat es zu Recht erläutert, dass der Gutachter auch die psychischen Beeinträchtigungen berücksichtigt hat, für die die Beschwerdegegnerin nicht einzustehen hat (dazu Erwägung 2.3). Auf diese Ausführungen kann vollumfänglich verwiesen werden. Ergänzend ist anzumerken, dass gemäss Austrittsbericht der Rehaklinik nur noch eine leichte Einschränkung der Hand- und Fingerbeweglichkeit links bestand, wenn auch möglicherweise mit verminderter Fingerfeinkoordination. Die Handkraft war schmerzbedingt verringert. Angesichts dieser Beschwerden ist die Einschätzung einer ganztägigen Arbeitsfähigkeit in einer leidensangepassten Tätigkeit ohne weiteres nachvollziehbar. Die Ärzte gingen davon aus, dass die geklagten Schmerzen zumindest teilweise neurogen sind. Der Versicherte lehnte jedoch sämtliche medikamentösen Behandlungen, die vorgeschlagene kontinuierliche Plexusanästhesie, welche ihm früher (diagnostisch angewandt) zu einer 24stündigen fast vollständigen Schmerzfreiheit verholfen hatte, und eine sensorische Blockade des betroffenen Nervs ab. Die somatischen Befunde waren somit spätestens Ende Oktober 2002, auf welchen Zeitpunkt die Beschwerdegegnerin die Leistungen eingestellt hat, nicht mehr leistungsbegründend, da weder eine weitere medizinische Behandlung erforderlich war, noch sich der Unfall in körperlicher Hinsicht weiterhin auf die Arbeits- bzw. Erwerbsfähigkeit ausgewirkt hat. 2.3 Nachdem die geklagten massiven Schmerzen nicht mit somatischen Befunden erklärt werden können, hat das kantonale Gericht zu Recht geprüft, ob das Unfallereignis vom 17. Mai 1999 geeignet war, psychische Beschwerden zu verursachen. 2.3.1 Bei psychischen Unfallfolgen beurteilt sich die für die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzte Adäquanz des Kausalzusammenhangs praxisgemäss nach der Schwere des Unfalls (BGE 115 V 138 Erw. 6). Der Beschwerdeführer macht geltend, es habe sich um einen schweren Unfall gehandelt. Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat bisher beurteilte Fälle von Verbrennungen dem mittleren Bereich zugeordnet (nicht veröffentlichtes Urteil M. vom 29. Mai 1996, U 242/95: Verbrennungen zweiten und dritten Grades bei Gartenarbeiten; Urteil L. vom 25. Oktober 2002, U 143/02: Verbrennungen zweiten Grades mit heissem Fett); bei gleichzeitig zugezogener schwerer Quetschung der Hand hat es wegen der gravierenden Verletzungen einen Grenzfall zu einem schweren Unfall angenommen (Urteil I. vom 8. April 1998, U 230/97). Solche besonderen Umstände liegen hier nicht vor, sodass das kantonale Gericht das Ereignis vom 17. Mai 1999 zu Recht als mittelschweren Unfall qualifiziert hat. 2.3.2 Für die Beurteilung der Adäquanz sind daher die von der Rechtsprechung genannten unfallbezogenen Kriterien in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa). Dabei muss für die Bejahung der Adäquanz ein einzelnes Kriterium in besonders ausgeprägter Weise oder es müssen mehrere der massgebenden Kriterien erfüllt sein (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb). Bezüglich des Unfallereignisses hat der Beschwerdeführer am 24. Januar 2000 folgende Angaben gemacht: Er sei zum Giessen einer Pressplatte mit einem Gewicht von 2200 kg zur Mithilfe gerufen worden; sein üblicher Arbeitsplatz sei in der Schmelzerei gewesen. Ein solcher Giessvorgang sei eine zeitliche Präzisionsarbeit, welche von sechs Personen ausgeführt werde. Er erfolge über zwei Einfülllöcher. Zwei Personen hätten den Kran, zwei weitere die Pfannen und je eine Person die Einfülllöcher bedient. Als er den Stopper beim Einfüllloch leicht angehoben habe, sei ihm flüssiges Aluminium entgegen gespritzt. Diesem Unfall kann eine gewisse Eindrücklichkeit nicht abgesprochen werden; eine besondere Eindrücklichkeit oder besonders dramatische Begleitumstände sind jedoch nicht gegeben. Auch finden sich in den Akten keine Anhaltspunkte dafür, dass der Beschwerdeführer den Unfall subjektiv als ausgesprochen bedrohlich erlebt hätte. Die Verbrennungen, die sich der Versicherte zugezogen hat, haben gut sichtbare, aber keine besonders auffälligen Narben zurückgelassen, die recht gut verheilt sind, wie die Fotodokumentation der SUVA vom 19. September 2002 zeigt. Der Beschwerdeführer fühlte sich dadurch anfänglich gestört. Im weiteren Verlauf klagte er darüber jedoch nicht mehr. Das Adäquanzkriterium der Schwere oder besondern Art der erlittenen Verletzungen ist deshalb nicht erfüllt. Nicht gegeben ist auch das Kriterium der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung. Ein Jahr nach dem Unfall konnte dem Versicherten nach Einschätzung des SUVA-Kreisarztes Dr. med. C.________ keine vernünftige Therapie mehr angeboten werden. Die trophischen Verhältnisse waren ungestört, die Arbeitsunfähigkeit aus somatischer Sicht nicht mehr zu erklären (Bericht vom 9. Mai 2000), weshalb der Fall am 6. Juli 2000 abgeschlossen wurde. Dr. med. B.________, Chirurgie FMH, spez. Handchirurgie, hielt in seinem vom Beschwerdeführer in Auftrag gegebenen Gutachten vom 15. August 2000 fest, dass die Verletzung adäquat versorgt worden und einwandfrei abgeheilt sei. Aus den Arztberichten ergeben sich weder Hinweise auf besondere Umstände, welche die Heilung beeinträchtigt oder verzögert haben, noch Anhaltspunkte für Komplikationen, wie beispielsweise eine Wundinfektion. Von einer ärztlichen Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hat, kann offensichtlich nicht gesprochen werden. Auf Grund allein der physisch bedingten Beeinträchtigung ist das Kriterium von Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit nicht erfüllt (vgl. RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., insbesondere S. 546 Erw. d/bb). Soweit die teilweise oder vollständige Arbeitsunfähigkeit psychisch bedingt war, hat sie bei der Adäquanzbeurteilung unberücksichtigt zu bleiben. Schliesslich trifft es zwar zu, dass der Beschwerdeführer offenbar nach wie vor an Schmerzen leidet. Die Hausärztin bat zwei Jahre nach dem Unfall (am 4. Mai 2001) um konsiliarische Beurteilung durch die SUVA wegen persistierender Schmerzen. Sie berichtete, dass sich diese mittlerweile derart chronifiziert hätten, dass stets Beschwerden vorhanden seien. Der Versicherte begab sich daraufhin am 11. Juni und am 9. Juli 2001 in die Schmerzabteilung der Rehaklinik Y.________, wo eine Schmerzmedikation und interventionelle Massnahmen angeordnet wurden (Bericht vom 17. Juli 2001). Die Ärzte berichteten am 21. August 2001, dass anlässlich einer ambulanten Konsultation am 20. August 2001 nach einer diagnostischen single-shot-Plexus-Anästhesie eine fast vollständige Schmerzreduktion für ca. 24 Stunden eingetreten sei, weshalb man eine stationäre Aufnahme des Versicherten für drei Wochen beschlossen habe, um eine kontinuierliche Plexusanästhesie durchzuführen. Dem Austrittsbericht der Rehaklinik Y.________ vom 18. März 2002 ist jedoch zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer die angeordneten Medikamente abgesetzt beziehungsweise gar nie eingenommen und die für den stationären Aufenthalt geplante Plexusanästhesie abgelehnt hat. Dazu kommt, dass die Intensität der Schmerzen nach Ansicht des Gutachters Dr. med. B.________ bereits fünfzehn Monate nach dem Unfall nicht mehr somatisch, sondern mit einer inadäquaten psychischen Traumaverarbeitung zu erklären war, was beim Kriterium der körperlichen Dauerschmerzen nicht zu berücksichtigen ist. 2.3.3 Damit ist weder ein einzelnes Kriterium in besonders ausgeprägter Weise noch sind mehrere der massgebenden Kriterien erfüllt, weshalb die Unfalladäquanz der bestehenden psychischen Beschwerden mit der Vorinstanz zu verneinen ist. 2.4 Nachdem feststeht, dass keine somatischen Befunde mehr erhoben werden können und der erlittene Unfall auch kein psychisches Leiden adäquatkausal zu verursachen vermochte, erübrigt sich die Frage, wer die Folgen bei Beweislosigkeit eines ursächlichen Zusammenhangs zwischen dem Unfallereignis und den bestehenden Beschwerden zu tragen hätte. Die SUVA hat ihre Leistungen somit zu Recht eingestellt. 3. Beanstandet wird schliesslich die Höhe der ausgerichteten Integritätsentschädigung. 3.1 Das kantonale Gericht hat die zu Art. 24 f. UVG ergangene Rechtsprechung (BGE 124 V 32 Erw. 1b mit Hinweisen), insbesondere auch bezüglich der Richtlinien, welche die SUVA in Ergänzung der bundesrätlichen Skala erarbeitet hat ("Integritätsentschädigung gemäss UVG", veröffentlicht auch in den Medizinischen Mitteilungen der SUVA; BGE 124 V 32 Erw. 1c mit Hinweisen) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen. 3.2 Die auf 5 % veranschlagte Integritätseinbusse hat das kantonale Gericht mit Blick auf das der Verwaltung zustehende Ermessen (vgl. BGE 123 V 152 Erw. 2) zu Recht geschützt. So hat zunächst die psychische Beeinträchtigung unberücksichtigt zu bleiben, da sie nach dem unter Erwägung 2.3 Gesagten nicht unfallkausal ist. Abgesehen von der kosmetischen Beeinträchtigung, welche nicht als erheblich bezeichnet werden kann, bestand nur noch eine leichte Einschränkung der Hand- und Fingerbeweglichkeit links. Bezüglich der geltend gemachten Schmerzproblematik, welche auch die Handkraft verringert, ist auch hier festzuhalten, dass der Beschwerdeführer jegliche Interventionen abgelehnt und damit ohne ersichtlichen Grund nichts zur Verbesserung seines Gesundheitszustandes beigetragen hat. 4. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist damit unbegründet. Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist von der Auferlegung von Gerichtskosten abzusehen (Art. 134 OG). Das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege im Sinne der Befreiung von den Gerichtskosten erweist sich daher als gegenstandslos. Die unentgeltliche Verbeiständung kann gewährt werden (Art. 152 in Verbindung mit Art. 135 OG), da die Bedürftigkeit aktenkundig ist, die Beschwerde nicht als aussichtslos zu bezeichnen und die Vertretung geboten war (BGE 125 V 202 Erw. 4a und 372 Erw. 5b, je mit Hinweisen). Es wird indessen ausdrücklich auf Art. 152 Abs. 3 OG aufmerksam gemacht, wonach die begünstigte Partei der Gerichtskasse Ersatz zu leisten haben wird, wenn sie später dazu im Stande ist. Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Zufolge Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung wird Rechtsanwalt Rémy Wyssmann für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht aus der Gerichtskasse eine Entschädigung von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) ausgerichtet. 4. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt. Luzern, 4. Oktober 2004 Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Der Präsident der II. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: