Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Corte delle assicurazioni sociali del Tribunale federale Causa {T 7} U 270/02 Sentenza del 27 ottobre 2003 IIIa Camera Composizione Giudici federali Borella, Presidente, Lustenberger e Kernen; Grisanti, cancelliere Parti T.________, ricorrente, rappresentata dalla avv. Camilla Ghiringhelli, Via Orico 7, 6501 Bellinzona, contro Winterthur Assicurazioni, General Guisan-Strasse 40, 8401 Winterthur, opponente, rappresentata dall'avv. Fabio Taborelli, Corso San Gottardo 25, 6830 Chiasso Istanza precedente Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano (Giudizio dell'8 agosto 2002) Fatti: A. In data 16 agosto 1998, T.________, nata nel 1950, all'epoca dei fatti attiva come fisioterapista indipendente nella misura del 50% e in quanto tale assicurata facoltativamente contro gli infortuni presso la Winterthur Assicurazioni, č stata vittima di un'aggressione da parte del(l'ex) marito, X.________, a seguito della quale ha riportato delle ferite lacero contuse frontali, ematomi ed ecchimosi multiple, una contusione al collo nonché uno stato di choc psichico. La Winterthur Assicurazioni ha assunto il caso e corrisposto le prestazioni di legge. Mediante decisione del 26 aprile 1999, l'assicuratore infortuni ha rifiutato, con effetto dal 17 aprile 1999, il versamento di ulteriori prestazioni a dipendenza delle conseguenze fisiche dell'infortunio ritenendo mancante, a partire da tale data, una relazione di causalitŕ naturale con l'evento traumatico dell'agosto 1998. Con separato atto del 30 luglio 1999, la Winterthur Assicurazioni ha emanato un secondo provvedimento con il quale ha pure negato, con effetto dal 1° agosto 1999, ogni obbligo contributivo relativamente agli esiti di natura psichica. Tali decisioni sono quindi state sostanzialmente confermate in data 21 gennaio 2000 dall'istituto assicuratore anche in seguito all'opposizione interposta dall'assicurata. B. T.________, patrocinata dall'avv. Camilla Ghiringhelli, č insorta al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino, il quale, dopo avere disposto i necessari accertamenti ed avere preso atto delle conclusioni di una perizia giudiziaria affidata al Centro X.________, per pronuncia 8 agosto 2002 ne ha parzialmente accolto il gravame. Rilevando l'esistenza di un nesso di causalitŕ naturale ed adeguato fra l'evento del 16 agosto 1998 e il danno alla salute psichica anche dopo il 31 luglio 1999, ha ordinato il rinvio degli atti all'assicuratore infortuni per resa di una nuova decisione limitatamente a questo aspetto. Per il resto, la Corte cantonale ha confermato l'operato della Winterthur Assicurazioni e ha concluso che l'interessata a partire dal 17 aprile 1999 non presentava piů alcun danno alla salute fisica in relazione di causalitŕ naturale con l'evento infortunistico assicurato. C. Sempre patrocinata dall'avv. Ghiringhelli, T.________ interpone ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, al quale chiede, in annullamento della pronuncia cantonale e della decisione amministrativa querelata, il riconoscimento di prestazioni assicurative anche a dipendenza dei disturbi fisici lamentati successivamente al 16 aprile 1999. La Winterthur Assicurazioni, rappresentata dall'avv. Fabio Taborelli, propone la reiezione del gravame, mentre l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali ha rinunciato a determinarsi. Diritto: 1. La lite verte unicamente sulla questione di sapere se anche dopo il 16 aprile 1999 la ricorrente abbia diritto a delle prestazioni dell'assicurazione contro gli infortuni a dipendenza dei disturbi fisici lamentati in relazione all'infortunio del 16 agosto 1998. 1.1 Nei considerandi dell'impugnata pronuncia, i giudici di prime cure hanno diffusamente esposto i principi giurisprudenziali disciplinanti la materia, evidenziando in particolare la necessitŕ - indispensabile per ammettere l'obbligo contributivo dell'assicuratore infortuni - di stabilire un nesso di causalitŕ naturale (DTF 119 V 337 consid. 1 con riferimenti) e adeguata (DTF 127 V 103 consid. 5b/bb, 123 V 102 consid. 3b e i riferimenti ivi citati) tra l'evento infortunistico e il conseguente danno alla salute. 1.2 A tale esposizione puň essere fatto riferimento e prestata adesione, non senza tuttavia rammentare che a norma dell'art. 5 cpv. 1 LAINF le disposizioni sull'assicurazione obbligatoria si applicano per analogia all'assicurazione facoltativa. E' quindi utile ribadire che il presupposto del necessario nesso di causalitŕ naturale č da considerarsi adempiuto qualora sia lecito ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, per contro, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; č sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integritŕ corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno (DTF 119 V 337 consid. 1). Č questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalitŕ naturale; su detta questione amministrazione e giudice, fondandosi essenzialmente su indicazioni di natura medica, si determinano secondo il principio della probabilitŕ preponderante applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali, non bastando per contro un giudizio di mera possibilitŕ o di probabilitŕ (Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in SBVR n. 36). 1.3 In questo contesto, il giudice non si discosta, senza motivi imperativi, dalla valutazione di un perito giudiziario, il cui compito consiste per l'appunto nel fornire all'autoritŕ giudiziaria le conoscenze specialistiche indispensabili per chiarire una determinata fattispecie dal profilo sanitario. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie nella perizia stessa oppure l'esistenza di altri rapporti in grado di inficiarne la concludenza. In tale evenienza, la Corte giudicante puň disporre una superperizia oppure scostarsi, senza necessitŕ di ulteriori complementi, dalle conclusioni del referto peritale giudiziario (DTF 125 V 353 consid. 3b/aa e riferimenti). 1.4 Pur essendo entrata in vigore il 1° gennaio 2003, la Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000 non risulta applicabile in concreto, il giudice delle assicurazioni sociali non potendo tenere conto di modifiche di legge e di fatto subentrate successivamente al momento determinante della decisione su opposizione in lite (DTF 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b). 2. 2.1 I periti giudiziari incaricati dalla Corte cantonale, prima di qualificare la verosimiglianza del rapporto causale fra l'infortunio e l'ernia discale di cui soffre l'assicurata, oggettivata a livello C5/C6 e responsabile di una sindrome irritativa radicolare a livello di C6, come probabile ma non come preponderante, nel loro referto del 30 ottobre 2001 hanno ritenuto non essere ancora raggiunto lo status quo sine - ossia lo stato di salute che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe intervenuto anche senza l'infortunio (cfr. RAMI 1994 no. U 206 pag. 328 consid. 3b, 1992 no. 142 pag. 75 consid. 4b e riferimenti). 2.2 Per parte loro, i giudici di prime cure, ravvisando una contraddittorietŕ nelle conclusioni peritali nella misura in cui queste avrebbero accertato il mancato raggiungimento dello status quo sine nonostante avessero dichiarato non dimostrata, secondo il grado della verosimiglianza preponderante, l'esistenza di un nesso di causalitŕ naturale, si sono parzialmente distanziati da tali conclusioni e, prevalendosi dei principi sviluppati dalla dottrina medica dominante in materia di ernie discali (RAMI 2000 no. U 378 pag. 190), hanno espresso il convincimento che T.________ non presentava piů alcun danno alla salute fisica in relazione di causalitŕ con l'evento infortunistico assicurato. Per il resto, l'autoritŕ giudiziaria cantonale, rinviando alle considerazioni peritali, ha rilevato che le cefalee parietali e l'insicurezza alla deambulazione cosě come i disturbi del sonno evidenziati dal dott. V.________, medico curante della ricorrente, non hanno potuto trovare riscontro sul piano organico, rispettivamente sarebbero da inquadrare nel contesto di un disturbo della personalitŕ e di sindrome algica somatoforme. Parimenti, essa, dopo avere interpellato il prof. M.________ dell'Ospedale Y.________, ha osservato che la pretesa riduzione del visus all'occhio destro non si trovava in relazione di causalitŕ naturale con l'evento del 16 agosto 1998. 2.3 La ricorrente censura l'operato della Corte cantonale e ritiene sufficiente per affermare l'esistenza della relazione di causalitŕ fra l'evento infortunistico e il danno fisico che i periti l'abbiano definita come probabile. L'interessata fa inoltre notare come le alterazioni degenerative riscontrate prima dell'agosto 1998 - segnatamente la sindrome cervico-brachiale destra con discopatia C5/C6 -, non avendone allora limitato la capacitŕ lavorativa, non avrebbero influito sul peggioramento dello stato di salute fisico riscontrato in seguito all'infortunio in parola e attestato dall'assicurazione per l'invaliditŕ, la quale a far tempo dal 1° giugno 1999 ha riconosciuto a T.________ il diritto a una rendita intera dopo averla in precedenza posta al beneficio di una mezza prestazione in considerazione di una inabilitŕ addebitabile ai soli disturbi psichici. A favore dell'esistenza del necessario nesso di causalitŕ naturale e, di conseguenza, dell'attendibilitŕ della valutazione peritale riguardo al mancato raggiungimento dello status quo sine, l'interessata osserva quindi come tutti i criteri elaborati dalla dottrina medica per riconoscere in via eccezionale l'origine infortunistica delle ernie discali sarebbero in concreto adempiuti. In via abbondanziale, l'insorgente chiede, nella denegata ipotesi in cui l'infortunio in parola non dovesse essere riconosciuto quale causa bensě quale fattore scatenante dell'ernia discale, che l'assicuratore infortuni venga comunque astretto a versare le prestazioni di legge per le conseguenze dirette dell'evento assicurato ancora presenti. 3. 3.1 Questa Corte ha giŕ avuto modo di evidenziare che se uno stato patologico preesistente č aggravato oppure si manifesta in seguito a un infortunio, l'obbligo dell'assicurazione contro gli infortuni di corrispondere le prestazioni cessa soltanto se l'evento non costituisce (piů) la causa naturale (e adeguata) del danno, ossia se quest'ultimo č da ricondurre soltanto ed esclusivamente a fattori extrainfortunistici. Ciň si verifica se lo stato di salute dell'interessato č paragonabile a quello esistente immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante) oppure a quello che, prima o poi, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe sopraggiunto anche senza l'infortunio stesso (status quo sine; cfr. RAMI 1992 no. U 142 pag. 75 consid. 4b e riferimenti). Al contrario, fintantoché lo status quo sine vel ante non č ristabilito, l'assicuratore infortuni č chiamato ad assumere il trattamento dello stato patologico preesistente nella misura in cui quest'ultimo č stato causato o aggravato dall'infortunio (cfr. ad es. sentenza del 9 luglio 2002 in re M., U 157/01). L'estinzione del nesso di causalitŕ deve essere stabilita con il grado della verosimiglianza preponderante richiesto in materia di assicurazioni sociali. Per contro, la semplice possibilitŕ che l'evento non esplichi piů effetto causale non č sufficiente. Trattandosi nel caso di specie della soppressione del diritto a prestazioni, l'onere della prova non incombe all'assicurato, bensě all'assicuratore (RAMI 2000 no. U 363 pag. 46 consid. 2, 1994 no. U 206 pag. 329, 1992 no. U 142 pag. 76 consid. 4b). 3.2 Con particolare riferimento alle ernie discali, la giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni ha quindi stabilito che se esse sono solo scatenate ma non provocate dall'infortunio, l'assicuratore infortuni deve assumersi la sindrome dolorosa legata all'infortunio (RAMI 2000 no. U 378 pag. 191; cfr. pure sentenza del 14 marzo 2000 in re P., U 266/99, consid. 2). D'altra parte, l'aggravamento significativo e duraturo di un'affezione degenerativa preesistente alla colonna vertebrale in seguito ad un infortunio č dimostrato soltanto quando l'indagine radioscopica mette in evidenza una compressione improvvisa delle vertebre nonché la comparsa o il peggioramento di lesioni successivamente ad un trauma (RAMI 2000 no. U 363 pag. 46; cfr. pure sentenza inedita del 4 giugno 1999 in re S., U 193/98, consid. 3c). 4. I primi giudici hanno avantutto evidenziato l'assenza del necessario nesso di causalitŕ tra l'ernia discale riscontrata a livello di C5/C6 e la conseguente sindrome irritativa radicolare a livello di C6, da un lato, e l'infortunio del 16 agosto 1998 dall'altro. 4.1 Richiamando la giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni, la Corte cantonale ha precisato che solo eccezionalmente un infortunio puň costituire la causa di un'ernia discale, quest'ultima inserendosi praticamente sempre in un contesto di alterazione dei dischi intervertebrali di origine degenerativa (RAMI 2000 no. U 378 pag. 190). Cosě, essa ha ricordato come, in una sentenza inedita del 4 giugno 1999 in re S., U 193/98, il riconoscimento del necessario nesso di causalitŕ sia stato subordinato - conformemente alla prassi medica dominante in materia - all'adempimento, cumulativo, dei quattro seguenti requisiti: il trauma deve essere stato determinato da un infortunio il cui meccanismo era suscettibile di provocare la protrusione del disco; i dolori devono essersi manifestati immediatamente dopo il trauma e presentare un carattere radicolare tipico (cervico-brachialgie); il paziente non deve avere giŕ presentato in precedenza una simile sintomatologia e la zona interessata deve apparire intatta sui reperti radiologici eseguiti anteriormente all'infortunio, questo perché la maggior parte delle ernie cervicali rimangono a lungo asintomatiche. 4.2 Orbene, nel caso di specie, risulta chiaramente dagli atti che giŕ in data anteriore all'evento infortunistico, in particolare giŕ negli anni 1991 e 1996, il segmento interessato dall'ernia discale presentava alterazioni degenerative. Pertanto, giŕ solo per questo motivo la tesi della ricorrente, per cui tutti i criteri elaborati dalla dottrina medica per riconoscere in via eccezionale l'origine infortunistica delle ernie discali sarebbero in concreto adempiuti, non puň trovare accoglimento. 4.3 Siffatta conclusione viene inoltre - perlomeno indirettamente - pure corroborata dalla precisazione dei periti giudiziari, i quali, in occasione del complemento del 21 marzo 2002, hanno espressamente dichiarato come solamente probabile, ma non in via preponderante, l'esistenza del nesso di causalitŕ naturale tra l'ernia discale e, di conseguenza, la sindrome irritativa radicolare a livello C6 da un lato, e l'evento infortunistico dall'altro. 5. La Corte cantonale ha quindi giustamente rimarcato l'inattendibilitŕ della perizia giudiziaria nella misura in cui questa non ha ritenuto raggiunto, alla data in esame, lo status quo sine. 5.1 A prescindere dalle considerazioni espresse dai primi giudici in merito alla contraddittorietŕ delle conclusioni peritali, va notato che, mentre in un primo tempo gli specialisti incaricati avevano sostenuto la tesi del mancato raggiungimento dello status quo sine proprio in ragione del fatto che l'evento infortunistico sarebbe stato ritenuto responsabile dell'ernia C5/C6 e della sindrome irritativa C6 (cfr. referto peritale del 30 ottobre 2001, pag. 46: "Der Status quo sine ist in somatischer Hinsicht nicht erreicht, indem das inkriminierte Ereignis mit dem Beweisgrad der Wahrscheinlichkeit zu einer Herniation C5/C6 mit Wurzelirritationssyndrom C6 geführt hat."), in seguito gli stessi esperti, con la precisazione in sede di complemento (cfr. consid. 4.3) - che ha indotto l'autoritŕ giudiziaria cantonale a ritenere non sufficientemente, ossia, non secondo il grado di verosimiglianza preponderante, dimostrato il nesso di causalitŕ tra l'infortunio e l'ernia discale -, hanno di fatto invalidato questa iniziale equazione, inficiando di conseguenza anche la conclusione relativa al mancato raggiungimento dello status quo sine. 5.2 Per il resto, l'indagine radiologica messa in atto il giorno stesso dell'infortunio non ha mostrato alcuna lesione ossea, bensě ha solo evidenziato segni degenerativi (cfr. referto peritale del 30 ottobre 2001, pag. 8: "Radiologisch fanden sich keine ossären Verletzungen, lediglich degenerative Zeichen auf Höhe C5/6."), escludendo con ciň che l'infortunio potesse avere determinato un aggravamento significativo e duraturo di un'affezione degenerativa preesistente (cfr. consid. 3.2), come peraltro in precedenza fatto notare dai medici di fiducia dell'assicuratore opponente - in particolare dal dott. H.________ - i quali, ancora prima che venisse disposta la perizia giudiziaria, avevano evidenziato in maniera dettagliata (sul valore probatorio attribuito ai pareri medici fatti allestire da un assicuratore contro gli infortuni cfr. DTF 125 V 353 consid. 3b/bb) l'idoneitŕ di un infortunio come quello occorso alla ricorrente a provocare, anche se solo temporaneamente (piů precisamente: per otto mesi), un peggioramento della situazione patologica preesistente. 5.3 Alla luce di queste considerazioni come pure della giurisprudenza sviluppata dal Tribunale federale delle assicurazioni in quest'ambito (cfr. a titolo comparativo consid. 4 non pubblicato in RAMI 2000 no. U 378 pag. 190, come pure la sentenza del 9 luglio 2001 in re S., U 483/00), questa Corte ritiene di potere concludere, senza necessitŕ di dovere operare un ulteriore rinvio per complemento istruttorio, che (al piů tardi) a distanza di otto mesi dall'aggressione non sussisteva piů, per l'assicuratore infortuni, un obbligo contributivo in relazione alla sindrome algica cervicale accusata dalla ricorrente. 5.4 Per il resto, non emergono nuovi elementi di rilievo in grado di sovvertire la valutazione dei primi giudici, e questo né in relazione all'affezione cervicale suesposta né in merito agli altri disturbi fisici (riduzione del visus all'occhio destro, cefalee parietali, insicurezza nella deambulazione e disturbi del sonno) invocati dal medico curante dott. V.________ e tuttora lamentati dall'insorgente, sui quali i periti intervenuti si sono esaurientemente pronunciati (cfr. consid. 2.2). 5.5 Stante quanto precede, si puň concludere che a ragione la Winterthur Assicurazioni e i giudici cantonali hanno negato, a partire dal 17 aprile 1999, il diritto di T.________ a prestazioni assicurative per i disturbi fisici lamentati in relazione all'infortunio del 16 agosto 1998. 6. Vertendo la lite sull'assegnazione o il rifiuto di prestazioni assicurative, la procedura č gratuita (art. 134 OG). Conformemente all'art. 159 cpv. 2 OG, nessuna indennitŕ per ripetibili viene assegnata alla Winterthur Assicurazioni, la quale, anche se patrocinata da un legale, in qualitŕ di assicuratrice LAINF dev'essere assimilata a un'autoritŕ vincente o a un organismo con compiti di diritto pubblico (consid. 6 non pubblicato in DTF 120 V 352). Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicurazioni pronuncia: 1. Il ricorso di diritto amministrativo č respinto. 2. Non si percepiscono spese giudiziarie né si assegnano ripetibili. 3. La presente sentenza sarŕ intimata alle parti, al Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano, e all'Ufficio federale delle assicurazioni sociali. Lucerna, 27 ottobre 2003 In nome del Tribunale federale delle assicurazioni Il Presidente della IIIa Camera: Il Cancelliere: