Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Sozialversicherungsabteilung des Bundesgerichts Prozess {T 7} U 225/03 Urteil vom 25. Juni 2004 IV. Kammer Besetzung Präsident Ferrari, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung; Gerichtsschreiber Schmutz Parteien D.________, 1969, Beschwerdeführerin, vertreten durch Fürsprecher Edwin Ruesch, Schifflände 5, 4800 Zofingen, gegen "Winterthur", Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft, Generaldirektion, General Guisan-Strasse 40, 8401 Winterthur, Beschwerdegegnerin Vorinstanz Versicherungsgericht des Kantons Aargau, Aarau (Entscheid vom 13. August 2003) Sachverhalt: A. Die 1969 geborene D.________ arbeitete seit dem 1. Februar 1990 bei der Firma S.________ AG. Im September 1991 erkrankte sie an einem Handekzem. Die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gewährte die gesetzlichen Leistungen bei Berufskrankheit. Am 26. November 1991 erliess sie eine Nichteignungsverfügung für Arbeiten mit Kontakt zu Mineralölen und richtete während vier Jahren die bundesrechtlich vorgeschriebene Übergangsentschädigung aus. Ab dem 1. Januar 1992 war D.________ im Alterszentrum X.________ als Haushalthilfe angestellt und bei der "Winterthur" Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend: Winterthur Versicherung), gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen sowie Berufskrankheiten versichert. Am 3. April 2000 meldete die Arbeitgeberin der Winterthur Versicherung, D.________ sei seit dem 23. März 2000 wegen Allergien an den Händen arbeitsunfähig. Der Hausarzt Dr. med. W.________, Facharzt FMH für Innere Medizin, diagnostizierte zudem eine Depression wegen chronischer Hauterkrankung und bestätigte ab dem 10. März 2000 eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % (Zeugnis vom 23. Mai 2000). Am 25. Mai 2001 verfügte die SUVA auch die Nichteignung für Nass- und Feuchtarbeit. Da so eine Aufnahme der bisherigen Beschäftigung nicht mehr in Frage kam, kündigte die Arbeitgeberin die Stelle auf Ende August 2001. Mit Verfügung vom 20. August 2002 sprach die IV-Stelle des Kantons Aargau D.________ bei einem Invaliditätsgrad von 100 % ab 1. März 2001 eine ganze Invalidenrente zu. Zuvor hatte ihr die Winterthur Versicherung für die Monate August 2001 bis November 2001 ein Übergangstaggeld ausgerichtet. Mit Verfügung vom 24. Januar 2002 lehnte sie es ab, über den 30. November 2001 hinaus Leistungen zu erbringen. Sie begründete es damit, die erforderliche Kausalität zwischen der Berufskrankheit und den gesundheitlichen Beschwerden der Versicherten sei nicht gegeben. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 12. Dezember 2002 fest. B. Die gegen den Einspracheentscheid erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons Aargau mit Entscheid vom 13. August 2003 ab. C. D.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Antrag, die Winterthur Versicherung habe auch nach dem 30. November 2001 alle ihr zustehenden gesetzlichen Leistungen zu erbringen. Die Winterthur Versicherung beantragt die Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung, Kranken- und Unfallversicherung (seit 1. Januar 2004 im Bundesamt für Gesundheit), verzichtet auf eine Vernehmlassung. Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. In materiell- und beweisrechtlicher Hinsicht hat das kantonale Gericht die Haftungsgrundsätze im Zusammenhang mit Berufskrankheiten zutreffend dargelegt. Danach ist der Unfallversicherer leistungspflichtig, wenn die (behandlungsbedürftige oder zu Arbeitsunfähigkeit führende) Krankheit entweder eine arbeitsbedingte Erkrankung im Sinne von Art. 9 Abs. 1 UVG in Verbindung mit Art. 14 UVV und Ziff. 2 des Anhangs 1 zur UVV darstellt (BGE 119 V 200 f. Erw. 2a mit Hinweis) oder ausschliesslich oder stark überwiegend durch berufliche Tätigkeit (Art. 9 Abs. 2 UVG; BGE 126 V 186 Erw. 2b mit Hinweisen) oder ausschliesslich oder vorwiegend durch schädigende Stoffe verursacht worden ist (Art. 9 Abs. 1 UVG in Verbindung mit Art. 14 UVV und Ziff. 1 des Anhangs 1 zur UVV). Richtig sind auch die Ausführungen bezüglich der (Nicht-)Anwendbarkeit des am 1. Januar 2003 in Kraft getretenen Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000. 2. Die Beschwerdeführerin leidet an einer Berufskrankheit nach Art. 9 UVG, was ihr die Ausübung der letzten Tätigkeiten in der Werkzeugreinigung und im Hausdienst nicht mehr erlaubt. Hingegen ist sie nach dem Stand der medizinischen Akten bei Befolgung der Nichteignungsverfügungen der SUVA vom 26. November 1991 und 25. Mai 2001 aus somatischer und allergologischer Sicht voll arbeitsfähig, sofern sie keine Tätigkeiten im Kontakt mit Mineralölen oder Nässe und Feuchtigkeit ausübt. Seit März 2001 bezieht sie auf Grund einer vollständigen Invalidität wegen eines psychischen Leidens eine ganze Rente der Invalidenversicherung. Es ist zu prüfen, ob dieses Leiden auch einen Leistungsanspruch gegenüber der Unfallversicherung begründet. 3. Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen der Berufskrankheit und der psychischen Störung ein natürlicher und ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. 3.1 Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall oder eine Berufskrankheit die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis oder die Berufskrankheit zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität des Versicherten beeinträchtigt hat, der Unfall oder die Berufskrankheit mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen). 3.2 Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 123 III 112 Erw. 3a, 123 V 103 Erw. 3d, 139 Erw. 3c, 122 V 416 Erw. 2a, je mit Hinweisen). Der Voraussetzung des adäquaten Kausalzusammenhangs kommt dabei die Funktion einer Haftungsbegrenzung zu (BGE 123 V 102 Erw. 3b mit Hinweisen). Bei psychischen Gesundheitsschäden geht diese Beschränkung indessen nicht so weit, dass nur psychisch Gesunde des Schutzes der sozialen Unfallversicherung teilhaftig werden. Wie das Eidgenössische Versicherungsgericht in BGE 125 V 456 Erw. 5c bestätigt hat, muss für die Beurteilung der Frage, ob ein konkretes Unfallereignis als alleinige Ursache oder als Teilursache nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, zu einer bestimmten psychischen Schädigung zu führen, kein allzu strenger, sondern ein realitätsgerechter Massstab angelegt werden. Ob psychische Störungen mit einem Unfall oder einer Berufskrankheit in einem adäquaten Kausalzusammenhang stehen, hängt demnach davon ab, ob der Unfall oder die Berufskrankheit unter Berücksichtigung der weiten Bandbreite von Versicherten, für welche die soziale Unfallversicherung Schutz bieten soll, nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, zu solchen Störungen zu führen. 4. 4.1 Die Vorinstanz hat gestützt auf die verfügbaren ärztlichen Berichte, Beurteilungen und Zeugnisse (vgl. Erw. 5 und 6.1 hienach) zu Recht festgestellt, dass ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen der Berufskrankheit und den psychischen Beschwerden der Beschwerdeführerin zumindest im Sinne einer Teilursache überwiegend wahrscheinlich ist. Die Beschwerdegegnerin bestreitet dies nicht. 4.2 Hingegen verneinen beide das Vorliegen der erforderlichen adäquaten Kausalität. Sie berufen sich dabei auf die vom Psychiater Dr. med. C.________ am 4. Dezember 2002 abgegebene Kurzbeurteilung, in welcher dieser als beratender Psychiater der Beschwerdegegnerin zum Schluss kam, dass für die Entwicklung zum depressiven Beschwerdebild der Beschwerdeführerin eine Reihe von Ursachen eine entscheidende Rolle gespielt hätten. Am plausibelsten dafür seien psychosoziale Belastungen, so die mehrfache Überforderung der Beschwerdeführerin als Mutter von drei Kindern, Hausfrau und Arbeiterin, ihre schlechte Integration in der Schweiz und ihre mangelhaften Deutschkenntnisse. Zudem sei sie krankheitsanfällig und leide unter Schmerzen im rheumatologischen Bereich und Kopfschmerzen. Dr. med. C.________ bezeichnete es zwar als möglich, dass das Handekzem als Ursache hier ebenfalls eine Rolle spielt, er wies aber darauf hin, dass aus psychiatrischer Sicht die Entwicklung einer psychischen Störung nicht als typische Folge eines Ekzems bekannt sei. 5. Wie die Beschwerdeführerin zu Recht vorbringt ist nicht nachzuvollziehen, auf Grund welcher Tatsachen Dr. med. C.________ auf einen Teil der eben genannten Belastungselemente schloss. Er hat die Versicherte weder untersucht noch gesehen oder gesprochen, und entsprechende Hinweise finden sich nicht in den Akten. Wie bereits gegenüber Verwaltung und Vorinstanz lässt die Beschwerdeführerin überzeugende Argumente gegen das Bestehen solcher Belastungen oder aber gegen das ihnen zugewiesene Ausmass vorbringen. Letzteres gilt insbesondere für die von Dr. med. C.________ rapportierte Mehrfachbelastung durch Beruf, Haushalt und Familie. Die Beschwerdeführerin und ihr Ehemann lebten bis 2001 mit dem Bruder des Ehemannes und dessen Gattin in der gleichen Liegenschaft. Bis 1998 kümmerte sich die Schwiegermutter um die Kinder beider Paare, wenn die Eltern zur Arbeit gingen. Sie kochte für alle und half im Haushalt der Beschwerdeführerin mit. Ab 1998 übernahm die Schwester des Ehemannes diese Aufgaben. Der Ehemann holte die Beschwerdeführerin mittags von der Arbeit zum Essen nach Hause und brachte sie auch wieder zurück. Es ist nicht ersichtlich, wie sich bei einer solch tragenden, stützenden und entlastenden Familienstruktur eine psychosoziale Problematik mit psychischen Auswirkungen entwickelt haben sollte, wie sie von Dr. med. C.________ geschildert wurde. Auch finden sich weder Anzeichen für eine mangelhafte Integration der Beschwerdeführerin in der Schweiz noch Anhaltspunkte für erhebliche Sprachschwierigkeiten. Die Psychologin Frau V.________ hielt im Therapiebericht (vgl. Erw. 6.1 hienach) lediglich fest, die mangelnden Deutschkenntnisse erschwerten die therapeutische Behandlung. Zu den von Dr. med. C.________ als Mitursache für die psychische Störung genannten Schmerzen im rheumatologischen Bereich hat die Beschwerdeführerin bereits im Einspracheverfahren festgehalten, dass bisher nie ärztlich festgestellt worden sei, dass sie wegen eines Rückenleidens nicht mehr in der Lage sei, ihre Tätigkeit als Raumpflegerin auszuüben. In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde bestätigt sie, sie habe während der ganzen Dauer der Erwerbstätigkeit keinen einzigen Tag ihrer Arbeit wegen Problemen mit dem Rücken fernbleiben müssen. Die Beschwerdegegnerin hat sich bislang mit allen diesen Vorbringen kaum auseinandergesetzt oder sie gar substanziiert bestritten. Was sie in der Beschwerdeantwort dagegen behauptet ist nicht fundiert und hier nicht zu erörtern. 6. 6.1 Sämtliche behandelnden Ärzte und auch die Psychotherapeutin Frau V.________, Psychologin FSP, bei welcher die Beschwerdeführerin seit Oktober 2000 in regelmässiger Behandlung stand, brachten die psychischen Probleme ohne Einschränkungen in einen direkten Zusammenhang mit der Berufskrankheit. Dr. med. A.________, Oberarzt in der Abteilung Dermatologie des Spitals Y.________, erwähnte in seinem Arztzeugnis vom 30. Januar 2001 ein chronisch arbeitsabhängiges und nun chronifiziertes Handekzem, welches bei der Versicherten im Laufe der Zeit zu einem psychischen Leiden geführt habe. Die Psychotherapeutin Frau V.________ diagnostizierte eine affektive Störung mit depressiven Merkmalen (DSM IV 293.83) auf Grund eines rezidivierenden, hyperkeratotisch rhagadiformen Handekzems, kumulativ toxisch bei Feuchtarbeit und atopisch. Nach ihrem Befund bereitete das rezidivierende Hautekzem der Beschwerdeführerin grosse Schmerzen und juckte stark. Die Patientin hatte Ein- und Durchschlafstörungen, konnte oft gar keine Hausarbeit verrichten und war dabei und bei der Kinderbetreuung auf die Hilfe ihrer im gleichen Haushalt lebenden Schwiegermutter angewiesen. Sie fühlte sich nutz- und wertlos, zeigte ein deutlich reduziertes Interesse sowie verminderte Freude an fast allen Aktivitäten und litt unter depressiven Verstimmungen, gegen die sie seit Anfang 2001 auch medikamentös behandelt wurde. 6.2 In dem genannten Zusammenhang ist wesentlich, dass - entgegen den in der Beschwerdeantwort gemachten Ausführungen - auch Dr. med. C.________ in seiner Kurzbeurteilung die Möglichkeit keineswegs ausschloss, dass ein Handekzem als Ursache psychischer Störungen eine Rolle spielt. Er schränkte lediglich relativierend ein, die Entwicklung einer psychischen Störung sei nicht als "typische" Folge eines Ekzems bekannt. Daraus ist zu schliessen, dass sie als untypische Folge durchaus in Betracht fällt. Eine solche Sichtweise wird dem in Erw. 3.2 erörterten Erfordernis gerecht, dass davon, ob psychische Störungen mit einer Berufskrankheit in einem adäquaten Kausalzusammenhang stehen, abhängt, ob die Berufskrankheit unter Berücksichtigung der weiten Bandbreite von Versicherten geeignet ist, zu solchen Störungen zu führen. Die Aussage der Beschwerdegegnerin, aus psychiatrischer Sicht seien keine psychischen Probleme als Folgen eines Ekzems bekannt, verfälscht hingegen nicht nur den von Dr. med. C.________ eingenommenen Standpunkt, sondern sie ist ganz offensichtlich realitätsfremd. Wie in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde überzeugend ausgeführt wird, war gerade im vorliegenden Fall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung das auf eine Berufskrankheit zurückzuführende chronifizierte Leiden geeignet, zu psychischen Störungen zu führen: Die Beschwerdeführerin litt seit über zehn Jahren regelmässig an zum Teil heftigen Schmerzen (Juckreiz, Schmerzen in den Armen, Schmerzen und Brennen in den Händen). Der Juckreiz hinderte sie am Schlafen. Behandlungsversuche verliefen erfolglos. Ab dem Jahr 2000 kam es zu starken Kopfschmerzen. Bereits zweimal verlor sie wegen der Berufskrankheit die Arbeitsstelle. Sie ist bei der Haushaltsarbeit und der Pflege des jüngsten Kindes stark auf die Hilfe von Schwiegermutter, Schwägerin und Ehemann angewiesen. Es gibt keine Anzeichen für vorbestandene psychische Leiden. In Anbetracht der gesamten durch die Berufskrankheit geprägten Umstände ist nachvollziehbar, dass dies bei der Beschwerdeführerin zu psychischen Störungen führte. 7. Zusammenfassend ist zu schliessen, dass Verwaltung und Vorinstanz das Vorliegen der adäquaten Kausalität zwischen der Berufskrankheit der Beschwerdeführerin und ihren psychischen Störungen zu Unrecht verneint haben. Nach Rückweisung der Sache wird die Beschwerdegegnerin in Bejahung der erforderlichen Kausalität über die der Beschwerdeführerin nach dem 30. November 2001 auf Grund der Berufskrankheit zustehenden gesetzlichen Versicherungsleistungen neu entscheiden. Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: 1. In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 13. August 2003 und der Einspracheentscheid der "Winterthur" Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft vom 12. Dezember 2002 aufgehoben und es wird die Sache an die Versicherung zurückgewiesen, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Die "Winterthur" Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft hat der Beschwerdeführerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen. 4. Das Versicherungsgericht des Kantons Aargau wird über eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses zu befinden haben. 5. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt. Luzern, 25. Juni 2004 Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Der Präsident der IV. Kammer: Der Gerichtsschreiber: