Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Sozialversicherungsabteilung des Bundesgerichts Prozess {T 7} U 265/02 Urteil vom 19. April 2004 II. Kammer Besetzung Präsident Borella, Bundesrichter Meyer und Lustenberger; Gerichtsschreiber Scartazzini Parteien J.________, 1950, Beschwerdeführerin, vertreten durch die Beratungsstelle für Ausländer, Weinbergstrasse 147, 8006 Zürich, gegen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdegegnerin Vorinstanz Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur (Entscheid vom 9. August 2002) Sachverhalt: A. Die 1950 geborene J.________ zog sich am 27. Januar 1997 bei einem Treppensturz eine Knieverletzung links zu. Die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA) erbrachte bis zum Abschluss der ärztlichen Behandlung, Mitte August 1997, die gesetzlichen Leistungen. Auf Veranlassung des Hausarztes Dr. med. S.________ wurde die Versicherte Anfang August 1998 wegen linksseitiger Knieschmerzen in der Klinik X.________ untersucht, wo ein "Anterior knee pain" nach Kniekontusion links diagnostiziert und eine Arbeitsfähigkeit von 100 % festgestellt wurden. Die von der Versicherten vorgebrachten Kniebeschwerden wurden bei der SUVA sinngemäss als Rückfall zum ursprünglichen Unfall angemeldet. Mit Verfügung vom 22. März 1999 verneinte die SUVA einen ursächlichen Zusammenhang zwischen den als Rückfall gemeldeten Beschwerden und dem Unfall vom 27. Januar 1997. Hiegegen erhob die Versicherte am 14. April 1999 Einsprache, worauf zusätzliche ärztliche Berichte eingeholt wurden. Am 30. November 1999 zog sich die Versicherte auf dem Arbeitsweg anlässlich einer Supinationsbewegung ein Trauma des linken Mittelfusses und des linken oberen Sprunggelenks (OSG) zu. Nach weiteren medizinischen Abklärungen wies die SUVA mit Entscheid vom 6. Juli 2001 die am 17. Mai 2001 substanzierte Einsprache vom 14. April 1999 ab. B. Die hiegegen erhobene Beschwerde, womit J.________ die sinngemässen Rechtsbegehren stellte, nach kosten- und entschädigungsfälliger Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheides und nach Vornahme gerichtlicher Abklärungen seien ihr die gesetzlichen Versicherungsleistungen zuzusprechen, wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 9. August 2002 ab. C. J.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen und beantragen, unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin sei diese nach Aufhebung des angefochtenen Entscheides zu verpflichten, die Versicherungsleistungen vollumfänglich zu erbringen sowie die Fragen der Invalidenrente und der Integritätsentschädigung zu prüfen. Dazu legt sie unter anderem einen am 1. Juli 2002 von der Klinik Y.________ erstellten Arztbericht ins Recht und stellt den Antrag, es sei eine neutrale fachärztliche Untersuchung anzuordnen, um die Restfolgen des Unfalles festzustellen. Die SUVA schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, während das Bundesamt für Sozialversicherung, Abteilung Unfallversicherung (seit 1. Januar 2004 im Bundesamt für Gesundheit), auf eine Vernehmlassung verzichtet. Mit Eingabe vom 16. Juni 2003 lässt J.________ ein weiteres Arztzeugnis von Dr. med. B.________ (Untersuchung vom 21. Mai 2003) zu den Akten reichen. Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. Nach der Rechtsprechung ist es - ausser im Rahmen eines zweiten Schriftenwechsels, für dessen ausnahmsweise Anordnung (Art. 110 Abs. 4 OG) vorliegend kein Anlass besteht - grundsätzlich nicht mehr zulässig, nach Ablauf der Rechtsmittelfrist neue Unterlagen einzureichen (BGE 127 V 353). Anderes gilt einzig, wenn diese Aktenstücke neue erhebliche Tatsachen oder entscheidende Beweismittel im Sinne von Art. 137 lit. b OG darstellen und als solche eine Revision des Gerichtsurteils rechtfertigen könnten. Dies trifft vorliegend auf das nachträglich eingereichte Arztzeugnis des Dr. med. B.________ (Untersuchung vom 21. Mai 2003) nicht zu, weshalb es unbeachtlich bleiben muss. 2. Das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechtes (ATSG) ist im vorliegenden Fall nicht anwendbar, da nach dem massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: 6. Juli 2001) eingetretene Rechts- und Sachverhaltsänderungen vom Sozialversicherungsgericht nicht berücksichtigt werden (BGE 127 V 467 Erw. 1, 121 V 366 Erw. 1b). 3. Im vorinstanzlichen Entscheid werden die für die Leistungspflicht des Unfallversicherers massgebenden Voraussetzungen, insbesondere bei Rückfällen und Spätfolgen, sowie die für die Beurteilung des natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis und dem Gesundheitsschaden geltenden Regeln zutreffend dargelegt, sodass darauf verwiesen werden kann (vgl. auch BGE 122 V 416 Erw. 2a, 121 V 49 Erw. 3a, 119 V 337 Erw. 1, je mit Hinweisen). 4. Streitig ist die Unfallkausalität der Anfang August 1998 als Rückfall angemeldeten Kniebeschwerden nach Knieverletzung bei einem Treppensturz am 27. Januar 1997. 4.1 Die Vorinstanz hat hauptsächlich auf den kreisärztlichen Bericht von Dr. med. O.________ vom 5. Oktober 2000 abgestellt. Daraus geht hervor, dass im Sommer 1998 seitens der Klinik X.________ lediglich die unspezifische Diagnose vorderer Knieschmerzen gestellt werden konnte. Im Verlaufe der weiteren Abklärungen wurden orthopädisch-mechanische oder rheumatologisch-entzündliche Ursachen für die geklagten Kniebeschwerden angenommen und die diffusen Schmerzen vermutungsweise auf eine Symptomausweitung des Beschwerdebildes zurückgeführt. Insbesondere hielt der Kreisarzt fest, die von der Klinik Y.________ gestützt auf die MRI-Befundberichte vom 4. Oktober 1999 und vom 5. April 2000 gestellte Diagnose eines wesentlichen Knorpeldefekts sei vom leitenden Radiologen der Klinik X.________, PD Dr. med. H.________, in der Folge klar verworfen worden. Daraus zog Dr. med. O.________ den Schluss, es liege kein objektivierbares Substrat für die geklagten Kniebeschwerden vor, weshalb ein ursächlicher Zusammenhang zwischen dem Unfall vom 27. Januar 1997 und dem im August 1998 angemeldeten Rückfall als unwahrscheinlich zu betrachten sei. 4.2 Im vorinstanzlichen Verfahren berief sich die Beschwerdeführerin hauptsächlich auf einen am 16. Mai 2001 von Dr. med. A.________ erstellten Bericht, wonach die Unfallkausalität der Kniebeschwerden weiterhin als ungeklärt zu gelten habe. Denn einerseits sei von der Klinik Y.________ eine traumatische Genese der erheblichen Knieschmerzen angenommen worden und andererseits hätten die bildgebenden Untersuchungen keine erheblichen posttraumatischen Veränderungen am linken Knie gezeigt. Das kantonale Gericht stellte indessen fest, auf Grund der Aktenlage könne im Befund von PD Dr. med. H.________ kein Widerspruch zu der von Dr. med. C.________ in der Klinik Y.________ vorgenommenen Beurteilung gesehen werden, da letzterer Arzt von einer Falschbeurteilung des bildgebenden Materials ausgegangen war. 4.3 Den Ausführungen der Vorinstanz kann nicht beigepflichtet werden, soweit sie im Wesentlichen den Standpunkt vertritt, Dr. med. C.________ sei nach Betrachtungsweise von PD Dr. med. H.________ von einer Falschbeurteilung des bildgebenden Materials ausgegangen. In seinen Ausführungen vom 10. April 2000 hatte sich Dr. med. C.________ ausdrücklich auf eine MRI-Untersuchung des linken Knies vom 4. April 2000 gestützt, in welcher das Röntgeninstitut der Klinik Z.________ den Befund "diffuser Knorpelabbau retropatellär" erhoben hatte. Aus dem entsprechenden Bericht vom 5. April 2000 konnte entgegen der von der SUVA in ihrer vorinstanzlichen Beschwerdeantwort vertretenen Auffassung somit wohl entnommen werden, es bestünden Hinweise auf eindeutige Knorpelschäden. Zudem hatte Dr. med. C.________ in seinem Bericht vom 27. März 2000 die Durchführung der sodann am 4. April 2000 wiederholten MRI-Untersuchung als ausschlaggebend betrachtet. Dass er die gestellte Diagnose eines wesentlichen Knorpeldefekts in seinen früheren Berichten nicht durchgehend erwähnt hatte, ist somit nicht entscheidend. Schliesslich ist aus dem Bericht von PD Dr. med. H.________ vom 11. September 2000 nicht die Feststellung einer Falschbeurteilung des bildgebenden Materials durch Dr. med. C.________ zu entnehmen, sondern lediglich die Annahme des leitenden Radiologen der Klinik X.________, auf den axialen Aufnahmen müsse die tatsächliche Knorpeldichte unterschätzt worden sein, da die sagittalen Aufnahmen einen normalen Knorpel und im Verlauf der Untersuchungen keine Befundänderung gezeigt hatten. 4.4 Angesichts der Widersprüchlichkeit der Aussagen von Dres. med. C.________ und H.________ kann die Genese des Gesundheitsschadens - entgegen der Auffassung von SUVA und Vorinstanz - nicht abschliessend beurteilt werden. Die Ausführungen von Dr. med. A.________, der in seinem Bericht vom 16. Mai 2001 festgestellt hatte, die Unfallkausalität der neu vorgebrachten Kniebeschwerden hätte weiterhin als ungeklärt zu gelten, erweisen sich daher als zutreffend. Die Akten sind folglich dem Rechtsbegehren der Beschwerdeführerin entsprechend an die SUVA zurückzuweisen, damit sie die erforderlichen Abklärungen zur Frage des ursächlichen Zusammenhangs zwischen dem Unfall vom 27. Januar 1997 und den im August 1998 als Rückfall gemeldeten Beschwerden nachholt. Gestützt auf die Ergebnisse dieser Erhebungen wird sie über einen allfälligen, über den Monat August 1997 hinausgehenden Anspruch der Beschwerdeführerin auf Versicherungsleistungen zu befinden haben. 5. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG). Der durch eine Beratungsstelle für Ausländer vertretenen, obsiegenden Beschwerdeführerin steht nach Massgabe der zu Art. 159 Abs. 1 und 2 OG ergangenen Rechtsprechung (BGE 122 V 278; Urteil M. vom 12. April 2000, U 389/99) eine reduzierte Parteientschädigung zu. Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 9. August 2002 und der Einspracheentscheid vom 6. Juli 2001 aufgehoben werden und die Sache an die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Anspruch der Beschwerdeführerin auf Versicherungsleistungen neu verfüge. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt hat der Beschwerdeführerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung (einschliesslich Mehrwertsteuer) von Fr. 500.- zu bezahlen. 4. Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich wird über eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses zu befinden haben. 5. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt. Luzern, 19. April 2004 Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Der Präsident der II. Kammer: Der Gerichtsschreiber: