Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Cour des assurances sociales du Tribunal fédéral Cause {T 7} U 234/05 Arręt du 17 février 2006 IIe Chambre Composition Mme et MM. les Juges Leuzinger, Présidente, Borella et Kernen. Greffier : M. Cretton Parties T.________, recourant, représenté par Me Jean-Pierre Moser, avocat, rue Jean-Jacques Cart 8, 1006 Lausanne, contre Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents, Fluhmattstrasse 1, 6004 Lucerne, intimée Instance précédente Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne (Jugement du 20 octobre 2004) Faits: A. T.________, né en 1958, travaillait comme manoeuvre. A ce titre, il était assuré contre les accidents par la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (CNA). Le 13 décembre 1996, il s'est blessé au poignet gauche. Le docteur M.________, permanence chirurgicale X.________, a diagnostiqué une entorse et une fracture-arrachement de la styloďde radiale (rapport du 19 mars 1997). Le cas a été pris en charge par la CNA. Ressentant encore des douleurs, l'assuré a consulté divers médecins. Ceux-ci ont constaté une atrophie osseuse et des troubles vasomoteurs compatibles avec une maladie de Sudeck (rapports des docteurs F.________ et N.________, radiologues FMH, des 15 et 21 avril 1997), non avérée par la suite (rapport du docteur O.________, radiologue FMH, du 26 novembre 1997), la présence d'un corps métallique dans la région des parties molles de l'éminence thénar (rapport du docteur F.________ du 15 avril 1997), une atteinte bilatérale du nerf médian au niveau du canal carpien, ŕ la limite du significatif, et une neuropathie cubitale du poignet, constatations banales chez un travailleur de force, ne justifiant pas les plaintes exprimées (rapport du docteur H.________, neurologue FMH, du 28 mai 1997). Le docteur U.________, médecin d'arrondissement de la CNA, soupçonnait une surcharge psychogčne proche d'une aggravation délibérée. Les docteurs S.________ et W.________, clinique Y.________, ont relevé une trčs nette amélioration lors du séjour du 7 au 31 juillet 1997 (utilisation fréquente du poignet, augmentation de la force musculaire, raréfaction des douleurs), la mobilité de l'articulation restant toutefois limitée. Pour eux, une réinsertion dans le métier de manoeuvre était en conséquence envisageable, d'abord ŕ mi-temps dčs le 4 aoűt 1997, puis le taux d'occupation pouvant ętre augmenté progressivement selon l'évolution. L'intéressé devait éviter les mouvements répétitifs du poignet ou de pro-supination de l'avant-bras, de porter des charges supérieures ŕ 15 kg et de pousser/tirer plus de 20 kg (rapport du 7 aoűt 1997). La situation s'est péjorée dčs la reprise du travail sans qu'aucun signe, autre que la non-utilisation du membre lésé, ne l'objective. Les praticiens ont fait état de plaintes multiples, souvent exagérées et mal systématisées (rapports des docteurs R.________, P.________, permanence chirurgicale X.________, et G.________, médecin d'arrondissement de la CNA, des 24 septembre et 20 novembre 1997, 2 juillet 1998), amenant le docteur U.________ ŕ parler de sinistrose. Le docteur A.________, médecin traitant, signalait en outre l'apparition de cervico-scapulo-brachialgies (rapport du 4 février 1998). Constatant une surcharge fonctionnelle avec de nombreux signes de non-organicité, le docteur E.________, service de rhumatologie de l'Hôpital Z.________, préconisait un reconditionnement progressif ŕ l'effort (rapport du 26 février 1998). La doctoresse B.________, chirurgienne de la main, a décelé une arthrose débutante pouvant en partie expliquer la symptomatologie douloureuse, l'état de santé demeurant pour le surplus inchangé depuis le 8 décembre 1998, date ŕ laquelle T.________ s'est ŕ nouveau trouvé en incapacité totale de travail (rapports des 13 aoűt 1998, 5 janvier 1999 et 8 novembre 2000). La CNA s'est procurée une copie du dossier de l'assurance-invalidité. De l'avis des responsables du Centre d'observation professionnelle de C.________, partagé par le docteur D.________, médecin-conseil, l'intéressé devait ętre considéré comme une personne mono-manuelle pouvant travailler en position assise ou debout, de maničre prolongée, ŕ plein temps et avec un rendement de 50 % (rapports des 5 et 9 juillet 2001). Résumant la situation, le docteur U.________ a relevé la présence d'une surcharge psychogčne d'une part et l'absence de motifs organiques conduisant ŕ l'inutilisation de la main d'autre part, les séquelles de l'accident étant minimes. La reprise du métier de manoeuvre étant possible dans une large mesure, il estimait qu'une pleine capacité de travail dans une activité plus légčre était exigible (examen final du 10 janvier 2002). Par lettre du 28 février 2002, la CNA a annoncé ŕ l'assuré la fin de la prise en charge du traitement et du paiement des indemnités journaličres. Par décision du 6 juillet 2002, confirmée sur opposition le 30 aoűt suivant, elle lui a octroyé une rente d'invalidité de 750 fr. (taux de 19 % fondé sur cinq descriptions de poste de travail) et une indemnité pour atteinte ŕ l'intégrité de 4'860 fr. (diminution de l'intégrité de 5 % fondée sur ses propres tables de calcul). Elle n'a pas pris en considération le rapport établi le 2 aoűt 2002 par le docteur A.________. B. Par jugement du 20 octobre 2004, notifié le 13 mai 2005, la juridiction cantonale a débouté T.________ de ses conclusions tendant ŕ l'octroi d'une rente de 2'366 fr. (taux de 60 %) et d'une indemnité pour atteinte ŕ l'intégrité de 48'600 fr. (taux de 50 %). C. L'assuré interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont il requiert la réforme. Il reprend, sous suite de frais et dépens, les męmes conclusions qu'en instance cantonale. Il sollicite en outre la mise en oeuvre d'une expertise judiciaire portant sur le lien de causalité naturelle entre l'accident, l'état psychique et l'immobilisation du membre supérieur gauche. A titre subsidiaire, il demande le renvoi de la cause ŕ l'instance cantonale pour qu'une telle expertise soit ordonnée. La CNA conclut au rejet du recours. L'Office fédéral de la santé publique a renoncé ŕ se déterminer Considérant en droit: 1. 1.1 Le litige porte sur le droit du recourant ŕ une rente d'invalidité de l'assurance-accidents et ŕ une indemnité pour atteinte ŕ l'intégrité, plus particuličrement sur le taux ŕ la base de ces prestations, d'une part, et sur le rapport de causalité entre l'accident du 13 décembre 1996 et les troubles psychiques présents au moment de la décision litigieuse, d'autre part. 1.2 Le jugement entrepris expose correctement les normes et la jurisprudence applicables en matičre de droit intertemporel et relatives ŕ la notion d'invalidité (art. 18 aLAA), de causalité naturelle et adéquate, ŕ la naissance du droit ŕ la rente (art. 19 al. 1 aLAA), ŕ son évaluation, au droit ŕ l'indemnité pour atteinte ŕ l'intégrité (art. 24 al. 1 aLAA) et au montant de cette derničre (art. 25 aLAA et annexe 3 aOLAA), ainsi qu'au principe de libre appréciation des preuves et ŕ la valeur probante des rapports médicaux. Il suffit donc d'y renvoyer sur ces points. On précisera qu'en présence de troubles psychiques, le caractčre adéquat du lien de causalité suppose que l'accident ait eu une importance déterminante dans leur déclenchement. Ainsi, lorsque l'événement accidentel est insignifiant, l'existence du lien en question peut d'emblée ętre niée, tandis qu'il y a lieu de le considérer comme établi, lorsque l'assuré est victime d'un accident grave. Par contre, lorsque la gravité de l'événement est qualifiée de moyenne, il sied de prendre en considération l'ensemble des circonstances (caractčre particuličrement dramatique ou impressionnant, gravité ou nature particuličre des lésions physiques, durée anormalement longue du traitement médical, douleurs physiques persistantes, erreur de traitement médical entraînant une aggravation notable des séquelles, difficultés apparues en cours de guérison et complications importantes, degré et durée de l'incapacité de travail due aux lésions physiques) qui, d'aprčs le cours ordinaire des choses et l'expérience de la vie, sont de nature, en liaison avec l'accident, ŕ entraîner ou ŕ aggraver une incapacité de travail d'origine psychique (cf. ATF 115 V 407 ss consid. 5 et 6, ainsi que les références). 2. Dans un premier grief, le recourant reproche ŕ la juridiction cantonale d'avoir exclusivement fondé son jugement sur le rapport final du docteur U.________ dont il conteste la valeur probante. 2.1 L'intéressé met d'abord en doute l'indépendance et l'impartialité du médecin d'arrondissement de l'intimée. Il soupçonne ce dernier de prévention depuis qu'une enquęte sur sa capacité de travail a été demandée par l'employeur. Celui-ci prétendait que le recourant était un profiteur. Selon la jurisprudence, l'administration ou le juge des assurances sociales peuvent se prononcer sur la base d'expertises réalisées par des médecins liés ŕ l'institution d'assurance (cf. ATF 122 V 157 en matičre d'assurance-accidents et ATF 123 V 175 en matičre d'assurance-invalidité). La Cour européenne des droits de l'homme a estimé que ce principe n'était pas contraire ŕ l'art. 6 par. 1 CEDH garantissant le droit ŕ un procčs équitable (JAAC 1998 95 917). Ce seul critčre ne suffit donc pas pour conclure ŕ un manque d'objectivité ou d'impartialité. Cette situation peut cependant faire naître des soupçons de prévention qui, pour ętre retenus, doivent reposer sur des éléments objectifs et pas uniquement sur les impressions de l'assuré (ATF 125 V 353 sv. consid. 3b/ee, 123 V 176 consid. 3d; VSI 2001 p. 109 sv. consid. 3b/ee; RAMA 1999 n° U 332 p. 193 consid. 2a/bb et les références). En l'occurrence, le docteur U.________ a effectivement parlé de surcharge psychogčne proche d'une aggravation délibérée, de sinistrose ou d'exclusion fonctionnelle caricaturale de l'extrémité distale du bras. Il a également constaté, ŕ plusieurs reprises, des phénomčnes d'amplification des plaintes. Cependant, il n'est pas le seul ŕ avoir fait de telles constatations. Ainsi, les docteurs R.________ et P.________, anciens médecins traitants, ou le docteur G.________, notamment, avaient fait état d'une nette exagération, malgré l'absence de substrat organique objectivable. Ces éléments, soulevés par l'intéressé, ne sont donc pas pertinents et ne reposent sur aucun fondement objectif, dans la mesure oů ils sont corroborés par plusieurs spécialistes et que le docteur U.________ ne s'est pas focalisé sur cette impression. En effet, le praticien a procédé ŕ un examen approfondi du cas en mandatant ou recueillant l'avis de nombreux confrčres durant prčs de cinq ans. 2.2 Le recourant reproche encore ŕ la juridiction cantonale d'avoir écarté les rapports de certains médecins au profit de celui du docteur U.________. Męme si le rapport final du médecin d'arrondissement peut paraître relativement peu développé, il n'en repose pas moins sur les différents examens intermédiaires, ainsi que sur ceux pratiqués par les nombreux spécialistes mandatés en cours de procédure. Il s'agit, en fait, non seulement d'observations médicales reposant sur un ultime examen clinique, mais également d'un rapport de synthčse aboutissant ŕ une évaluation globale du cas. Le travail du docteur U.________ peut ainsi ętre considéré comme trčs fouillé et répondant parfaitement aux critčres posés par la jurisprudence en matičre de valeur probante des rapports médicaux. La juridiction cantonale pouvait donc fonder son jugement sur le rapport de ce praticien. La qualité du travail de celui-ci n'enlčve toutefois pas leur valeur aux autres rapports figurant au dossier, dans la mesure oů ceux-ci font valoir des arguments pertinents et motivés. Elle n'implique pas nécessairement que ces derniers soient purement et simplement écartés. 3. Dans un second grief, le recourant reproche ŕ l'intimée et ŕ la juridiction cantonale d'avoir nié l'existence d'un lien de causalité entre les troubles psychiques dont il souffre et l'accident du 13 décembre 1996, sans avoir procédé ŕ un complément d'instruction, et d'avoir ainsi mal évalué son invalidité. 3.1 L'intimée et la juridiction cantonale ont admis le lien de causalité unissant l'accident et les séquelles physiques, minimes, qui en découlaient. La premičre a par contre nié le caractčre adéquat de la relation entre les troubles psychiques relevés et les męmes événements, tandis que la seconde, sans motivation d'aucune sorte, en a nié le caractčre naturel. Les douleurs alléguées n'ayant pu ętre objectivées, exception faite de celles générées par un début d'arthrose, il apparaît que la surcharge psychogčne a rapidement revętu une importance prépondérante par rapport aux séquelles physiques. Bien que mentionnée par le docteur U.________ dčs le début de la procédure, celle-ci n'a pas fait l'objet d'investigations ciblées. L'absence d'expertise psychiatrique ou relative ŕ l'existence d'un rapport de causalité naturelle n'a toutefois pas d'incidence en l'espčce, dčs lors que le lien de causalité adéquate ne peut ętre retenu, comme l'a justement relevé l'intimée. En effet, les circonstances de l'accident, dont la gravité peut ętre qualifiée de moyenne (cf. ATF 115 V 408 sv. consid. 5; RAMA 2002 n° U 449 p. 54 consid. 4b et les références), ne permettent pas d'affirmer qu'il s'est agi d'un événement particuličrement dramatique ou impressionnant: alors que le recourant nettoyait un malaxeur au moyen d'un jet, celui-ci a été happé par la pale d'une hélice, ce qui a entraîné le bras dans la machine; la seconde pale lui a frappé le dos du poignet gauche. Les autres critčres retenus par la jurisprudence ne sont par ailleurs pas remplis ou ne revętent pas une importance particuličre. Ainsi, aucune erreur médicale ne ressort du dossier. Aucun traitement particulier n'a été nécessaire. Les lésions constatées n'ont entraîné aucune complication, męme minime. Enfin, l'interruption complčte du travail n'a été que brčve dans un premier temps. Le médecin traitant parle ŕ ce propos de traumatisme relativement peu important et d'un traitement bien conduit. Il apparaît dčs lors que le rapport de causalité adéquate entre les troubles psychiques et l'accident doit ętre nié. Dans la mesure oů le caractčre adéquat et le caractčre naturel de la relation de causalité doivent ętre cumulés pour octroyer des prestations d'assurance-accidents, il n'est pas nécessaire, ni opportun de revenir sur ce dernier, ni de mettre en oeuvre une expertise portant sur son existence, comme le réclame le recourant. 3.2 Le rapport de causalité entre les troubles psychiques et les événements du 13 décembre 1996 ayant été nié, les seuls handicaps entrant en ligne de compte pour déterminer le degré d'invalidité sont les séquelles physiques minimes admises (début d'arthrose). En retenant une pleine capacité de travail dans une activité plus légčre que celle de manoeuvre, celle-ci étant exigible dans une large mesure (cf. notamment rapport des docteurs S.________ et W.________, de l'inspecteur J.________ et du docteur E.________ des 7 aoűt et 9 octobre 1997, 26 février 1998), la juridiction cantonale n'a pas outrepassé son pouvoir d'appréciation, les postes de travail considérés comme convenables correspondant par ailleurs parfaitement aux handicaps et aux limitations fonctionnelles du recourant. Elle pouvait également écarter le rapport du docteur A.________ qui, bien que retenant une impotence totale du membre supérieur gauche, précisait que celle-ci était déclarée par le patient, trčs algique, et non constatée. Celui-ci n'a d'ailleurs aucunement motivé son avis sur le sujet de la capacité de travail (capacité de 50 % dans une activité manuelle légčre s'effectuant principalement avec le bras droit). Il en va de męme du docteur D.________ qui, ŕ ce sujet, ne fait que renvoyer aux constatations du Centre d'observation professionnelle de C.________; il ne fait aucune allusion au contexte, ni aux interférences médicales lui permettant d'aboutir ŕ ses conclusions (recourant ayant complčtement perdu l'usage de sa main gauche, apte ŕ travailler ŕ plein temps, avec un rendement de 50 %, en milieu industriel pour l'alimentation de machine ou le contrôle). 3.3 Pour le surplus, il n'y a pas lieu de revenir sur l'évaluation de l'invalidité, dont la méthode, le revenu sans invalidité et le calcul en soi ne sont pas contestés, et du reste pas critiquables, le recourant se contentant en effet d'appliquer le taux de capacité de travail de 50 %, écarté ci-dessus, aux chiffres retenus par l'intimée. Il en va de męme en ce qui concerne l'indemnité pour atteinte ŕ l'intégrité. Le recours est ainsi en tout point mal fondé. 4. La procédure est gratuite, dčs lors qu'elle porte sur l'octroi ou le refus de prestations d'assurance (art. 134 OJ). Le recourant, qui n'obtient pas gain de cause, ne saurait prétendre ŕ une indemnité de dépens (art. 159 OJ). Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce: 1. Le recours est rejeté. 2. Il n'est pas perçu de frais de justice. 3. Le présent arręt sera communiqué aux parties, au Tribunal des assurances du canton de Vaud et ŕ l'Office fédéral de la santé publique. Lucerne, le 17 février 2006 Au nom du Tribunal fédéral des assurances p. la Présidente de la IIe Chambre: Le Greffier: