Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Sozialversicherungsabteilung des Bundesgerichts Prozess {T 7} U 237/02 Urteil vom 4. August 2003 III. Kammer Besetzung Präsident Borella, Bundesrichter Lustenberger und nebenamtlicher Richter Brunner; Gerichtsschreiber Lanz Parteien S.________, 1950, Beschwerdeführerin, vertreten durch Advokat Dr. Claude Schnüriger, Aeschenvorstadt 77, 4010 Basel, gegen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdegegnerin, Vorinstanz Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur (Entscheid vom 12. Juni 2002) Sachverhalt: A. Die 1950 geborene S.________ arbeitete seit 1. September 1990 bei der Firma X.________ als Telefonoperatrice und war damit bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Am 14. Oktober 1997 stürzte sie in der Badewanne und verletzte sich an der rechten Schulter. Am 12. Juni 1998 erlitt sie einen Verkehrsunfall, nach welchem eine Verstauchung und Zerrung der Halswirbelsäule (HWS) diagnostiziert wurde. Die SUVA anerkannte ihre Leistungspflicht und erbrachte die gesetzlichen Versicherungsleistungen. Per Ende 1999 wurde die Versicherte von der Arbeitgeberin aus medizinischen Gründen pensioniert. Mit Verfügungen vom 12. August 2002 sprach ihr die IV-Stelle des Kantons Zürich rückwirkend ab 1. Oktober 1998 eine ganze Rente der Invalidenversicherung zu. Nach Durchführung einer kombinierten neurologischen und orthopädischen Untersuchung durch das Ärzteteam Unfallmedizin (Bericht vom 8. Februar 2000) stellte die SUVA mit Verfügung vom 18. Februar 2000 die Versicherungsleistungen per 1. März 2000 ein. Dagegen erhoben S.________ und - als zuständiger Krankenversicherer - die Krankenkasse Y.________ AG je Einsprache. Mit Einspracheentscheid vom 4. Juli 2001 hielt die SUVA an der verfügten Leistungseinstellung fest. Auf ein in der Folge unter Hinweis auf ein neues ärztliches Gutachten gestelltes Wiedererwägungsgesuch der Versicherten trat sie nicht ein. B. Mit Entscheid vom 12. Juni 2002 wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich die von der Versicherten gegen den Einspracheentscheid der SUVA vom 4. Juli 2001 eingereichte Beschwerde ab. C. S.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen und beantragen, es seien ihr in Aufhebung des kantonalen Entscheides und des Einspracheentscheides der SUVA auch nach dem 29. Februar 2000 die gesetzlichen Leistungen gemäss UVG resp. UVV zu erbringen. Die SUVA schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, während sich das Bundesamt für Sozialversicherung nicht äussert und die beigeladene Krankenkasse Y.________ AG auf eine Stellungnahme verzichtet. Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Unfallversicherungsbereich geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheides (hier: 4. Juli 2001) eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar. 1.2 Im Einspracheentscheid der SUVA werden die Gesetzesbestimmung über den Anspruch auf Leistungen der Unfallversicherung (Art. 6 Abs. 1 UVG) und die Grundsätze über den hiefür vorausgesetzten natürlichen (BGE 119 V 337 f. Erw. 1, 118 V 289 f. Erw. 1b, je mit Hinweisen) und adäquaten Kausalzusammenhang (BGE 125 V 461 Erw. 5a, 123 V 103 Erw. 3d, 139 Erw. 3c, je mit Hinweisen) zwischen Unfallereignis und eingetretenem Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod), insbesondere die für die Adäquanzbeurteilung massgebenden Kriterien im Falle einer nach dem Unfall eingetretenen psychischen Fehlentwicklung mit Einschränkung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit (BGE 115 V 133, insbesondere 140 Erw. 6c/aa), richtig dargelegt. Zutreffend sind sodann die Erwägungen der Vorinstanz über die Beweiswürdigung ärztlicher Berichte und Gutachten (BGE 125 V 352 Erw. 3a und 3b, 122 V 160 ff. Erw. 1c, je mit Hinweisen), insbesondere auch bezüglich des Beweiswertes von Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte (BGE 125 V 353 f. Erw. 3b/ee). Darauf wird verwiesen. Ergänzend ist festzuhalten, dass sich die adäquate Kausalität bei Vorliegen einer Distorsion der Halswirbelsäule (HWS) praxisgemäss nach der in BGE 115 V 133 entwickelten Rechtsprechung beurteilt, wenn die zum typischen Beschwerdebild einer HWS-Distorsion gehörenden Beeinträchtigungen im Vergleich zur ausgeprägten psychischen Fehlentwicklung gänzlich in den Hintergrund getreten sind (BGE 123 V 99 Erw. 2a; RKUV 2002 Nr. U 465 S. 437). 2. Streitig und zu prüfen ist, ob die SUVA über den 29. Februar 2000 hinaus für die Folgen der beiden Unfälle vom 14. Oktober 1997 und vom 12. Juni 1998 aufzukommen hat. Mit ausführlicher und überzeugender Begründung, auf die ebenfalls verwiesen werden kann, hat die Vorinstanz gestützt auf den zu Recht als schlüssig erachteten Bericht des Dr. med. K.________, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, und des Dr. med. H.________, Neurologe, vom Ärzteteam Unfallmedizin der SUVA vom 8. Februar 2000 sowie das Gutachten des Medizinischen Zentrums (MZ) vom 11. Juli 2001 dargelegt, dass einerseits die Rückenbeschwerden nicht unfall-, sondern krankheitsbedingt sind, während anderseits die unfallkausalen Schulterbeschwerden nicht zu einer Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit führen. Hinsichtlich der Kopfschmerzen wird ebenfalls nachvollziehbar unter Hinweis auf die entsprechenden Ausführungen in der Beurteilung der Dres. med. K.________ und H.________ ausgeführt, dass die Narkose als Ursache andauernder chronischer Kopfschmerzen gemäss dem wissenschaftlichen Erkenntnisstand der Medizin auszuscheiden hat. Die Nackenbeschwerden sind gemäss dem angefochtenen Entscheid entweder auf degenerative Veränderungen - wie im MZ-Gutachten angenommen - oder aber auf andere unfallfremde Faktoren - wie im Bericht der Dres. med. K.________ und H.________ festgehalten - zurückzuführen. Wenn das kantonale Gericht deshalb festhält, die Nackenbeschwerden stünden nicht überwiegend wahrscheinlich im ursächlichen Zusammenhang mit den erlittenen Unfällen, ist ihr beizupflichten, weil die besprochenen ärztlichen Beurteilungen zumindest insofern übereinstimmen, als die Unfälle nicht als Grund der Nackenbeschwerden angeführt werden. Weil es demnach einerseits an einem ursächlichen Zusammenhang zwischen den Unfallereignissen und den Rücken-, Kopf- und Nackenbeschwerden fehlt und anderseits die unfallkausalen Schulterschmerzen für sich allein keine Arbeitsunfähigkeit begründen, hat die Vorinstanz zu Recht eine Leistungspflicht der SUVA verneint. 3. Was in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde dagegen vorgebracht wird, führt nicht zu einer anderen Beurteilung: 3.1 Die Rüge, der medizinische Sachverhalt sei ungenügend abgeklärt, ist nicht stichhaltig. Die umfassende Beurteilung der Dres. med. K.________ und H.________ vom 8. Februar 2000 sowie das MZ-Gutachten vom 11. Juli 2001 erweisen sich als ausreichende Entscheidgrundlagen. Bericht und Expertise sind für die streitigen Belange umfassend, beruhen auf allseitigen Untersuchungen, berücksichtigen die geklagten Beschwerden, sind in Kenntnis der Vorakten abgegeben worden, leuchten in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation ein und die Schlussfolgerungen sind begründet (vgl. BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c). Es ist überdies kein Widerspruch zwischen den genannten spezialärztlichen Einschätzungen einerseits und dem Bericht des Dr. med. B.________, Spezialarzt für Neurologie FMH, vom 4. März 1999, anderseits auszumachen; auch der letztgenannte Arzt bezeichnet die Kausalitätszuordnung der Beschwerden als nicht einfach und weist auf vorbestehende Beschwerden hin. Entgegen der Beschwerdeführerin hat das kantonale Gericht auch die unterschiedliche Ausrichtung des zuhanden der Invalidenversicherung erstellten medizinischen MZ-Gutachtens einerseits und der für den Unfallversicherer abgegebenen Beurteilung der Dres. med. K.________ und H.________ anderseits in seine Erwägungen einbezogen. Auf die MZ-Expertise stellt es deshalb für die Beantwortung der Kausalitätsfrage zu Recht nur insoweit ab, als sich darin ausdrückliche Aussagen über die unfall- oder krankheitsbedingte Verursachung einzelner Beschwerden finden. Wird der differenzierten Fragestellung in dieser Weise Rechnung getragen, ist die Berücksichtigung einer im IV-Verfahren eingeholten Expertise auch für Belange der Unfallversicherung zulässig. Mit dem kantonalen Gericht ist von zusätzlichen Abklärungen, wie dem Beizug der vollständigen IV-Akten, kein weiterer entscheidrelevanter Aufschluss zu erwarten (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 124 V 94 Erw. 4b), weshalb davon abgesehen werden kann. 3.2 Das Vorbringen der Beschwerdeführerin, im Entscheid der Vorinstanz sei nicht dargelegt, welche unfallfremden Faktoren für die Nackenbeschwerden verantwortlich seien, trifft ebenfalls nicht zu. Für die von den Dres. med. K.________ und H.________ angenommenen psychosozialen Belastungsfaktoren finden sich durchaus Anhaltspunkte. In der persönlichen Anamnese werden die gesundheitliche Situation des Ehemannes und die im Zeitpunkt der Beurteilung bestehende Trennung wegen der Abwesenheit desselben in seiner Heimat erwähnt. Wesentlich ist aber ohnehin nicht die Art der unfallfremden Faktoren. Vielmehr geht es um die Frage, ob der Unfall für die Beschwerden natürlich kausal ist, was die beurteilenden Ärzte nachvollziehbar verneint haben. Entgegen den Ausführungen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist der Vorinstanz überdies darin zuzustimmen, dass die degenerativen Veränderungen der Halswirbelsäule einen Grund nicht nur für die muskuläre Verspannung und Bewegungseinschränkung im Nackenbereich, sondern auch eine Ursache der Schmerzen in diesem Bereich darstellen. In der Rheumatologischen Diagnose im MZ-Gutachten wird die Hauptdiagnose "Cervicocephales, multifaktorielles Schmerzsyndrom" unterteilt in drei Unterdiagnosen, als deren eine die "muskuläre Verspannung und Bewegungseinschränkung bei degenerativen Veränderungen der unteren HWS" genannt ist. Diese Unterdiagnose ist mithin Bestandteil der Hauptdiagnose. Demzufolge sind die festgestellten degenerativen Veränderungen der unteren HWS auch ursächlich für die Schmerzproblematik. 3.3 Weil nach dem Gesagten der natürliche Kausalzusammenhang zwischen den versicherten Unfallereignissen und dem Gesundheitsschaden - mit Ausnahme der Schulterbeschwerden - zu verneinen ist, erscheint auch nicht wesentlich, ob die in der MZ-Expertise festgestellte Arbeitsunfähigkeit eher als somatisch oder als psychisch bedingt zu qualifizieren ist. Eine Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt für beide Arten von Leiden das Vorliegen der natürlichen Kausalität voraus. 4. Die Beschwerdeführerin stellt sich im Weiteren auf den Standpunkt, der Unfallversicherer sei zumindest für die aufgrund der medizinischen Beurteilungen als unfallkausal angesehenen Schulterbeschwerden leistungspflichtig. Insbesondere habe sie Anspruch auf eine Integritätsentschädigung. 4.1 Es trifft zu, dass eine Leistungspflicht der SUVA mit Bezug auf die Schulterschmerzen nicht wegen fehlender natürlicher Kausalität ausgeschlossen werden kann. Eine Heilbehandlung wegen dieses Leidens ist im derzeitigen Zeitpunkt allerdings nicht notwendig, weshalb der Unfallversicherer auch keine entsprechenden Leistungen zu erbringen hat. Und ein Anspruch auf Renten- bzw. Taggeldleistungen ist zu verneinen, weil - wie dargelegt - die Schulterbeschwerden nicht zu einer Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit führen. 4.2 Zu prüfen bleibt die Frage der Integritätsentschädigung. Gemäss Art. 24 Abs. 1 UVG hat eine Versicherte Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen oder geistigen Integrität erleidet. Vorliegend fehlt es am Kriterium der Erheblichkeit der Schädigung. Gemäss dem MZ-Gutachten ist die Schulterbeweglichkeit nur in Bezug auf die Seitwärtselevation eingeschränkt, Nacken- und Schultergriff sind möglich. Sodann liess sich nach den Dres. med. K.________ und H.________ "ausser dem Zustand nach Resektion des distalen Claviculaendes kein pathologischer periartikulärer Befund" erheben. Die Muskulatur zeigte sich symmetrisch entwickelt, bei der Kraftprüfung konnte keine Einbusse nachgewiesen werden. Die Schmerzen wurden als unspezifisch bezeichnet. Diese Befunde zeigen, dass die körperliche Integrität der Beschwerdeführerin weder augenfällig noch stark beeinträchtigt ist, weshalb kein Anspruch auf eine Integritätsentschädigung besteht. 5. Hinsichtlich des psychischen Leidensbildes durften SUVA und kantonales Gericht ohne psychiatrische Aktenergänzungen die - für die beiden in den Jahren 1997 und 1998 erlittenen Unfälle grundsätzlich getrennt zu prüfende (RKUV 1996 Nr. U 248 S. 177 Erw. 4b mit Hinweisen) - Frage des adäquaten Kausalzusammenhanges entscheiden. 5.1 Der Unfall im Jahre 1997, als die Beschwerdeführerin beim Duschen in der Badewanne stürzte, ist eindeutig den leichten Unfällen zuzuordnen. Das Bestehen eines adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem leichten Unfall und nachfolgenden psychischen Gesundheitsstörungen ist in der Regel ohne weiteres zu verneinen (BGE 115 V 139 Erw. 6a). 5.2 Beim Verkehrsunfall vom 12. Juni 1998 ist mit der Vorinstanz von einem Unfall im mittleren Bereich an der Grenze zu den leichten auszugehen. Demzufolge müssten von den weiteren, objektiv fassbaren und unmittelbar mit dem Unfall in Zusammenhang stehenden oder als Folge davon erscheinenden Umständen, welche als massgebende Kriterien in die Gesamtwürdigung einzubeziehen sind (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa), für eine Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs mehrere in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein (BGE 115 V 141 Erw. 6c/bb). Es erscheint allerdings bereits fraglich, ob bei der Adäquanzprüfung davon auszugehen ist, dass die Versicherte an den zum typischen Beschwerdebild nach einem Schleudertrauma der HWS gehörenden Beeinträchtigungen und Leiden leidet, wie dies Vorinstanz und SUVA zu Gunsten der Beschwerdeführerin annehmen. Gemäss deren eigenen Aussagen gegenüber den MZ-Experten und den Dres. med. K.________ und H.________ leidet sie seit dem Verkehrsunfall an Nackenschmerzen sowie verstärkten Kopfschmerzen und sie sei manchmal depressiv; nach dem Unfall sei auch Schwindel aufgetreten. Als hauptsächliche Leiden gibt die Versicherte aber neben Kopf- und Nackenschmerzen Rücken- und Schulterbeschwerden an; die sonstigen zum typischen Beschwerdebild nach einem Schleudertrauma gehörenden Leiden werden nicht oder nur am Rand erwähnt. Letztlich kann die Frage nach dem Vorliegen des typischen Beschwerdebildes aber offen bleiben. Angesichts einer ausgeprägten psychogenen Überlagerung des Schmerzbildes hat die Adäquanzbeurteilung ohnehin gemäss der in BGE 115 V 133 dargelegten Rechtsprechung zu psychischen Fehlentwicklungen nach Unfällen zu erfolgen (BGE 123 V 99 f. Erw. 2). Daran ändert entgegen der Meinung der Beschwerdeführerin nichts, dass im MZ-Gutachten bereits wegen der somatischen Beschwerden eine Arbeitsunfähigkeit von 70 % angenommen wird. In der gleichen Expertise werden nämlich die psychischen Störungen als mittelschwer bis schwer bezeichnet und es wird eine mittelgradig depressive Episode diagnostiziert; allein schon aus psychiatrischer Sicht wird die Arbeitsfähigkeit als zur Zeit nicht gegeben bezeichnet. Anzumerken bleibt in diesem Zusammenhang, dass die als somatisch bezeichneten Beschwerden nicht oder nur zu einem kleinen Teil klaren organischen Ursachen - schon gar nicht unfallbedingten - zugeordnet werden können. Wird die Adäquanzprüfung demnach gemäss der Rechtsprechung zur psychischen Fehlentwicklung nach Unfällen vorgenommen, dann fallen bei der Prüfung der einzelnen Adäquanzkriterien nur die physisch bedingten Einschränkungen und Leiden in Betracht. Hiebei ist im vorliegenden Fall einzig das Kriterium der körperlichen Dauerschmerzen zu bejahen, wobei allerdings gemäss den Dres. med. K.________ und H.________ die Schulterbeschwerden sowie die besonders störenden chronischen Kopfschmerzen nicht auf das Unfallereignis vom 12. Juni 1998 zurückzuführen sind. Ob allein wegen der Nackenschmerzen eine längere Arbeitsunfähigkeit anzunehmen wäre, muss bezweifelt werden. Auf jeden Fall liegen die massgebenden Kriterien nicht in gehäufter und auffallender Weise vor, weshalb ein adäquater Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom 12. Juni 1998 und den über den 29. Februar 2000 hinaus anhaltenden Beschwerden ebenfalls zu verneinen ist. Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, dem Bundesamt für Sozialversicherung und der Krankenkasse Y.________ AG zugestellt. Luzern, 4. August 2003 Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Der Präsident der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber: