Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Cour des assurances sociales du Tribunal fédéral Cause {T 7} U 254/05 Arręt du 20 juillet 2006 IIe Chambre Composition Mme et MM. les Juges Leuzinger, Présidente, Borella et Kernen. Greffier : M. Piguet Parties G.________, recourant, représenté par Me Irčne Wettstein Martin, avocate, rue du Simplon 18, 1800 Vevey 2, contre Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents, Fluhmattstrasse 1, 6004 Lucerne, intimée Instance précédente Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne (Jugement du 10 décembre 2004) Faits: A. G.________, né en 1959, était au bénéfice d'indemnités de l'assurance-chômage et, ŕ ce titre, assuré auprčs de la Caisse nationale suisse en cas d'accidents (CNA). Le 19 mai 2000, il a été victime d'un accident de la circulation: alors qu'il était arręté ŕ un feu de signalisation, un automobiliste a percuté l'arričre de son véhicule qui, sous l'effet du choc, a embouti la voiture qui le précédait. G.________ s'est rendu le jour-męme au Service des urgences de l'Hôpital X.________ oů des lombalgies et des cervicalgies ont été diagnostiquées et des séances de physiothérapie prescrites. Déclaré provisoirement inapte au travail, l'assuré a été reconnu apte ŕ reprendre une activité ŕ 50 % dčs le 6 juin 2000. Consultée par l'assuré le 14 juillet 2000 en raison de la persistance des douleurs précitées, la doctoresse T.________, spécialiste en médecine interne et rhumatologie, a expliqué que l'accident avait exacerbé des lombalgies chroniques préexistantes et entraîné l'émergence de cervicalgies. Ce médecin suggérait la mise en oeuvre d'un traitement hospitalier avec prise en charge multidisciplinaire en vue de poursuivre les mesures de rééducation. Un séjour effectué ŕ la Clinique Y.________ du 22 aoűt au 19 septembre 2000 n'a apporté aucune amélioration subjective et objective ŕ la symptomatologie douloureuse. De l'avis des responsables de la clinique, le handicap fonctionnel ressenti et les douleurs déclarées par l'assuré paraissaient hors de proportion par rapport aux anomalies objectivées, si bien que le diagnostic de syndrome douloureux somatoforme persistant a été retenu. Il existait peu d'argument pour limiter la capacité de travail dans une activité adaptée qui tenait compte des séquelles ŕ la main gauche d'un ancien accident. Déclaré ŕ nouveau incapable de travailler ŕ partir du 16 octobre 2000, G.________ a consulté le docteur C.________, spécialiste en neurologie. L'examen clinique réalisé par ce médecin a montré un status douloureux de la colonne cervicale sans signe d'hypertension intracrânienne, sans syndrome radiculaire irritatif des membres supérieurs et sans signe d'atteinte des voies longues des membres inférieurs. L'assuré présentait également des céphalées d'origine mixte, post-traumatique et tensionnelle, en partie préexistantes. Afin d'exclure une autre cause aux céphalées, le docteur C.________ a proposé de compléter son bilan par des examens complémentaires (rapport du 14 décembre 2000). Ainsi, un scanner cérébral effectué le 14 décembre 2000 n'a pas fait apparaître de masse occupant l'espace, ni de lésion focale suspecte. Des tests neuropsychologiques ont révélé un tableau relativement peu spécifique, les déficits mis en évidence pouvant ętre néanmoins observés dans le cadre de syndromes douloureux (rapport du professeur L.________ du 14 janvier 2002). Aprčs avoir soumis le dossier ŕ l'appréciation du docteur K.________, membre de son équipe médicale, la CNA a, par décision du 18 juin 2002, mis un terme au versement de ses prestations d'assurance avec effet au 30 juin 2002, motif pris que l'accident litigieux n'avait pas laissé de séquelles susceptibles de réduire la capacité de gain de façon appréciable et qu'il ne subsistait pas non plus d'atteinte durable ŕ l'intégrité physique ou mentale due ŕ l'accident. G.________ a formé opposition contre cette décision et produit une expertise privée réalisée par le docteur J.________, spécialiste en médecine interne et rhumatologie. S'exprimant plus particuličrement sur la question de la causalité, ce médecin a expliqué que celle-ci était vraisemblable s'agissant des cervicalgies et probable concernant les lombalgies, tout en précisant que ces pathologies avaient partiellement une origine antérieure ŕ l'accident. Le pronostic était favorable pour les lombalgies, avec récupération du statu quo ante, tandis qu'il ne devait pas y avoir de séquelles au-delŕ de deux ans s'agissant des cervicalgies post-traumatiques, sous réserve des résultats d'un bilan neuropsychologique (rapport du 11 juin 2002). Par décision du 22 aoűt 2002, la CNA a rejeté l'opposition de l'assuré. B. G.________ a formé recours contre cette décision auprčs du Tribunal des assurances du canton de Vaud. En cours de procédure, il a versé au dossier une nouvelle expertise privée réalisée par les docteurs A.________ et P.________, spécialistes en neurologie. Ces médecins ont posé, au titre d'affections en relation de causalité naturelle avec l'accident entraînant une incapacité de travail de 20 %, les diagnostics de cervicalgies consécutives ŕ un mécanisme par whiplash de degré I, d'aggravation de céphalées et de lombalgies chroniques pré-traumatiques et d'encéphalopathie post-traumatique légčre ŕ modérée. L'assuré présentait par ailleurs diverses autres affections, que les experts estimaient Ť sans rapport direct ť avec l'accident, ŕ savoir un status post-fracture du scaphoďde gauche, un syndrome douloureux somatoforme persistant et un état dépressif réactionnel (rapport du 31 janvier 2003 et son complément du 2 septembre 2003). Par jugement du 10 décembre 2004, le Tribunal des assurances du canton de Vaud a rejeté le recours. C. G.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont il demande l'annulation. Sous suite de frais et dépens, il conclut, principalement, au maintien des prestations d'assurance au-delŕ du 30 juin 2002 et, subsidiairement, au renvoi de l'affaire pour complément d'instruction. La CNA conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral de la santé publique a renoncé ŕ se déterminer. Considérant en droit: 1. Le litige porte sur le droit du recourant ŕ des prestations de l'assurance-accidents au-delŕ du 30 juin 2002, singuličrement sur le caractčre naturel et adéquat du lien de causalité entre les atteintes présentées au-delŕ de cette date et l'événement accidentel survenu le 19 mai 2000. 2. 2.1 Le droit ŕ des prestations découlant d'un accident assuré suppose d'abord, entre l'événement dommageable de caractčre accidentel et l'atteinte ŕ la santé, un lien de causalité naturelle. Cette exigence est remplie lorsqu'il y a lieu d'admettre que, sans cet événement accidentel, le dommage ne se serait pas produit du tout, ou qu'il ne serait pas survenu de la męme maničre. Il n'est pas nécessaire, en revanche, que l'accident soit la cause unique ou immédiate de l'atteinte ŕ la santé; il faut et il suffit que l'événement dommageable, associé éventuellement ŕ d'autres facteurs, ait provoqué l'atteinte ŕ la santé physique ou psychique de l'assuré, c'est-ŕ-dire qu'il se présente comme la condition sine qua non de celle-ci. Savoir si l'événement assuré et l'atteinte ŕ la santé sont liés par un rapport de causalité naturelle est une question de fait, que l'administration ou, le cas échéant, le juge examine en se fondant essentiellement sur des renseignements d'ordre médical, et qui doit ętre tranchée en se conformant ŕ la rčgle du degré de vraisemblance prépondérante, appliquée généralement ŕ l'appréciation des preuves dans l'assurance sociale. Ainsi, lorsque l'existence d'un rapport de cause ŕ effet entre l'accident et le dommage paraît possible, mais qu'elle ne peut pas ętre qualifiée de probable dans le cas particulier, le droit ŕ des prestations fondées sur l'accident assuré doit ętre nié (ATF 129 V 181 consid. 3.1, 406 consid. 4.3.1, 119 V 337 consid. 1, 118 V 289 consid. 1b et les références). En matičre de lésions du rachis cervical par accident de type Ť coup du lapinť (Schleudertrauma, whiplash-injury) sans preuve d'un déficit fonctionnel organique, l'existence d'un rapport de causalité naturelle doit dans la rčgle, ętre reconnue lorsqu'un tel traumatisme est diagnostiqué et que l'assuré en présente le tableau clinique typique (cumul de plaintes tels que maux de tęte diffus, vertiges, troubles de la concentration et de la mémoire, nausées, fatigabilité accrue, troubles de la vision, irritabilité, labilité émotionnelle, dépression, modification du caractčre, etc.). Il faut cependant que, médicalement, les plaintes puissent de maničre crédible ętre attribuées ŕ une atteinte ŕ la santé; celle-ci doit apparaître, avec un degré prépondérant de vraisemblance, comme la conséquence de l'accident (ATF 119 V 338 consid. 2, 117 V 360 consid. 4b). 2.2 La causalité est adéquate si, d'aprčs le cours ordinaire des choses et l'expérience de la vie, le fait considéré était propre ŕ entraîner un effet du genre de celui qui s'est produit, la survenance de ce résultat paraissant de façon générale favorisée par une telle circonstance (ATF 129 V 181 consid. 3.2, 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a et les références). En présence de troubles d'ordre psychique consécutifs ŕ un accident, l'appréciation de la causalité adéquate se fonde sur des critčres différents selon que l'assuré a été victime ou non d'un traumatisme de type Ť coup du lapin ť ŕ la colonne cervicale, d'un traumatisme analogue (SVR 1995 UV no 23 p. 67 consid. 2) ou d'un traumatisme cranio-cérébral. En effet, lorsque l'existence d'un tel traumatisme est établie, il faut examiner le caractčre adéquat du lien de causalité en se fondant sur les critčres énumérés aux ATF 117 V 366 consid. 6a et 382 consid. 4b, sans qu'il soit décisif de savoir si les troubles dont est atteint l'assuré sont plutôt de nature somatique ou psychique (ATF 117 V 367 consid. 6a, dernier paragraphe; RAMA 1999 no U 341 p. 408 consid. 3b). En revanche, dans les autres cas, l'examen du caractčre adéquat du lien de causalité doit se faire sur la base des critčres énumérés aux ATF 115 V 140 consid. 6c/aa et 409 consid. 5c/aa (RAMA 2002 n° U 470 p. 531 consid. 4a [= arręt M. du 30 juillet 2002, U 249/01]). Si les lésions appartenant spécifiquement au tableau clinique des suites d'un traumatisme de type Ť coup du lapin ť ŕ la colonne cervicale, d'un traumatisme analogue ou d'un traumatisme cranio-cérébral, bien qu'en partie établies, sont reléguées au second plan par rapport aux problčmes d'ordre psychique, le lien de causalité adéquate doit ętre apprécié ŕ la lumičre des principes applicables en cas de troubles du développement psychique (ATF 123 V 99 consid. 2a; RAMA 2002 n° U 470 p. 531 consid. 4a , 1995 p. 115 ch. 6). Cette précision de jurisprudence vaut lorsque le problčme psychique apparaît prédominant directement aprčs l'accident ou encore lorsqu'on peut retenir que durant toute la phase de l'évolution, depuis l'accident jusqu'au moment de l'appréciation, les troubles physiques n'ont joué qu'un rôle de moindre importance. En ce qui concerne les troubles psychiques apparaissant dans de tels cas, il ne doit pas s'agir de simples symptômes du traumatisme vécu, mais bien d'une atteinte ŕ la santé (secondaire) indépendante, la délimitation entre ces deux situations devant ętre faite notamment au regard de la nature et de la pathogenčse du trouble, de la présence de facteurs concrets qui ne sont pas liés ŕ l'accident et du déroulement temporel (RAMA 2001 n° U 412 p. 79 [= arręt B. du 12 octobre 2000, U 96/00]; voir aussi arręt P. du 30 septembre 2005, U 277/04). 3. Au vu du déroulement de l'accident et des conclusions retenues par les différents médecins consultés, il n'est pas contestable que l'assuré a subi ŕ cette occasion un traumatisme par mécanisme de whiplash de stade I avec exacerbation de cervicalgies et de lombalgies préexistantes. Au moment de la suppression du droit aux prestations d'assurance, G.________ se plaignait encore de cervicalgies importantes qui irradiaient dans le bas du dos et dans la jambe droite, sans territoire radiculaire particulier, associées ŕ des paresthésies douloureuses sous forme de fourmillements et de chaleur, de douleurs lombaires en barre au niveau de L5 bilatéralement, de maux de tęte constants situés au niveau frontal, ainsi que de troubles du sommeil et de la mémoire (rapport du 31 janvier 2003 des docteurs A.________ et P.________). 3.1 De l'abondante documentation médicale versée au dossier en cours de procédure, il ressort qu'il n'existe aucun fondement organique qui expliquerait les troubles décrits ci-dessus. Ainsi, les examens radiographiques réalisés immédiatement aprčs l'accident n'ont rien relevé de particulier. D'aprčs le bilan rhumatologique effectué par la doctoresse T.________, le recourant présentait des douleurs cervicales diffuses ŕ la palpation assez mal systématisées, en l'absence de syndrome cervico-vertébral ou de syndrome radiculaire irritatif ou déficitaire. Au niveau lombaire, il existait un discret syndrome lombo-vertébral, sans syndrome radiculaire irritatif ou déficitaire, qui s'inscrivait dans un contexte de déconditionnement musculaire (rapport du 7 aoűt 2000). Les examens neurologiques étaient pour leur part dans les limites de la norme (rapports du 14 décembre 2000 du docteur C.________ et du 31 janvier 2003 des docteurs A.________ et P.________). 3.2 Bien que l'on soit en présence de certains symptômes qui peuvent apparaître dans les suites d'un accident de type Ť coup du lapin ť (voir ŕ ce propos les rapports des docteurs C.________ et J.________), le recourant ne présente pas et n'a jamais présenté au degré requis le tableau clinique spécifique d'une lésion consécutive ŕ un tel accident (ATF 119 V 338 consid. 2, 117 V 360 consid. 4b). D'ailleurs, ainsi que l'a souligné le docteur K.________, aucun des éléments composant le tableau clinique n'a été médicalement documenté dans les suites immédiates de l'accident (cf. rapports des 7 juin et 3 juillet 2000 établis par le Service des urgences de l'Hôpital X.________, rapport du 7 aoűt 2000 de la doctoresse T.________, rapport du 7 aoűt 2000 du docteur H.________, médecin-conseil de la CNA, rapport du 12 octobre 2000 des docteurs R.________ et M.________, médecins ŕ la Clinique Y.________; voir également le rapport d'enquęte de la CNA du 9 juin 2000). Ainsi, les experts A.________ et P.________ ont posé, dans leur rapport du 31 janvier 2003, le diagnostic d'encéphalopathie post-traumatique légčre ŕ modérée, sans toutefois véritablement discuter et motiver leur point de vue. On soulignera enfin que le bilan neuropsychologique pratiqué par le professeur L.________ le 14 janvier 2002 a mis en évidence un ralentissement et un empan verbal déficitaire, soit un tableau qualifié par ce médecin de relativement peu spécifique que l'on pouvait néanmoins rencontré dans le cadre de syndromes douloureux (voir également le rapport du docteur N.________ du 5 septembre 2002, dont les résultats sont superposables). 3.3 En l'occurrence, il existe des indices sérieux que le recourant a développé ŕ la suite de son accident des éléments de surcharge psychogčne. Selon le docteur O.________, qui a effectué le 22 aoűt 2000 un bilan psychiatrique pour le compte de la Clinique Y.________, la notion d'exacerbation des douleurs mal systématisées aprčs l'accident et l'absence de substrat organique évoquait un éventuel syndrome douloureux somatoforme persistant. En revanche, le recourant ne présentait pas de symptomatologie dépressive suffisante pour entrer dans le cadre d'un état dépressif majeur modéré ŕ sévčre. Ce diagnostic a été retenu pour la premičre fois au début du mois de janvier 2001, aprčs que le recourant a consulté le docteur I.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie. Par la suite, le docteur J.________, puis les docteurs A.________ et P.________ ont confirmé dans leur rapport respectif l'existence des deux diagnostics précités. La doctoresse D.________, qui a examiné le recourant les 18 décembre 2002 et 14 janvier 2003 ŕ la demande des docteurs A.________ et P.________, a également retenu, au vu des douleurs invalidantes dont l'intensité semblait disproportionnée par rapport aux lésions somatiques mises en évidence, le diagnostic de syndrome douloureux somatoforme chez une personne ayant une capacité trčs limitée de verbalisation et de reconnaissance des émotions et des conflits réels ou intrapsychiques. Il persistait également des symptômes parlant en faveur d'un épisode dépressif actuellement moyen (troubles du sommeil, irritabilité, tristesse, perte d'estime de soi, trouble de la mémoire et de la concentration) (rapport du 15 janvier 2003; voir également le rapport d'expertise du 2 février 2004 réalisé par le docteur E.________ pour le compte de l'Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud, dont les conclusions rejoignent pour l'essentiel celles de la doctoresse D.________). 3.4 Au vu de ce qui précčde, il convient d'admettre que l'accident litigieux a déclenché des troubles de nature psychogčne encore présents au moment de la suppression des prestations d'assurance par l'intimée le 30 juin 2002. En conséquence, il convient d'examiner le caractčre adéquat du lien de causalité ŕ la lumičre des critčres énumérés aux ATF 115 V 138 consid. 6 et 407 consid. 5. 4. 4.1 En présence de troubles psychiques consécutifs ŕ un accident, la jurisprudence a dégagé des critčres objectifs qui permettent de juger du caractčre adéquat du lien de causalité. Elle a tout d'abord classé les accidents en trois catégories, en fonction de leur déroulement : les accidents insignifiants ou de peu de gravité (par ex. une chute banale); les accidents de gravité moyenne et les accidents graves. Pour procéder ŕ cette classification des accidents, il convient non pas de s'attacher ŕ la maničre dont l'assuré a ressenti et assumé le choc traumatique, mais bien plutôt de se fonder, d'un point de vue objectif, sur l'événement accidentel lui-męme. En présence d'un accident de gravité moyenne, il faut prendre en considération un certain nombre de critčres, dont les plus importants sont les suivants : - les circonstances concomitantes particuličrement dramatiques ou le caractčre particuličrement impressionnant de l'accident; - la gravité ou la nature particuličre des lésions physiques, compte tenu notamment du fait qu'elles sont propres, selon l'expérience, ŕ entraîner des troubles psychiques; - la durée anormalement longue du traitement médical; - les douleurs persistantes; - les erreurs dans le traitement médical entraînant une aggravation notable des séquelles de l'accident; - les difficultés apparues au cours de la guérison et les complications importantes; - le degré et la durée de l'incapacité de travail due aux lésions physiques. Tous ces critčres ne doivent pas ętre réunis pour que la causalité adéquate soit admise. Un seul d'entre eux peut ętre suffisant, notamment si l'on se trouve ŕ la limite de la catégorie des accidents graves. Inversement, en présence d'un accident se situant ŕ la limite des accidents de peu de gravité, les circonstances ŕ prendre en considération doivent se cumuler ou revętir une intensité particuličre pour que le caractčre adéquat du lien de causalité puisse ętre admis (ATF 115 V 140 consid. 6c/aa et 409 consid. 5c/aa). Lors de l'examen des divers critčres, seules les plaintes dues aux lésions physiques doivent ętre prises en compte, tandis que la composante psychique desdites plaintes, dont la relation avec l'accident constitue pourtant l'objet de l'examen, doit ętre mise entre parenthčses. 4.2 Au regard de son déroulement et de ses conséquences immédiates, l'accident survenu le 19 mai 2000 peut ętre rangé, d'un point de vue objectif, dans la catégorie des accidents de gravité moyenne, ŕ la limite des accidents de peu de gravité. Il importe dčs lors que plusieurs des critčres consacrés par la jurisprudence se trouvent réunis ou revętent une intensité particuličre pour que l'accident du 19 mai 2000 soit tenu pour la cause adéquate des troubles psychiques dont souffre le recourant. En l'espčce, l'accident ne s'est pas déroulé dans des circonstances qui peuvent ętre qualifiées de dramatiques ou impressionnantes: l'accélération subie par le véhicule du recourant lors du choc a été peu importante (probablement moins de 10 km/h, selon l'appréciation biomécanique du 12 septembre 2000 réalisée par le professeur Z.________); l'assuré n'a pas perdu connaissance et a pu sortir de son véhicule et prendre part au constat de police avec les autres conducteurs impliqués; enfin, il s'est rendu par ses propres moyens ŕ l'hôpital le plus proche pour procéder ŕ des examens de contrôle. L'accident n'a pas non plus causé de lésions physiques graves susceptibles d'entraîner des troubles psychiques, dčs lors qu'il s'est essentiellement caractérisé par l'apparition ou l'exacerbation de cervicalgies et de lombalgies, sans atteinte organique objectivable ni pathologie neurologique. Quant ŕ la durée du traitement médical - dont rien n'indique qu'il ait été entaché d'une erreur -, elle n'apparaît pas anormalement longue, un suivi médical sur deux ŕ trois ans devant ętre considéré comme normal pour le type de traumatisme subi (cf. arręt N. du 13 février 2006, U 462/04, consid. 2.4.3 et les références). Reste que le recourant a subi une incapacité de travail durable en raison de ses douleurs et continue encore ŕ se plaindre de douleurs cervicales subjectives, constantes et fluctuantes en intensité, qui l'empęchent de reprendre une activité lucrative. L'importance de ces facteurs doit toutefois ętre relativisée en l'espčce, dans la mesure oů les douleurs, censées diminuer avec le temps, ont été entretenues par la problématique psychique. En conséquence, le caractčre adéquat du lien de causalité entre l'accident du 19 mai 2000 et les troubles dont souffre encore le recourant postérieurement au 30 juin 2002 doit ętre nié; l'intimée était fondée, par sa décision sur opposition du 22 aoűt 2002, ŕ supprimer le droit de l'intéressé aux prestations de l'assurance-accidents avec effet au 30 juin 2002. Le recours se révčle par conséquent mal fondé. 5. Vu la nature du litige, la procédure est gratuite (art. 134 OJ). Le recourant, qui succombe, ne saurait prétendre une indemnité de dépens pour l'instance fédérale (art. 159 al. 1 en corrélation avec l'art. 135 OJ). Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce: 1. Le recours est rejeté. 2. Il n'est pas perçu de frais de justice. 3. Le présent arręt sera communiqué aux parties, au Tribunal des assurances du canton de Vaud et ŕ l'Office fédéral de la santé publique. Lucerne, le 20 juillet 2006 Au nom du Tribunal fédéral des assurances p. la Présidente de la IIe Chambre: Le Greffier: