Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Sozialversicherungsabteilung des Bundesgerichts Prozess {T 7} U 25/04 Urteil vom 29. September 2004 III. Kammer Besetzung Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Rüedi und Lustenberger; Gerichtsschreiberin Riedi Hunold Parteien R.________, 1971, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dominique Chopard, Werdstrasse 36, 8004 Zürich, gegen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdegegnerin Vorinstanz Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz, Schwyz (Entscheid vom 25. November 2003) Sachverhalt: A. R.________ (geboren 1971) war seit 16. Juni 1997 Mitarbeiterin der S.________ AG und in dieser Eigenschaft bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (nachfolgend: SUVA) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Nach der Geburt ihres ersten Kindes im Juni 2001 nahm sie im Oktober 2001 die Arbeit zu einem vollen Pensum wieder auf. Am 26. Oktober 2001 geriet sie bei der Reinigung von Maschinenteilen in einem speziellen, mit einem automatischen Schliessmechanismus versehenen Waschtrog mit dem Kopf zwischen den sich schliessenden Deckel und den Trogrand. Die SUVA erbrachte die gesetzlichen Leistungen. Nach Einholung verschiedener fachärztlicher Gutachten stellte die SUVA ihre Leistungen mit Verfügung vom 2. September 2002 per 4. September 2002 ein, woran sie mit Einspracheentscheid vom 22. Mai 2003 festhielt. Sie begründete dies damit, dass keine behandlungsbedürftigen Unfallfolgen mehr vorliegen würden; die noch geklagten Beschwerden seien nicht somatischer, sondern psychischer Natur, denen jedoch der adäquate Kausalzusammenhang fehle. B. Die hiegegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz mit Entscheid vom 25. November 2003 ab. C. R.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Begehren, es seien der vorinstanzliche Entscheid aufzuheben und die SUVA zu verpflichten, ihr weitere Leistungen auszurichten. Vorinstanz und SUVA schliessen auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG), Abteilung Kranken- und Unfallversicherung, verzichtet auf eine Vernehmlassung. Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. Die Vorinstanz hat die Bestimmungen und Grundsätze über die zeitliche Anwendung des auf den 1. Januar 2003 in Kraft getretenen Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 (BGE 129 V 4 Erw. 1.2 mit Hinweisen), den Unfallbegriff (Art. 6 Abs. 1 UVG sowie Art. 9 Abs. 1 UVV in der bis 31. Dezember 2002 geltenden Fassung), den natürlichen (BGE 129 V 181 Erw. 3.1 mit Hinweisen) sowie den adäquaten Kausalzusammenhang (BGE 129 V 181 Erw. 3.2 und 3.3, 115 V 133, je mit Hinweisen), insbesondere auch zum Nachweis des dahingefallenen adäquaten Kausalzusammenhangs (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46 Erw. 2, 1994 U 206 S. 328 Erw. 3b, je mit Hinweisen), zutreffend dargelegt. Dasselbe gilt für den Beweiswert ärztlicher Berichte (BGE 125 V 352 Erw. 3a mit Hinweis). Darauf wird verwiesen. 2. Streitig ist, ob die SUVA für die geklagten Beschwerden als Folgen des Unfalles vom 26. Oktober 2001 noch leistungspflichtig ist. Die Versicherte rügt insbesondere eine ungenügende Sachverhaltsermittlung, sowohl bezüglich des Unfallhergangs als auch in medizinischer Hinsicht, sowie die Beurteilung der Adäquanz im Rahmen der Rechtsprechung zu den psychischen Fehlentwicklungen nach Unfällen. 3. Die SUVA stützt ihre Sachverhaltsabklärung einerseits auf den vom Personalchef der Arbeitgeberin nur drei Tage nach dem Unfall erstellten Bericht, welcher u.a. auch Aussagen des Sicherheitsbeauftragten sowie jener Mitarbeiter, welche der Versicherten zu Hilfe kamen, enthält. Andererseits führte die SUVA am 15. Juli 2002 in Anwesenheit der Versicherten, einer Übersetzerin, dem Sicherheitsbeauftragten und dem Personalchef einen Augenschein durch. Dabei hat sie Fotos des Waschtrogs mit dem Schliessmechanismus in verschiedenen Stellungen (geschlossen; offen; Deckel in jener Position, in welcher dieser sich verlangsamt schliesst; Verhalten des Deckels bei Stossen auf ein Hindernis) gemacht. Auch liess sie sich den Unfallhergang, die übliche Tätigkeit am Waschtrog sowie den Schliessmechanismus nochmals genau erläutern. Schliesslich wurden die zwei Mitarbeiter, welche die Versicherte aus der Fabrikhalle trugen und sie mit dem Auto ins Spital brachten, angehört. Entgegen der Ansicht der Versicherten ist die SUVA ihrer Pflicht zur Abklärung des Unfallhergangs in ausreichender Weise nachgekommen. Weitere Abklärungen drängten sich weder auf noch sind von ihnen neue Erkenntnisse zu erwarten, die den Unfall in einem anderen Licht erscheinen lassen würden. Mit der Vorinstanz ist deshalb von der Anordnung weiterer Abklärungen zum Unfallhergang abzusehen. 4. 4.1 Die Klinik Chirurgie, Spital Y.________, in welcher die Versicherte von 26. Oktober bis 2. November 2001 hospitalisiert war, diagnostizierte eine Commotio cerebri sowie eine Kontusion C3 und hielt am 7. November 2001 fest, dass sich die Patientin an den Unfall nicht mehr erinnern könne; sie sei nach dem Unfall weder bewusstlos gewesen, noch habe sie erbrochen oder Übelkeit verspürt. Die Computertomographie der Halswirbelsäule sowie des Schädels vom 26. Oktober 2001 fiel altersentsprechend und ohne Hinweise auf Frakturen aus. Da die Versicherte psychisch auffällig im Sinne von Distanziertheit und Verlangsamung erschien, sei am 1. November 2001 ein MRI der Halswirbelsäule und des Schädels durchgeführt worden, das jedoch keine Pathologien gezeigt habe. Am 2. November 2001 sei die Patientin mit klinisch deutlich regredienter Schmerzsymptomatik nach Hause entlassen worden. Frau Dr. med. M.________, Fachärztin für Allgemeine Medizin, ersuchte die SUVA am 9. November 2001 um eine kreisärztliche Untersuchung. Trotz der nicht schwerwiegenden Verletzung sei mit ausserordentlichen Schwierigkeiten bei der Wiedereingliederung zu rechnen, auch weil die Arbeitgeberin Kurzarbeit eingeführt habe. Dem Kreisarzt, Dr. med. W.________, gegenüber klagte die Versicherte am 13. November 2001 über Schmerzen im Kopf und Hals, welche auch bei Ruhe bestünden und sich bei Bewegung intensivieren würden; sie höre ein Geräusch im ganzen Kopf. Der Kreisarzt schloss bei der auf ihn apathisch wirkenden Versicherten ossäre oder intercraniale Läsionen aus. Bezüglich Sensibilität und Motorik konnte er keine neurologischen Ausfälle feststellen. Er empfahl einen stationären Rehabilitationsaufenthalt. Die Klinik V.________, wo die Versicherte von 11. Dezember 2001 bis 5. Januar 2002 weilte, hielt im Austrittsbericht vom 22. Januar 2002 ein zervikozephales Schmerzsyndrom nach Unfall am 26. Oktober 2001 mit Status nach Commotio cerebri, anamnestischer Kontusion C3 sowie einer Schmerzverarbeitungsstörung fest. Die Versicherte habe am 26. Oktober 2001 ein leichtes Schädelhirntrauma und eine Kontusion des Halswirbelkörpers 3 erlitten. Bei ihrer Aufnahme in die Klinik habe sie verlangsamt und etwas apathisch gewirkt. Im Vordergrund seien starke Schmerzen in Kopf und Hals gestanden. Die Teilnahme am multimodalen Therapieprogramm habe sich als sehr schwierig gestaltet. Die Versicherte habe alle Übungen abgebrochen und sei während der übrigen Zeit praktisch nur im Bett gelegen. Auch verschiedene medizinische Therapieversuche hätten nichts an der Situation geändert. Mehrmals habe es den Anschein gemacht, dass die Schmerzen in bestimmten Situationen weniger einschränkend gewesen seien. Es werde eine rasche Wiedereingliederung empfohlen bei einer Arbeitsfähigkeit von 50 % ab 7. Januar 2002, welche ab 25. Januar 2002 gesteigert werden könne. Am 7. Januar 2002 ersuchte Frau Dr. med. M.________ erneut um eine kreisärztliche Untersuchung der Beschwerdeführerin, nachdem diese sich nach einer Arbeitsaufnahme von lediglich einer halben Stunde in der Praxis gemeldet und angegeben habe, sie könne wegen den vorhandenen Beschwerden nicht arbeiten. Im Rahmen der kreisärztlichen Untersuchung vom 16. Januar 2002 gab die Versicherte gegenüber Dr. med. F.________ an, die Kopfschmerzen würden kommen und gehen; es gebe keine bestimmten Situationen, die einen Schmerzschub auslösen würden. Dazu kämen Schwindelgefühle im Sinne eines Drehschwindels begleitet von Schwarzwerden vor den Augen. Das Geräusch im Kopf höre sie ständig und in beiden Ohren. Einzig die Nackenschmerzen seien etwas besser geworden, bestünden aber nach wie vor und ohne Unterbrechungen wie beim Kopfschmerz. Der Kreisarzt hielt in seinem Bericht vom 18. Januar 2002 fest, eine korrekte klinische Untersuchung der Halswirbelsäule sei kooperationsbedingt nicht möglich gewesen. Das ganze Beschwerdebild imponiere prima vista als nicht organisch verursacht. Obwohl die Untersuchung für den Kreisarzt keine neuen diagnostischen Gesichtspunkte ergeben hatte, ordnete er vollständigkeitshalber ein Verlaufs-MRI sowie eine neurootologische Untersuchung an. Das Schädel-MRI im Röntgeninstitut N.________ ergab normale Befunde (Bericht vom 6. März 2002). Am 18. April 2002 führte Dr. med. A.________, Facharzt für Ohren-, Nasen- und Halskrankheiten, für Hals- und Gesichtschirurgie sowie für Arbeitsmedizin, eine neurootologische Untersuchung durch. Er hielt in seinem Bericht vom 19. April 2002 einen tiefdepressiven, fast stuporösen Zustand sowie eine extrem schlechte Kooperation fest und kam zum Schluss, trotz der eher mangelhaften Resultate könne eine recht zuverlässige Aussage in dem Sinne gemacht werden, als dass keine Hinweise auf eine wesentliche Störung des Gleichgewichtsfunktionssystems erhoben werden konnten. Anlässlich der erneuten kreisärztlichen Untersuchung durch Dr. med. F.________ am 24. Mai 2002 stellte dieser fest, dass wiederum die psychische Verfassung mit eindrucksmässig erheblicher depressiver Verstimmung ganz im Vordergrund stehe. Ein organischer Kern der Beschwerden habe nicht festgestellt werden können und die Patientin sei allen auf das Somatische ausgerichteten Therapieversuchen nicht zugänglich gewesen. Er empfahl eine psychiatrische Abklärung und Behandlung. Damit nichts verpasst werde, sei eine neurologische Untersuchung zu veranlassen, um einen organischen Kern der Beschwerden ausschliessen zu können. Dr. med. T.________, Facharzt für Neurologie und Neuroangiologie, diagnostizierte in seinem Bericht vom 5. Juli 2002 einen Status nach Commotio cerebri mit Halswirbelsäulenkontusion (Höhe C3), ein apathisch-katatones Zustandsbild sowie eine Schwangerschaft im 4. Monat. Gemäss den Angaben des Ehemannes freue sich die Versicherte nicht über die erneute Schwangerschaft, für einen Abbruch sei es jetzt aber zu spät. Klinisch fand Dr. med. T.________ ausser einer allseits leicht schmerzhaft eingeschränkten Beweglichkeit der Halswirbelsäule normale Befunde. Nach seiner Ansicht belaste die Schwangerschaft die Versicherte psychisch zusätzlich und er stimmte in seiner Beurteilung mit dem Kreisarzt überein, wonach ein schweres psychisches Problem mit Schmerzverarbeitungsstörung vorliege. Abschliessend empfahl Dr. med. T.________ eine psychiatrische Behandlung im Sozialpsychiatrischen Dienst. In der Aktennotiz vom 2. September 2002 lehnte Dr. med. F.________ eine weitere kreisärztliche Untersuchung ab, da auf Grund der medizinischen Abklärungen eine organische Ursache der Leiden unwahrscheinlich sei; die Frage, ob allenfalls für die psychischen Beschwerden ein adäquater Kausalzusammenhang und damit die weitere Leistungspflicht der SUVA gegeben sei, sei eine rechtliche und nicht eine medizinische Frage, weshalb er sich dazu nicht äussern könne. In seinem Bericht vom 16. Oktober 2002 diagnostizierte Dr. med. E.________, Chefarzt Sozialpsychiatrischer Dienst B.________, ein stuporöses Zustandsbild im Rahmen einer depressiven Reaktion; dieses Zustandsbild sei differentialdiagnostisch organisch bedingt. Im Vordergrund stünden typische nach einem Hirntrauma geäusserte Beschwerden wie Kopfschmerzen, Schwindel und Asthenie sowie das stuporöse Zustandsbild. Er zweifle daran, dass die Beschwerden nicht adäquat kausal zum Unfallereignis sein sollen; denn die depressive Verstimmung sei nicht derart auffällig, als dass sie die stuporöse Symptomatik erklären könne, und die Symptomatik sei seit dem Unfall in unverändertem Ausmass vorhanden. Dies spreche für die Möglichkeit einer organischen, am ehesten wohl frontotemporalen Mitverursachung oder sogar Dominanz. Eine neuropsychologische Abklärung sowie ein EEG könnten Klarheit bringen. Am 19. November 2002 führte die Neurologische Klinik und Poliklinik des Spitals X.________ ein EEG durch, welches normale Befunde ohne Anhaltspunkte für neurologische Defizite ergab, und diagnostizierte bei der apathisch wirkenden, neuropsychologisch soweit beurteilbar unauffälligen Patientin ein chronisches cervicocephales Schmerzsyndrom mit starker depressiver Reaktion (Bericht vom 22. November 2002). Frau lic. phil. G.________, Fachpsychologin für Psychotherapie und Neuropsychologin, führte mit der Versicherten eine neuropsychologische Abklärung durch. Die Absolvierung der Tests sei schwierig und zeitintensiv gewesen. Das deutlich unterdurchschnittliche Leistungsprofil könne nicht dem prämorbiden Zustand entsprechen, da die Patientin eine gute Schülerin und als Erwachsene voll arbeitsfähig gewesen sei. Möglich seien Hirnfunktionsstörungen im Bereich der visuell-räumlichen Wahrnehmung; auch scheine die Raumorientierung gestört. Diese organisch feststellbaren Befunde seien zum Teil psychisch überlagert (Bericht vom 21. März 2003). 4.2 Wie die oben erwähnten Berichte zeigen, hat die SUVA den medizinischen Sachverhalt umfassend abklären lassen. So wurden sämtliche geklagten Leiden fachärztlich untersucht, doch es fanden sich weder in bildgebender noch anderer Hinsicht Anhaltspunkte, die die geklagten somatischen Beschwerden objektiviert hätten. Auch die mangelnde Kooperation der Versicherten sowie ihr psychisch auffälliges Verhalten sind fast ausnahmslos in allen Berichten so oder anders umschrieben. Das kantonale Gericht hat somit zu Recht keine weiteren medizinischen Abklärungen angeordnet. 5. Zu prüfen bleibt der adäquate Kausalzusammenhang zwischen den Beschwerden der Versicherten und dem Unfall vom 26. Oktober 2001. 5.1 Die Versicherte möchte die Beurteilung der Adäquanz nach den für Schleudertrauma der Halswirbelsäule (recte wohl Schädelhirntrauma) geltenden Kriterien beurteilt wissen. Mit der Vorinstanz ist jedoch die Beantwortung dieser Frage gemäss der Rechtsprechung für psychische Fehlentwicklungen nach Unfällen (BGE 115 V 133) vorzunehmen. Denn einerseits hat sich die Beschwerdeführerin lediglich ein leichtes Schädelhirntrauma und keine schwerwiegenden Verletzungen zugezogen und für die geklagten Leiden konnte in der Folge kein organischer Kern mehr objektiviert werden. Vor allem aber zeigte die Versicherte bereits während der Hospitalisation in den ersten Tagen nach dem Unfall psychische Auffälligkeiten. In der Folge hielten sämtliche ärztlichen Berichte und Gutachten einen apathischen, katatonieartigen oder gar stuporösen Eindruck fest. Die psychische Störung setzte somit bereits kurz nach dem Unfall ein und stand im Vergleich zum somatischen Gesundheitsschaden schon zu diesem Zeitpunkt im Vordergrund, sodass nicht die zu Schädelhirntraumata entwickelte Rechtsprechung gemäss BGE 117 V 369, sondern jene zu den psychischen Fehlentwicklungen nach Unfällen (BGE 115 V 133) zur Anwendung gelangt (in RKUV 2004 Nr. U 503 S. 186 nicht publizierte Erw. 2.3 des Urteils M. vom 21. Oktober 2003, U 282/00, mit Hinweisen). 5.2 5.2.1 Nach der Rechtsprechung wurde etwa ein schwerer Unfall bejaht bei einem Arbeiter, der auf Grund einer Kollision mit einem mit 50 km/h vorbeifahrenden Lastwagen am Kopf erfasst und weggeschleudert wurde (vgl. RKUV 1995 Nr. U 215 S. 91 Erw. 3b). Hingegen wurde der Sturz eines Mannes, welcher in der Badewanne ausrutschte und mit dem Nacken und Rücken am Badewannenrand aufschlug und sich eine Hirnerschütterung, eine Kontusion der Halswirbelsäule sowie des Hinterkopfes zuzog (nicht veröffentlichtes Urteil S. vom 31. Dezember 1991, U 7/89, in Rumo-Jungo, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 3. Aufl., Zürich 2003, S. 61 sowie in ZbJV 1992 S. 710 erwähnt), als auch das Ereignis, bei welchem ein Bauarbeiter (ohne Schutzhelm) von einer aus rund 5 m Höhe fallenden und 15.6 kg schweren Betonschaltafel am Kopf getroffen wurde und dadurch etwa 1.5 m weit auf einen Betonboden hinunterstürzte (oben erwähntes Urteil M. vom 21. Oktober 2003, U 282/00), sowie der Vorfall, bei welchem ein Rohrstück, das zum Ausblasen von Stahlrohren unter Luftdruck verwendet wurde, den metallenen Auffangbehälter durchbrach und einen Arbeiter am Hinterkopf traf (nicht veröffentlichtes Urteil K. vom 7. Februar 1995, U 183/94), den Unfällen im mittleren Bereich zugeordnet. Vorliegend beugte sich die Versicherte über einen Waschtrog, welcher mit einem Deckel und Schliessmechanismus versehen war, der sich nach zehn Minuten automatisch schliesst; dabei übersah die Beschwerdeführerin den Zeitablauf und wurde vom sich langsam schliessenden Deckel am Hinterkopf getroffen und eingeklemmt. Auf Grund dieses Geschehensablaufs und der erlittenen Verletzungen ist der Unfall weder als leicht noch als schwer und auch nicht als mittel an der Grenze zu den schweren Fällen (vgl. etwa Urteil M. vom 23. Oktober 2003, U 282/00), sondern mit der Vorinstanz im mittleren Bereich einzuordnen. Demnach muss entweder eines der von der Rechtsprechung formulierten Kriterien in ausgeprägter Weise oder aber es müssen mehrere davon erfüllt sein. 5.2.2 Der Vorfall vom 26. Oktober 2001 hat sich nicht unter besonders eindrücklichen oder dramatischen Umständen ereignet. Die Versicherte erlitt dabei keine besonders schweren Verletzungen oder solche, die normalerweise geeignet wären, eine psychische Fehlentwicklung auszulösen. Auch liegt keine ungewöhnlich lange ärztliche Behandlung vor, da die verschiedenen Abklärungen nicht der Behandlung, sondern vielmehr der Beurteilung der Frage der Leistungspflicht der SUVA dienten. Die chronischen, unterschiedlich starken Kopfschmerzen wirken sich zweifellos erschwerend auf eine Arbeitstätigkeit aus und weisen auch eine bestimmte Intensität auf, ohne jedoch das Kriterium der körperlichen Dauerschmerzen in besonders ausgeprägter Weise zu erfüllen. Eine ärztliche Fehlbehandlung ist unbestrittenermassen nicht erfolgt. Im Rahmen der Behandlung der somatischen Beschwerden sind weder ein schwieriger Heilungsverlauf noch erhebliche Komplikationen festzustellen. Mit gut zweimonatiger vollständiger Arbeitsunfähigkeit (26. Oktober 2001 bis 6. Januar 2002) und hernach hälftiger, weiter steigerbarer Arbeitsfähigkeit ist keine langandauernde Arbeitsunfähigkeit aus physischen Gründen gegeben. Da somit keines der Merkmale in ausgeprägter Form oder mehrere von ihnen erfüllt sind, fehlt es am adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem psychischen Leiden und dem Ereignis vom 26. Oktober 2001. Verwaltung und Vorinstanz haben demnach zu Recht die Einstellung der Leistungen verfügt. Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt. Luzern, 29. September 2004 Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Die Präsidentin der III. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: