Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Cour des assurances sociales du Tribunal fédéral Cause {T 7} U 279/03 Arręt du 26 janvier 2005 IIIe Chambre Composition Mme et MM. les Juges Leuzinger, Présidente, Lustenberger et Kernen. Greffičre : Mme Moser-Szeless Parties P.________, recourant, représenté par l'Etude de Riedmatten, Zen Ruffinen, Riand, Loretan, Avocats et Notaires, avenue Ritz 33, 1950 Sion, contre Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents, Fluhmattstrasse 1, 6004 Lucerne, intimée Instance précédente Tribunal cantonal des assurances, Sion (Jugement du 7 octobre 2003) Faits: A. Né en 1953, P.________, domicilié ŕ V.________, travaillait ŕ titre indépendant en qualité d'ingénieur-géomčtre ETS et guide de montagne; il était assuré auprčs de la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (ci-aprčs : CNA) contre le risque d'accident professionnel et non professionnel. Le 18 avril 2001, il a été victime d'un accident dans la région de A.________ (Italie) oů il se trouvait pour pratiquer l'escalade. Alors qu'il était en train de lacer ses chaussures, il a reçu une pičce de bois mort sur le milieu du dos. De retour en Suisse, il s'est rendu ŕ l'Hôpital E.________, le 26 avril 2001, oů le diagnostic de contusion dorso-lombaire a été posé (rapport médical du 9 mai 2001). Consulté par P.________, le docteur H.________ a, dans un courrier du 21 mai suivant au médecin d'arrondissement de la CNA, le docteur R.________, fait état d'un status aprčs contusion lombaire (18.04.01), status aprčs tassement de D12 (1988), status aprčs entorse cervicale (1997) et status aprčs cure de hernie discale lombaire (1998); il a par ailleurs indiqué que l'assuré présentait une trčs nette exacerbation des lombalgies chroniques et consécutives au traumatisme de 1988 et préconisait une consultation, voire un séjour, ŕ la Clinique O.________. Aprčs abord omis de se rendre ŕ un premier rendez-vous fixé par le docteur I.________, chef du service de réadaptation générale de la Clinique O.________, et de répondre aux convocations de la CNA, l'assuré s'est finalement soumis ŕ différents examens ŕ la Clinique O.________ (cf. rapport du 12 octobre 2001 du docteur I.________), dont une évaluation psychiatrique effectuée par le docteur F.________. Ce spécialiste a diagnostiqué des troubles de l'adaptation avec anxiété et dépression (consilium psychiatrique du 8 octobre 2001). Sur proposition du docteur I.________, P.________ a encore séjourné ŕ la Clinique O.________ du 31 octobre au 5 décembre 2001 pour permettre une adaptation du traitement médicamenteux, introduire une physiothérapie, ainsi qu'une prise en charge psychiatrique. A cette occasion, un CT-scan de la jonction dorso-lombaire a été réalisé le 5 novembre 2001; ont été notamment mises en évidence une petite image de hernie discale paramédiane gauche au niveau de D10-D11, ainsi qu'une ancienne fracture de D12 avec enfoncement du plateau supérieur et cunéiformisation responsable d'une cyphose centrée sur D12. Ces constatations ont été confirmées par une IRM du rachis dorsal du 21 novembre 2001. Un ultrason abdominal effectué le 8 novembre précédent, en rapport avec les plaintes de l'assuré quant ŕ une importante perte de poids et des vomissements, n'a montré aucune anomalie décelable, alors que des tests électrolytiques, hépatiques, pancréatiques et rénaux n'ont révélé aucune perturbation. Dans un rapport du 2 janvier 2002, les docteurs I.________ et S.________ ont indiqué que le status répété plusieurs fois avait mis en évidence un point douloureux dans la région D10-D11 G auquel correspondait la localisation d'une petite hernie discale D10-D11 para-médiane G; selon eux, il paraissait raisonnable d'admettre une corrélation radio-clinique, męme en l'absence de syndrome radiculaire D10 G. Sur le plan psychique, les médecins ont fait état d'un possible trouble affectif dit mixte et préconisé une prise en charge thérapeutique. Ils ont conclu que si les problčmes psycho-sociaux (notamment problčmes financiers) étaient trčs importants et modulaient fortement les plaintes liées ŕ l'affection somatique, ils pouvaient toutefois admettre l'existence d'une douleur D10-D11 G susceptible d'ętre expliquée par la hernie discale objectivée; ils attestaient d'une incapacité de travail entičre dans la profession d'ingénieur. A la demande de la CNA, le docteur R.________ s'est prononcé sur la situation de l'assuré aprčs l'avoir examiné. Dans un rapport du 17 octobre 2002, il a indiqué que celui-ci avait fait une chute, le 30 décembre 2001, qui aurait réactivé des lombalgies préexistantes séquellaires ŕ une hernie discale opérée, les douleurs ayant toutefois disparues depuis peu. Selon le médecin, neuf mois aprčs la chute, on pouvait admettre qu'il ne subsistait plus de séquelles et que les douleurs résiduelles et les sciatalgies occasionnelles devaient ętre mises en relation avec l'affection préexistante, soit le status aprčs opération d'une hernie discale. Il notait la persistance de troubles psychiques importants dont la causalité restait ŕ éclaircir, tandis que la cause de la perte pondérale de 25 kg en une année et demie nécessitait également des investigations supplémentaires par un examen gastro-entérologique. Selon lui, l'état actuel ne permettait pas une reprise du travail. Dans un avis du 8 novembre 2002, le médecin d'arrondissement a ajouté que l'accident du 18 avril 2001 n'avait pas causé de lésions propres, mais seulement aggravé ou décompensé de maničre passagčre un état antérieur qui n'engageait pas la responsabilité de la CNA. Le 7 janvier 2003, se fondant sur l'appréciation de son médecin d'arrondissement, la CNA a rendu une décision par laquelle elle a mis fin, ŕ partir du 1er janvier 2003, ŕ ses prestations pour les suites des accidents des 18 avril et 30 décembre 2001 et retiré l'effet suspensif d'une éventuelle opposition. En bref, elle a considéré, d'une part, que l'assuré avait au plus tard en avril 2002 recouvré l'état de santé qui aurait été le sien sans accident et nié, d'autre part, le lien de causalité adéquate entre son état psychique et les événements accidentels d'avril et décembre 2001. Aprčs que P.________ s'est opposé ŕ cette décision, l'assureur-accidents a rejeté la demande de restitution de l'effet suspensif par décision incidente du 24 février 2003, puis maintenu sa position par décision sur opposition du 3 mars 2003. B. L'assuré a déféré ces deux décisions au Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais qui l'a débouté par décision du 3 avril 2003 (relative au refus de la CNA de restituer l'effet suspensif) et, sur le fond, par jugement du 7 octobre 2003. C. P.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont il demande l'annulation, en concluant, sous suite de frais et dépens, au renvoi de la cause au Tribunal cantonal valaisan des assurances pour nouvelle décision au sens des considérants. La CNA conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral des assurances sociales, Domaine maladie et accidents (intégré, depuis le 1er janvier 2004, ŕ l'Office fédéral de la santé publique) a renoncé ŕ se déterminer. D. Par courrier du 9 décembre 2003, le recourant a produit un avis du docteur C.________, médecin-directeur des Institutions psychiatriques N.________, du 1er décembre 2003. Par la suite, il a présenté une nouvelle écriture datée du 26 octobre 2004, accompagnée d'un rapport du docteur M.________, spécialiste FMH en neurochirurgie, du 7 octobre 2004. La CNA s'est déterminée ŕ ce sujet. Considérant en droit: 1. La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) est entrée en vigueur le 1er janvier 2003, entraînant la modification de nombreuses dispositions légales dans le domaine de l'assurance-accidents. Cependant, le cas d'espčce reste régi par les dispositions de la LAA en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002, eu égard au principe selon lequel les rčgles applicables sont celles en vigueur au moment oů les faits juridiquement déterminants se sont produits (ATF 129 V 4 consid. 1.2, 398 consid. 1.1 et les arręts cités). 2. Le litige porte sur le droit du recourant ŕ des prestations d'assurance au-delŕ du 31 décembre 2002, en raison essentiellement de l'accident du 18 avril 2001. En ce qui concerne la chute survenue le 30 décembre de la męme année, dont les suites immédiates ont été prises en charge par la CNA, il ressort du dossier (cf. en particulier le rapport du docteur R.________ du 17 octobre 2002) que cet événement n'a pas eu de répercussion sur l'état de santé du recourant au-delŕ de quelques mois. Les premiers juges ont retenu que les plaintes du recourant n'étaient pas en rapport de causalité avec ce second accident et exclut toute prestation y relative. Dčs lors que le recourant ne conteste pas le jugement entrepris sur ce point, ni ne fait du reste valoir de prétention ensuite de l'accident du 30 décembre 2001, il n'y a pas lieu d'y revenir. 3. Le jugement entrepris expose de maničre complčte les dispositions légales et les principes jurisprudentiels concernant l'exigence d'un lien de causalité naturelle et adéquate entre l'accident et l'atteinte ŕ la santé pour fonder l'obligation de l'assureur-accidents d'allouer des prestations; il rappelle également la jurisprudence relative aux conditions dans lesquelles un accident apparaît exceptionnellement comme la cause d'une hernie discale, ainsi que celle concernant la causalité adéquate entre un accident et des troubles psychiques. Il suffit d'y renvoyer. 4. Se fondant sur le rapport des docteurs I.________ et S.________ du 2 janvier 2002, le recourant reproche tout d'abord aux premiers juges d'avoir nié que l'accident du 18 avril 2001 a causé la hernie discale D10-D11 dont il souffre et qui entraîne d'importantes douleurs depuis cette date. Il se réfčre également ŕ l'avis du docteur M.________ produit le 26 octobre 2004. 4.1 Contrairement ŕ ce que prétend le recourant, les médecins de la Clinique O.________ ne se prononcent pas sur l'existence d'un lien de causalité naturelle entre l'accident en cause et la hernie discale D10-D11. Dans leur rapport du 2 janvier 2002, ils indiquent que le recourant ressent une discrčte douleur étagée de D6 ŕ D9 ŕ la palpation et une intense douleur ŕ la pression D10 G. Selon eux, cette douleur (au niveau D10-D11 G) peut s'expliquer par la hernie discale objectivée, tandis que les troubles statiques et dégénératifs de la jonction dorso-lombaire ne semblent pas devoir ętre incriminés. Les docteurs I.________ et S.________ ne mentionnent toutefois pas la cause de la hernie et, en particulier, ne la mettent pas en relation avec la contusion dorsale diagnostiquée ŕ la suite de l'accident du 18 avril 2001. A cet égard, le raisonnement tenu par le recourant, selon lequel l'atteinte lombaire est due ŕ cet événement puisqu'il n'a jamais ressenti de douleurs dans la zone dorsale touchée avant cette date, ne saurait ętre suivi dans la mesure oů il repose sur le principe Ťpost hoc, ergo propter hocť, lequel est impropre ŕ établir un rapport de cause ŕ effet entre un accident assuré et une atteinte ŕ la santé (ATF 119 V 341 s. consid. 2b/bb; RAMA 1999 n° U 341 p. 408 s. consid. 3b). Il en va de męme de son argumentation selon laquelle l'origine des douleurs est forcément l'accident du 18 avril 2001, puisque le docteur I.________ a exclu que celles-ci étaient liées aux troubles statiques et dégénératifs de la jonction-lombaire. La question ŕ résoudre en l'espčce n'est en effet pas de déterminer la cause exacte des douleurs dont il souffre, mais d'établir l'existence ou non d'un lien de causalité entre l'accident en cause et ses plaintes actuelles, point sur lequel les médecins de la Clinique O.________ ne se sont justement pas prononcés. Par ailleurs, c'est en vain que le recourant se fonde sur l'avis du docteur M.________ pour appuyer ses conclusions. Le rapport de ce médecin, daté du 7 octobre 2004 et produit aprčs la clôture de l'échange d'écritures, n'est pas un moyen de preuve admissible, dčs lors qu'il ne constitue pas un fait nouveau important ou une preuve concluante au sens de l'art. 137 let. b OJ et ne pourrait, le cas échéant, justifier la révision d'un arręt du tribunal (ATF 127 V 357 consid. 4). Cet avis médical qui ne se fonde sur aucune donnée nouvelle constitue une appréciation différente de faits déjŕ connus et ne saurait, ŕ ce titre, conduire ŕ une révision. Ce document, de męme que la nouvelle écriture du recourant du 26 octobre 2004, n'ont dčs lors pas ŕ ętre pris en considération. 4.2 Cela étant, ainsi que l'ont retenu ŕ juste titre les premiers juges, les conditions permettant de considérer qu'une hernie discale est due principalement ŕ un accident ne sont pas remplies en l'espčce. En particulier, la description de l'accident ne permet pas de retenir que son déroulement était propre ŕ entraîner une lésion du disque vertébral, dčs lors que le recourant allčgue pour la premičre fois en instance fédérale qu'un morceau de bois de Ť5 kg approximativementť se serait décroché d'une paroi haute de quelque 80 mčtres et aurait atteint son dos Ťŕ plus de 72 km/heureť. Or, ni le rapport médical initial du 9 mai 2001, ni la déclaration d'accident complétée par les précisions apportées par le recourant ŕ l'intimée, le 29 mai 2001, ne contiennent de détails sur la hauteur de la chute du morceau de bois mort, ou sur la taille voire le poids de celui-ci, dont on pourrait déduire que P.________ aurait subi un traumatisme massif agissant sur la colonne. Par ailleurs, les premiers examens médicaux effectués aprčs l'accident, le 26 avril 2001 ŕ l'Hôpital E.________, n'ont mis en évidence qu'une contusion dorso-lombaire, diagnostic qu'a confirmé le docteur H.________, le 21 mai suivant. Le docteur I.________ a par ailleurs relevé que les radiographies de la colonne lombaire établies une semaine aprčs l'événement (le 26 avril 2001) montraient les męmes anomalies objectives que celles observées sur des clichés datant du 26 décembre 2000, sans modification de l'ancienne fracture tassement de D12 et des troubles dégénératifs avoisinants; en particulier, elles ne montraient aucune atteinte traumatique osseuse, tandis que l'hypomobilité lombaire était préexistante ŕ l'événement accidentel (rapport du 12 octobre 2001). La hernie discale D10-D11 n'a du reste été objectivée que le 5 novembre 2001, lors du séjour du recourant ŕ la Clinique O.________. En conséquence, les premiers juges étaient fondés ŕ considérer que les plaintes du recourant liées ŕ ses problčmes dorsaux ne sont plus en relation de causalité avec l'accident du 18 avril 2001 au-delŕ de la fin de l'année 2002, sans qu'il s'avčre nécessaire de mettre en oeuvre une expertise médicale comme le demande le recourant ŕ titre subsidiaire. 5. 5.1 Dans un second moyen, P.________ fait valoir que contrairement ŕ ce qu'ont retenu les premiers juges, les troubles psychiques dont il est atteint sont en rapport de causalité adéquate avec l'événement du 18 avril 2001. 5.2 En l'espčce, au vu de son déroulement et de ses conséquences immédiates, l'accident survenu le 18 avril 2001 peut ętre rangé dans la catégorie des accidents de gravité moyenne en tant que telle, sans ętre ŕ la limite ni de la catégorie des accidents de peu de gravité (comme le retient la juridiction cantonale), ni de celle des accidents graves (comme le soutient le recourant). Alors qu'il était en train de lacer ses chaussures, le recourant a reçu un morceau de bois sur le dos qui a provoqué des douleurs instantanées mais pas de lésion visible. Il a cependant réussi ŕ se lever et ŕ retourner ŕ son véhicule par ses propres moyens, sans solliciter une assistance médicale. Il y a donc lieu de prendre en compte, dans une appréciation globale, les critčres posés par la jurisprudence en matičre de troubles psychiques consécutifs ŕ un accident - rappelés par les premiers juges au consid. 3c/aa du jugement entrepris (ATF 115 V 138 ss consid. 6, 407 ss consid. 5) - pour examiner la causalité adéquate. 5.2.1 Malgré ce que voudrait le recourant, les circonstances de l'accident ne sauraient ętre qualifiées de dramatiques ou particuličrement impressionnantes. Surpris par la chute du morceau de bois sur son dos, le recourant a certes subi un choc. Il a toutefois été en mesure de se lever et de quitter les lieux de l'accident sans aucune aide particuličre. A cet égard, l'appréciation subjective du recourant - qui, selon ses dires, a cru mourir sous l'effet du choc - sur la maničre dont est survenu cet événement et les impressions qu'il a ressenties sur le coup n'entrent pas en ligne de compte, dčs lors qu'est seul déterminant, selon la jurisprudence citée, le déroulement objectif de l'accident. D'un point de vue objectif, on relčvera encore que les effets du choc subi - qui se sont traduits par une contusion dorso-lombaire - n'ont pas nécessité de soins médicaux immédiats, puisque le recourant ne s'est rendu chez un médecin que plus d'une semaine aprčs l'accident, le 26 avril 2001. Par ailleurs, la lésion subie par le recourant (contusion dorso-lombaire) s'est caractérisée avant tout par l'apparition de douleurs lombaires sans atteinte traumatique. Il n'apparaît pas non plus ŕ la lecture du dossier que le recourant aurait été victime d'erreurs dans le traitement médical entraînant une aggravation notable des séquelles de l'accident. A cet égard, l'allégation du recourant qui soutient avoir fait l'objet Ťd'incorrections médicalesť n'est nullement étayée. Les médecins de la Clinique O.________ ont, au contraire, procédé ŕ de nombreux examens pour faire un bilan complet de la situation médicale, ce qui a permis d'adapter le traitement médicamenteux en cours et mettre en place une prise en charge psychiatrique. Du point de vue des troubles digestifs, se fondant sur les tests effectués (cf. ultrason abdominal du 8 novembre 2001 et tests électrolytiques, hépatiques, pancréatiques et rénaux), les docteurs I.________ et S.________ ont pu exclure une affection médicale, raison pour laquelle ils n'ont pas prescrit de compléments nutritionnels protéinés. Sous l'angle somatique - seul déterminant dans ce contexte - on retiendra que le traitement des troubles dorsaux s'est limité pour l'essentiel ŕ la prescription de médication antalgique et de la physiothérapie et devait ętre considéré comme terminé en novembre 2002 (cf. avis du docteur R.________ du 8 novembre 2002). 5.2.2 Reste que le recourant continuait, au moment de la décision litigieuse, soit prčs de deux ans aprčs l'accident en cause ŕ ressentir des douleurs. Le critčre de l'existence de douleurs persistantes doit toutefois ętre relativisé en l'espčce, dans la mesure oů les médecins de la Clinique O.________ ont relevé que les problčmes psycho-sociaux trčs importants modulaient fortement les plaintes liées ŕ l'affection somatique (rapport du 2 janvier 2002). A cet égard, il ressort du dossier que les troubles psychiques présentés par le recourant sont apparus prčs de cinq mois aprčs l'accident du 18 avril 2001: le docteur H.________ indiquait en septembre 2001 que le recourant était Ťcomplčtement déstabilisé aussi bien sur le plan physique que psychiqueť, tandis que le docteur F.________ diagnostiquait un trouble de l'adaptation avec ŕ la fois anxiété et dépression le 8 octobre suivant. Par la suite, le recourant a dű ętre hospitalisé en raison de son atteinte psychique, que le docteur C.________ a qualifiée de grave trouble de la personnalité (cf. courrier du 1er décembre 2003). Cet état psychique a eu des répercussions sur sa capacité de travail dont il n'y a toutefois pas lieu de tenir compte ŕ teneur de la jurisprudence citée, pas plus que de l'incapacité de travail liée ŕ l'atteinte lombaire pour la période postérieure au 31 décembre 2002. En effet, dans la mesure oů le lien de causalité entre ce trouble physique et l'accident du 18 avril 2001 a été nié ŕ partir de la fin de l'année 2002 (supra consid. 4.2), on ne saurait prendre en considération l'incapacité de travail que l'affection somatique aurait entraînée au-delŕ de cette date. Le recourant invoque encore que sa guérison a été compromise par l'apparition de complications importantes sous la forme d'une perte pondérale significative, en relation notamment, selon son médecin traitant (cf. courrier du docteur W.________ du 13 février 2003 au conseil du recourant), avec la médication antalgique. Toutefois męme s'il devait ętre admis, ce critčre, ainsi que celui des douleurs persistantes ne revętent pas, au regard de l'ensemble des circonstances, une importance telle qu'ils permettraient de retenir l'existence d'un lien de causalité adéquate entre l'accident du 18 avril 2001 et les troubles psychiques dont souffre le recourant au-delŕ du 31 décembre 2002. 6. Quant ŕ la prétendue violation du droit d'ętre entendu, elle est infondée. Le recourant se limite ŕ reprendre mot ŕ mot l'argumentation invoquée devant les premiers juges, alors que ceux-ci ont expliqué de maničre convaincante et complčte les raisons pour lesquelles ce grief doit ętre rejeté. On peut dčs lors renvoyer ŕ leurs considérants. 7. Au vu de ce qui précčde, l'intimée était fondée, par sa décision sur opposition du 3 mars 2003, ŕ supprimer le droit du recourant ŕ des prestations de l'assurance-accidents ŕ partir du 1er janvier 2003. Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce: 1. Le recours est rejeté. 2. Il n'est pas perçu de frais de justice. 3. Le présent arręt sera communiqué aux parties, au Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais et ŕ l'Office fédéral de la santé publique. Lucerne, le 26 janvier 2005 Au nom du Tribunal fédéral des assurances La Présidente de la IIIe Chambre: La Greffičre: