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U 224/00 Gb
IV. Kammer
Bundesrichter Borella, Rüedi und nebenamtlicher Richter Maeschi; Gerichtsschreiberin Berger
Urteil vom 25. Oktober 2000
in Sachen
A.________, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Rudolf Strehler, Dorfstrasse 21, Ettenhausen TG,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, Luzern, Beschwerdegegnerin,
und
Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen, St. Gallen
A.- Der 1950 geborene A.________ arbeitete seit März 1983 als Hilfsmaler bei der Firma Z.________ AG und war in dieser Eigenschaft bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten versichert. Am 13. August 1994 wurde er bei der Rückreise aus den Ferien auf dem Weg zum Flughafen Opfer eines Verkehrsunfalls, bei dem er sich eine mehrfache Fraktur am rechten Arm sowie eine Kopfverletzung zuzog. Nach einer Wundversorgung im Spital von P.________ und der gleichentags erfolgten Rückreise in die Schweiz wurde im Kantonalen Spital X.________ eine drittgradig offene Ulna- und Olekranonfraktur festgestellt, welche mit Zuggurtung und Fixateur externe versorgt wurde. Am 19. August, 30. August und 14. September 1994 wurden Hauttransplantationen zur Behebung der Weichteildefekte durchgeführt. Wegen Radiusköpfchenluxation wurde am 21. Oktober 1994 eine Ulna-Osteosynthese und Ellenbogen-Gelenksrevision vorgenommen. Am 11. Januar 1995 erfolgte die Metallentfernung am Olekranon nebst einer Narbenkorrektur und am 28. April 1995 die Metallentfernung an der Ulna sowie eine Gelenksrevision. A.________ klagte weiterhin über Schmerzen im Bereich des rechten Ellenbogens, welche mit ambulanter Physiotherapie und vom 26. Juni bis 14. Juli 1995 stationär in der Klinik Y.________ angegangen wurden. Im Austrittsbericht vom 14. Juli 1995 stellte die Klinik eine erhebliche Funktionseinschränkung im rechten Ellenbogengelenk fest und schätzte die Arbeitsfähigkeit auf 50 % unter Hinweis darauf, dass eine Fortsetzung der physiotherapeutischen Behandlung nicht als sinnvoll erscheine, weil der Versicherte eine Behandlung des Gelenkes nicht zulasse. Ein Arbeitsversuch wurde von A.________ am 10. August 1995 bereits nach zwei Stunden abgebrochen; am 26. September 1995 wurde ihm das Arbeitsverhältnis auf den 31. Oktober 1995 gekündigt. Die SUVA richtete weiterhin ein auf einer Arbeitsunfähigkeit von 50 % basierendes Taggeld aus und traf ergänzende Abklärungen. Nachdem das Kantonsspital S.________ schon am 26. Januar und 9. Februar 1995 die geltend gemachten Beschwerden nicht hatte objektivieren können, ergaben auch neurologische Untersuchungen im November 1995 keine gravierenden Befunde. Die vom Versicherten neu geklagten Sehstörungen liessen sich laut Bericht der Klinik für Augenkrankheiten des Kantonsspitals S.________ vom 24. November 1995 ebenfalls nicht objektivieren und nur im Rahmen einer psychogenen Überlagerung erklären. Der Sozialpsychiatrische Dienst, wo der Versicherte am 13. und 16. November 1995 untersucht worden war, stellte eine posttraumatische Belastungsstörung fest, welche psychotherapeutisch behandelt werden sollte. Der behandelnde Dr. med. T.________, Spezialarzt für Psychiatrie und Psychotherapie, gelangte zur Diagnose einer dauernden Persönlichkeitsänderung als Folge einer posttraumatischen Belastungsstörung und ordnete eine stationäre Behandlung in der Kantonalen Psychiatrischen Klinik W.________ an, wo sich der Versicherte vom 11. September bis 7. November 1996 aufhielt. In ihrem Bericht vom 3. Dezember 1996 erhob die Klinik die Diagnose einer Anpassungsstörung und anhaltenden somatoformen Schmerzstörung bei andauernder Persönlichkeitsänderung nach posttraumatischer Belastungsstörung und stellte fest, zufolge fehlender Kooperation des Versicherten könne die bestehende Problematik weder psychiatrisch noch psychotherapeutisch angegangen werden; zudem habe A.________ zufolge gezielter, nicht krankheitsbedingter Aggressionen aus der Klinik gewiesen werden müssen.
Am 10. Juni 1997 erliess die SUVA eine Verfügung, mit welcher sie die Unfallkausalität der psychischen Störungen verneinte und für die organischen Unfallfolgen bis zur Prüfung der Rentenfrage weiterhin ein Taggeld auf Grund einer 50 %igen Arbeitsunfähigkeit zusprach. Mit einer weiteren Verfügung vom 22. August 1997 kündigte sie dem Versicherten die Verrechnung zu Unrecht und wegen Überentschädigung zuviel ausgerichteter Taggelder im Gesamtbetrag von Fr. 51'842.80 an. Die gegen beide Verfügungen erhobenen Einsprachen wies sie mit Einspracheentscheid vom 3. April 1998 ab. Mit einer weiteren Verfügung vom 12. Mai 1998 sprach sie A.________ eine Invalidenrente auf Grund einer Erwerbsunfähigkeit von 25 % ab 1. September 1997 sowie eine Integritätsentschädigung von Fr. 19'440.-, entsprechend einer Integritätseinbusse von 20 %, zu. Der Versicherte erhob auch gegen diese Verfügung Einsprache mit den Begehren, es sei ihm eine Invalidenrente von 100 % sowie eine Integritätsentschädigung auf der Basis einer Integritätseinbusse von mindestens 50 % auszurichten. Auf Antrag des Einsprechers sistierte die SUVA das Verfahren bis zum Vorliegen eines rechtskräftigen Gerichtsurteils bezüglich des Einspracheentscheids vom 3. April 1998.
B.- Die gegen den Einspracheentscheid vom 3. April 1998 erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen ab (Entscheid vom 30. Juni 1999).
C.- A.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit den Rechtsbegehren, in Aufhebung des angefochtenen Entscheids sei festzustellen, dass die bestehenden psychischen Störungen in einem adäquaten Kausalzusammenhang zum Unfallereignis vom 13. August 1994 stünden, und es seien ihm für sämtliche Unfallfolgen (somatische und psychische Beschwerden) die gesetzlichen Leistungen (Taggeld bzw. Rente von 100 % sowie Integritätsentschädigung) zuzusprechen.
Die SUVA beantragt Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung lässt sich nicht vernehmen.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.- Anfechtungsgegenstand im vorliegenden Verfahren bildet der Einspracheentscheid vom 3. April 1998, mit welchem die SUVA die Unfallkausalität der psychischen Störungen verneint und an der verfügten Taggeldverrechnung festgehalten hat. Bezüglich des Taggeldes ist der Entscheid lediglich insofern angefochten, als auf Grund der geltend gemachten Unfallkausalität der psychischen Störungen ein höheres Taggeld beansprucht wird. Streitig und zu prüfen ist somit einzig die Frage nach der Unfallkausalität der psychischen Störungen. Über die konkreten Leistungsansprüche hat das Eidgenössische Versicherungsgericht auch im Falle einer Bejahung der Unfallkausalität nicht zu entscheiden, weil diesbezüglich separat verfügt wurde und hierüber im Rahmen des sistierten Einspracheverfahrens zunächst die SUVA zu befinden haben wird.
2.- a) Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
b) Die in den Akten enthaltenen psychiatrischen Berichte stimmen darin überein, dass der Beschwerdeführer an einer andauernden Persönlichkeitsänderung (ICD-10 F62.0) nach posttraumatischer Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) leidet. Die Psychiatrische Klinik W.________ diagnostiziert des Weiteren eine Anpassungsstörung mit gemischter Störung von Gefühlen und Sozialverhalten (ICD-10 F43.25) sowie eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4). Die Diagnose einer andauernden Persönlichkeitsänderung nach posttraumatischer Belastungsstörung erweckt zwar insofern Zweifel, als nach den diagnostischen Leitlinien der ICD-10 eine posttraumatische Belastungsstörung nur nach traumatisierenden Ereignissen von aussergewöhnlicher Schwere anzunehmen ist und nur bei extremer Belastung zu einer andauernden Persönlichkeitsänderung führt; langandauernde Änderungen der Persönlichkeit nach einer kurzzeitigen Lebensbedrohung, wie bei einem Autounfall, sind nicht unter ICD-10 F62.0 einzuordnen (Dilling/Mombour/Schmidt, Internationale Klassifikation psychischer Störungen: ICD-10 Kapitel V [F], 2. Aufl., Bern 1993, S. 169 f. und 234 f.). Auf Grund der ärztlichen Angaben rechtfertigt sich jedoch die Annahme, dass die bestehende psychische Störung zumindest im Sinne einer Teilursache auf das Unfallereignis vom 13. August 1994 zurückzuführen ist, was für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs praxisgemäss genügt (BGE 119 V 338 Erw. 1 in fine). Das Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhangs ist denn auch unbestritten.
3.- a) Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 123 III 112 Erw. 3a, 123 V 103 Erw. 3d, 139 Erw. 3c, 122 V 416 Erw. 2a, 121 V 49 Erw. 3a mit Hinweisen).
Für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der anschliessend einsetzenden psychischen Fehlentwicklung mit Einschränkung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit ist nach der Rechtsprechung (BGE 115 V 138 ff. Erw. 6, bestätigt u.a. in SVR 1999 UV Nr. 10 S. 31) an das Unfallereignis anzuknüpfen. Bei leichten Unfällen kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und nachfolgenden Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden, weil auf Grund der allgemeinen Lebenserfahrung, aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen werden darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen Gesundheitsschaden zu verursachen. Bei schweren Unfällen dagegen ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und Folgen in der Regel zu bejahen. Denn nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung sind solche Unfälle geeignet, entsprechende Gesundheitsschäden zu bewirken. Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht auf Grund des Unfalls allein schlüssig beantworten. Weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall in Zusammenhang stehen oder als direkte oder indirekte Folgen davon erscheinen, sind in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:
- besonders dramatische Begleitumstände oder besondere
Eindrücklichkeit des Unfalls;
- die Schwere oder besondere Art der erlittenen Ver-
letzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eig-
nung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen;
- ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung;
- körperliche Dauerbeschwerden;
- ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen
erheblich verschlimmert;
- schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplika-
tionen;
- Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfä-
higkeit.
Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist. Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes bzw. ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht wird (BGE 115 V 139 Erw. 6a bis c).
b) In RKUV 1999 Nr. U 330 S. 122 ff. hat das Eidgenössische Versicherungsgericht eine Übersicht über die seit BGE 115 V 135 als schwerere Fälle im mittleren Bereich qualifizierten Unfallereignisse gegeben. Hiezu gehören etwa folgende Verkehrsunfälle: Eine Radfahrerin wurde von einem nicht vortrittsberechtigten Lastwagen angefahren; diagnostiziert wurde eine obere und untere Schambeinastfraktur links sowie eine Oberschenkelkontusion rechts (RKUV 1995 Nr. U 215 S. 90). Ein Zweiradfahrer wurde von einem Personenwagen frontal erfasst, auf die Motorhaube gehoben und rund 22 m von der Kollisionsstelle weg auf das Trottoir geschleudert; er zog sich dabei eine Commotio cerebri, eine Humerus-Querfraktur rechts, eine proximale Ulnaschaft-Fraktur links, eine proximale Radiushals-Fraktur links sowie eine laterale Tibiakopf-Impressionsfraktur links zu (nicht veröffentlichtes Urteil C. vom 23. Dezember 1991, U 90/90). Ein Insasse wurde bei einer Kollision mit einem andern Personenwagen aus dem Fahrzeug geschleudert, wobei das rechte Bein im umgestürzten Auto eingeklemmt blieb; es wurden eine Commotio cerebri, eine offene Quetschwunde am Hinterkopf, ein Mittelhandbruch rechts sowie eine Kontusion und ein Hämatom an der linken Leiste diagnostiziert (nicht veröffentlichtes Urteil A. vom 29. Oktober 1991, U 62/90). Eine Mofa-Fahrerin zog sich bei einem Zusammenstoss mit einem Personenwagen eine Tibiakopf-Fraktur zu (nicht veröffentlichtes Urteil P. vom 14. Dezember 1989, U 91/87).
Nach der in RKUV 1995 Nr. U 215 S. 90 ff. enthaltenen Übersicht wurden als schwere Unfälle etwa qualifiziert: Eine Frontalkollision, bei welcher der Versicherte schwere Verletzungen erlitt und ein anderer Fahrzeuginsasse starb (nicht veröffentlichtes Urteil I. vom 15. Dezember 1994, U 145/94), der Zusammenstoss einer Autofahrerin mit einem Zug mit Verlust des Unterschenkels (nicht veröffentlichtes Urteil T. vom 13. Dezember 1994, U 141/94), ein Unfall auf der Autobahn mit schweren Verletzungen (nicht veröffentlichtes Urteil A. vom 11. Januar 1990, U 77/89) sowie der Fall eines Arbeiters, der von einem mit einer Geschwindigkeit von 50 km/h vorbeifahrenden Lastwagen am Kopf getroffen und weggeschleudert wurde und dabei eine schwere Commotio cerebri erlitt (nicht veröffentlichtes Urteil F. vom 17. Oktober 1989, U 53/86).
c) Im Lichte dieser Rechtsprechung kann der hier zur Diskussion stehende Unfall auf Grund des Hergangs (seitlich-frontale Kollision eines Personenwagens mit einem vorschriftswidrig einbiegenden Kleinlastwagen) und der erlittenen Verletzungen (Mehrfachfraktur am rechten Arm und leichte Kopfverletzung) nicht als schwer qualifiziert werden, auch wenn das Unfallfahrzeug beim Zusammenstoss stark beschädigt worden ist. Der Unfall ist mit der Vorinstanz als mittelschwer zu qualifizieren und im Grenzbereich zu den schweren Unfällen einzuordnen. Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs genügt es daher, wenn ein einziges der unfallbezogenen Beurteilungskriterien erfüllt ist (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb).
Dem Unfallereignis vom 13. August 1994 kann eine gewisse Eindrücklichkeit nicht abgesprochen werden; von einer besondern Eindrücklichkeit oder besonders dramatischen Begleitumständen kann indessen nicht die Rede sein. Auch hat der Versicherte beim Unfall wohl erhebliche, nicht aber ausgesprochen schwere und insbesondere nicht solche Verletzungen erlitten, welche erfahrungsgemäss zu psychischen Fehlentwicklungen Anlass geben. Im Anschluss an die Frakturbehandlung vom 13. August 1994 musste er sich am 19. August, 30. August und 14. September 1994 kleineren Eingriffen in Form von Hauttransplantationen und am 21. Oktober 1994 einer Reoperation wegen Radiusköpfchenluxation unterziehen. Bereits am 11. Januar 1995 erfolgte eine erste Metallentfernung mit Narbenkorrektur und am 28. April 1995 die zweite Metallentfernung mit gleichzeitiger Gelenksrevision. In der Folge benötigte der Beschwerdeführer lediglich noch eine physiotherapeutische Behandlung. Nachdem das Kantonsspital S.________ bereits am 9. Februar 1995 eine psychische Überlagerung der weiterhin geltend gemachten Beschwerden in Betracht gezogen hatte, stellte SUVA-Kreisarzt Dr. med. C.________ am 12. Juni 1995 eine erhebliche Diskrepanz zwischen Befund und Schmerzangaben fest und wies auf die Gefahr einer zunehmenden Fehlverarbeitung des Unfalls hin. Anlässlich des Aufenthaltes in der Klinik Y.________ vom 26. Juni bis 14. Juli 1995 liessen sich ausser einer Bewegungseinschränkung am rechten Ellenbogen keine pathologischen Befunde erheben. Der Versuch einer Mobilisation des Ellenbogengelenkes musste bereits nach kurzer Zeit eingestellt werden, weil der Versicherte durch aktive Muskelverspannungen selbst schonendste Massnahmen verweigerte. Wiederholte neurologische Untersuchungen im Kantonsspital S.________ zeigten normale Befunde. Bereits Ende 1995 stand das psychische Beschwerdebild eindeutig im Vordergrund, wie die psychiatrischen Abklärungen bestätigt haben. Damit kann das für die Adäquanzbeurteilung massgebende Kriterium der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung ebenso wenig als erfüllt gelten wie dasjenige körperlicher Dauerschmerzen, zumal sich der Beschwerdeführer einer Behandlung allenfalls noch bestehender körperlicher Beschwerden entzogen hat. Von einer ärztlichen Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hat, oder einem schwierigen Heilungsverlauf und erheblichen Komplikationen kann ebenfalls nicht gesprochen werden. Was schliesslich das Kriterium von Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit betrifft, ist davon auszugehen, dass der Versicherte aus organischer Sicht spätestens ab Juli 1995 wieder zu 50 % arbeitsfähig war und eine weitere Steigerung der Arbeitsfähigkeit möglich gewesen wäre, wenn er sich bei der Rehabilitationsbehandlung kooperativ gezeigt hätte. Soweit weiterhin eine volle Arbeitsunfähigkeit bestand, ist sie auf die psychischen Störungen zurückzuführen, was im Rahmen der Adäquanzbeurteilung unberücksichtigt zu bleiben hat. Da somit keines der von der Rechtsprechung als massgebend bezeichneten Kriterien als erfüllt gelten kann, ist die Adäquanz zwischen dem psychischen Leiden und dem Unfall vom 13. August 1994 zu verneinen, was zur Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde führt.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen,
soweit darauf einzutreten ist.
II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsge-
richt des Kantons St. Gallen und dem Bundesamt für
Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 25. Oktober 2000
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der IV. Kammer:
Die Gerichtsschreiberin: