Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Sozialversicherungsabteilung des Bundesgerichts Prozess {T 7} U 213/04 Urteil vom 15. März 2006 III. Kammer Besetzung Präsident Ferrari, Bundesrichter Lustenberger und Seiler; Gerichtsschreiberin Bollinger Parteien B.________, 1952, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Erwin Jutzet, St. Petersgasse 10, 1701 Freiburg, gegen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdegegnerin, Vorinstanz Verwaltungsgericht des Kantons Freiburg, Givisiez (Entscheid vom 22. April 2004) Sachverhalt: A. B.________, geboren 1952, war als Direktionsassistentin bei der Firma Q.________ AG tätig und bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Am 1. März 2000 kollidierte sie als Lenkerin eines Personenwagens mit einem anderen Auto und zog sich multiple Kontusionen, eine Distorsion der Halswirbelsäule (HWS) sowie eine Thoraxprellung zu. Am 2. März 2000 begab sie sich zu ihrer Hausärztin Dr. med. L.________, Allgemeine Medizin FMH, in Behandlung. In der Folge klagte sie über verschiedene gesundheitliche Störungen (wie Tinnitus, Schwerhörigkeit [Hypakusis], Schwierigkeiten beim Atmen, Schmerzen im Schulter-, Nacken- und Thoraxbereich und Sehstörungen). Sie wurde mehrfach, zunächst hauptsächlich wegen der Schwerhörigkeit, untersucht und war vom 3. bis 31. Mai 2000 in der Rehaklinik X.________ hospitalisiert. Im Februar 2001 normalisierte sich das Hörvermögen wieder, die übrigen gesundheitlichen Beschwerden (Schmerzen im Kopf-, Nacken-, Schulter- und Rückenbereich, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, sehr rasche Ermüdbarkeit, Schwankschwindel, schmerz- und albtraumbedingte Ein- und Durchschlafstörungen) persistierten. Die SUVA holte Berichte der behandelnden Ärzte ein und verfügte am 22. März 2002 die Einstellung ihrer Leistungen per 30. April 2002, da keine objektivierbaren organischen Unfallfolgen mehr vorlägen, die zumindest wahrscheinlich auf den Unfall zurückzuführen seien und die psychischen Beschwerden nicht in einem rechtserheblichen Zusammenhang zur Kollision vom 1. März 2000 stünden. Die dagegen von B.________ erhobene Einsprache wies sie am 24. Juli 2002 ab. B. B.________ liess Beschwerde führen, welche das Verwaltungsgericht des Kantons Freiburg am 22. April 2004 abwies. C. Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt B.________ die Zusprechung von Taggeldern und die Übernahme der Heilbehandlungskosten, "nach durchgeführtem Verfahren" die Zusprechung einer Rente sowie subsidiär die Rückweisung der Sache zur weiteren Abklärung an die SUVA beantragen. Gleichzeitig ersucht sie um Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege und Verbeiständung für das letztinstanzliche Verfahren. Die SUVA schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit und die CSS Kranken-Versicherung AG, Luzern, verzichten auf eine Vernehmlassung. Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. Das kantonale Gericht hat die Rechtsprechung zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang (BGE 119 V 337 Erw. 1; bei Schleudertraumata der HWS oder äquivalenten Verletzungsmechanismen: BGE 119 V 340 Erw. 2b/aa; RKUV 2000 Nr. U 359 S. 29) zutreffend dargelegt. Richtig sind auch die Hinweise auf die von der Judikatur entwickelten Grundsätze zum Erfordernis des adäquaten Kausalzusammenhanges im Allgemeinen (BGE 125 V 461 Erw. 5a mit Hinweisen) sowie bei psychischen Unfallfolgen (BGE 115 V 133) und bei Folgen eines Unfalles mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalenten Verletzungen ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle im Besonderen (BGE 117 V 359 ff.). Korrekt ist schliesslich, dass für die Adäquanzbeurteilung auch bei Schleudertraumata die in BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa entwickelten Grundsätze massgebend sind, wenn die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas gehörenden Verletzungen zwar teilweise vorliegen, im Vergleich zur psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten (BGE 123 V 99 Erw. 2a mit Hinweisen; RKUV 2002 Nr. U 465 S. 439 Erw. 3b). Darauf wird verwiesen. 2. Ob zwischen dem Unfall vom 1. März 2000 und den seither bestehenden Gesundheitsstörungen zumindest teilweise eine natürliche Kausalität besteht, braucht nicht abschliessend geklärt zu werden. Selbst wenn der natürliche Kausalzusammenhang zu bejahen wäre, fehlt es - wie die nachfolgenden Erwägungen zeigen - an der Adäquanz. 3. Die Vorinstanz erwog, die gesundheitlichen Beschwerden seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit der "psychischen Verarbeitung des Unfalles" zuzuordnen und prüfte die Adäquanz nach den für psychische Unfallfolgen entwickelten Kriterien (BGE 115 V 140; Erw. 1 hievor). Demgegenüber bringt die Beschwerdeführerin vor, dominierend seien die ständigen starken Schmerzen; an einer psychischen Krankheit leide sie nicht, weshalb das kantonale Gericht die Adäquanz fälschlich nach der Rechtsprechung gemäss BGE 115 V 193 (recte: BGE 115 V 140) geprüft habe. Selbst bei Anwendung der Adäquanzkriterien für psychische Unfallfolgen sei die Kausalität aber zu bejahen. 4. 4.1 Unbestritten erlitt die Versicherte beim Verkehrsunfall vom 1. März 2000 ein Schleudertrauma der HWS (Bericht der Frau Dr. med. L.________ vom 7. April 2000). Sowohl für die während einiger Monate aufgetretene und später wieder abgeklungene schwere Hörstörung als auch für die geklagten Schmerzen im Kopf- und Nackenbereich konnte in den zahlreichen Untersuchungen kein ausreichendes organisches Substrat erhoben werden (Berichte der Spezialärzte FMH für Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten, Frau Dr. med. P.________ vom 30. Mai 2000, und Dr. med. A.________ vom 8. Juli 2000; Röntgenuntersuchung im Spital Y.________ vom 19. Juli 2000; Hörschwellenermittlung und audiologische Abklärung im Spital Z.________ vom 5. und 22. September 2000). Hingegen äusserten die Ärzte schon bald nach dem Unfall den Verdacht auf eine psychische Komponente (Berichte der Neurologen Dr. med. R.________ vom 14. März 2000: "Sur le plan psychique la patiente est un peu démonstrative" und Dr. med. U.________, Spital Y.________, vom 4. April 2000: "La clinique évoque en premier lieu un syndrome subjectif post-traumatique, avec peut-ętre une composante de type hystérique"; Schreiben des Dr. med. A.________, FMH für Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten, vom 31. März 2000: "Die Patientin ist auffällig, jedoch dürfte es schwierig sein, ähnliche Befunde in einem Intervall von 7 Tagen zu simulieren oder zu aggravieren"). Dass die Ärzte in den ersten Berichten wenige Wochen nach dem Unfall nicht mit Bestimmtheit eine psychische Überlagerung feststellten, liegt in der Natur einer solchen Entwicklung, die - gerade wenn zunächst auch somatische Unfallfolgen vorliegen (hier: multiple Kontusionen, Thoraxprellung) - erst im weiteren Verlauf sicher erkannt werden kann. Dies ändert indessen nichts daran, dass die behandelnden Ärzte schon früh ein von psychischen Beschwerden geprägtes Krankheitsbild bemerkten (telefonische und schriftliche Angaben der Neuropsychologin Dr. med. C.________, Spital Y.________, vom 11. und 12. April 2000, wonach in erster Linie ein neuropsychologisches und psychiatrisches Problem vorliege bzw. die Versicherte sehr grosse physische und psychische Beschwerden präsentiere und an einem posttraumatischen Belastungssyndrom leide; Überweisungsschreiben der Frau Dr. med. L.________ vom 14. April 2000, worin die Hausärztin auf massive psychische Einschränkungen hinweist). In Anbetracht der fehlenden organischen Befunde regten die Ärzte mehrfach eine psychiatrische Behandlung an (Schreiben der Frau Dr. med. P.________ vom 30. Mai 2000; Austrittsbericht der Rehaklinik X.________ vom 6. Juli 2000; Berichte der Frau Dr. med. C.________ vom 2. Mai 2001 und des Dr. med. O.________, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, vom 1. Dezember 2001; vgl. auch kreisärztliche Abschlussuntersuchung vom 13. Dezember 2001). 4.2 Die untersuchenden Ärzte bemerkten somit bereits kurze Zeit nach dem Unfall grosse psychische Probleme, während für die geklagten Beschwerden in den umfangreichen medizinischen Abklärungen keine genügenden organischen Befunde nachgewiesen werden konnten. Die gesundheitlichen Beeinträchtigungen sind demzufolge nicht struktureller, sondern funktioneller Natur. Die Argumentation der Versicherten, ihre Beschwerden seien organisch bedingt, überzeugt nicht. Zunächst ist unzutreffend, dass sich das kantonale Gericht einseitig auf Dr. med. R.________ abgestützt - dessen Aussagen im Übrigen explizit nur als Vermutungen und Indizien gewertet wurden - und aus diesem Grund ein psychisches Leiden bejaht hat. Im angefochtenen Entscheid werden die medizinischen Akten einlässlich dargelegt und gewürdigt; die Folgerungen der Vorinstanz stützen sich auf eine Vielzahl ärztlicher Berichte. Angesichts der zahlreichen übereinstimmenden und umfassenden ärztlichen Einschätzungen entbehrt auch der Vorwurf jeglicher Grundlage, die SUVA habe von Beginn weg einseitig abgeklärt um ihrer Leistungspflicht zu entgehen. Hinweise auf sprachliche Missverständnisse bei den Untersuchungen durch Dr. med. R.________ fehlen (die Beschwerdeführerin spricht - zumindest in eingeschränktem Umfang - auch französisch; vgl. Schreiben der Frau Dr. med. C.________ vom 12. April 2004). Sodann lässt sich dem Bericht der Rehaklinik X.________ vom 6. Juli 2000 und den diesem in psychiatrischer Hinsicht zu Grunde liegenden Einschätzungen des Dr. med. H.________, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, vom 2. Juni 2000 lediglich entnehmen, dass zwar prämorbid keine Anhaltspunkte für eine psychiatrische Störung vorlagen, zum Zeitpunkt der fraglichen Untersuchungen im Mai 2000 aber weitere somatische Abklärungen notwendig waren und eine definitive psychiatrische Beurteilung noch nicht vorgenommen werden konnte. Wenn Dr. med. H.________ (noch) keine psychiatrische Diagnose stellte, ändert dies ebenso wenig etwas daran, dass das Beschwerdebild schon kurze Zeit nach dem Unfall durch die psychischen Probleme geprägt war, wie der Umstand, dass angesichts des nicht besonders eindrücklichen Unfallgeschehens (dazu Erw. 5 hienach) kein traumatisierendes Ereignis von aussergewöhnlicher Schwere vorlag, welches definitionsgemäss für eine posttraumatische Belastungsstörung erforderlich ist (Dilling/Mombour/Schmidt [Hrsg.], Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10 Kapitel V [F], Klinisch diagnostische Leitlinien, 4. Aufl., Bern etc. 2000, S. 170). Unabhängig von der exakten diagnostischen Einordnung (vgl. Urteil P. vom 2. Februar 2006, U 381/04) hat die Vorinstanz angesichts dessen, dass sich aus den medizinischen Akten gesamthaft ein Beschwerdebild ergibt, bei dem die psychische Gesundheitsstörung schon bald dominierte, der Krankheitswert der psychischen Beschwerden von keinem Arzt in Frage gestellt wird und es an objektiven klinischen Befunden fehlt, welche die massiven Gesundheitsstörungen hinreichend erklären könnten, die Adäquanz zu Recht nach den in BGE 115 V 140 entwickelten Kriterien geprüft. Von weiteren medizinischen Abklärungen sind keine neuen Erkenntnisse zu erwarten, weshalb darauf zu verzichten ist (antizipierte Beweiswürdigung; SVR 2001 IV Nr. 10 S. 28 Erw. 4b mit Hinweisen auf BGE 124 94 Erw. 4b und 122 V 162 Erw. 1d). 5. Die Kollision vom 1. März 2000 ist als Unfall im mittleren Bereich einzustufen (vgl. den ähnlich gelagerten, im Urteil D. vom 4. September 2003, U 371/02, beurteilten Fall). Die Adäquanz der psychischen Unfallfolgen ist daher zu bejahen, wenn eines der in BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa erwähnten Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist oder die massgebenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sind. Bei der Prüfung der einzelnen Kriterien sind nur die organisch bedingten Beschwerden zu berücksichtigen, während die psychisch begründeten Anteile, deren hinreichender Zusammenhang mit dem Unfall Gegenstand der Prüfung bildet, ausgeklammert bleiben (Urteil C. vom 14. Oktober 2004, U 66/04). Der Unfall vom 1. März 2000 hat sich weder unter besonders dramatischen Begleitumständen ereignet, noch war er besonders eindrücklich. Das erlittene Schleudertrauma der HWS fällt als besondere Art der erlittenen Verletzung ausser Betracht (vgl. das bereits angeführte Urteil C. vom 14. Oktober 2004, U 66/04). Für den erst einige Zeit nach dem Unfall aufgetretenen Gehörsverlust konnte - wie dargelegt - kein ausreichendes organisches Korrelat erhoben werden, hingegen äusserten die Ärzte verschiedentlich den Verdacht auf einen psychischen Ursprung dieses Leidens. Die (zwischenzeitlich abgeklungenen) Hörprobleme können daher ebenfalls nicht in die Beurteilung einbezogen werden. Eine ärztliche Fehlbehandlung wird zu Recht nicht behauptet und eine physisch bedingte Arbeitsunfähigkeit bestand nach Lage der Akten nur für kurze Zeit; bereits am 6. Juli 2000 attestierten die Ärzte der Rehaklinik X.________ eine vollständige Arbeitsunfähigkeit nicht wegen somatischer Beschwerden, sondern weil die "psychophysische Belastbarkeit" eingeschränkt sei. Weiter liegen weder ein schwieriger Heilungsverlauf mit erheblichen Komplikationen noch körperliche Dauerbeschwerden vor. So konnten im Verlauf der Rehabilitation die Schmerzen zum grossen Teil reduziert werden (Austrittsbericht vom 6. Juli 2000) und traten erst später wieder auf, ohne dass ein organischer Ursprung gefunden wurde. Schliesslich bedurften die somatischen Unfallfolgen keiner ungewöhnlich langen ärztlichen Behandlung. Mangels Adäquanz des Kausalzusammenhanges besteht für die persistierenden gesundheitlichen Beschwerden keine Leistungspflicht der Unfallversicherung mehr, weshalb die SUVA den Fall zu Recht per Ende April 2002 abgeschlossen hat. 6. Für das Verfahren werden keine Kosten erhoben (Art. 134 OG). Das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege im Sinne der Befreiung von den Gerichtskosten ist daher gegenstandslos. Der Beschwerdeführerin kann die unentgeltliche Verbeiständung gewährt werden, da die hiefür nach Gesetz (Art. 152 OG) und Praxis (BGE 125 V 202 Erw. 4a und 372 Erw. 5b, je mit Hinweisen) erforderlichen Voraussetzungen erfüllt sind. Es wird indessen ausdrücklich auf Art. 152 Abs. 3 OG aufmerksam gemacht, wonach die begünstigte Partei der Gerichtskasse Ersatz zu leisten haben wird, wenn sie später dazu im Stande ist. Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Zufolge Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege wird Rechtsanwalt Erwin Jutzet, Freiburg, für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht aus der Gerichtskasse eine Entschädigung von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) ausgerichtet. 4. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Freiburg, Sozialversicherungsgerichtshof, dem Bundesamt für Gesundheit und der CSS Kranken-Versicherung AG zugestellt. Luzern, 15. März 2006 Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Der Präsident der III. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: