Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Corte delle assicurazioni sociali del Tribunale federale Causa {T 7} U 281/03 Sentenza del 20 ottobre 2004 IIa Camera Composizione Giudici federali Borella, Presidente, Lustenberger, Buerki Moreni, supplente; Schäuble, cancelliere Parti M.________, ricorrente, rappresentato dall'avv. Piero Mazzoleni, Piazza Grande 26, 6600 Locarno, contro Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni, Fluhmattstrasse 1, 6002 Lucerna, opponente Istanza precedente Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano (Giudizio del 1° ottobre 2003) Fatti: A. A.a M.________, nato nel 1968, al momento dell'incidente della circolazione di cui č rimasto vittima in Germania in data 3 maggio 1997 svolgeva attivitŕ lavorativa quale operaio ausiliario del Comune di I.________ e come tale era assicurato presso l'Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni (INSAI). In seguito all'infortunio l'assicurato ha riportato una contusione cranica e mascellare destra nonché fratture multiframmentarie dei seni paranasali. Il medico curante, dott. S.________, che ha visitato l'assicurato il 5 maggio 1997, ha pure diagnosticato una sindrome cervico-cefalica traumatica, in seguito alla quale sono state eseguite alcune sedute di fisioterapia. Successivamente l'assicurato č stato sottoposto a tre interventi chirurgici al naso. Il caso č stato assunto dall'INSAI. A.b In data 26 ottobre 2000 il medico curante di M.________ ha notificato all'assicuratore infortuni la persistenza, in conseguenza dell'infortunio del 1997, di dolori cervicali, segnatamente cervico-toracali a sinistra. L'INSAI, con decisione 8 novembre 2000, non ha tuttavia ritenuto di doversi assumere i costi relativi alle cure mediche inerenti i disturbi alla colonna cervicale per carenza di nesso di causalitŕ con l'incidente accaduto nel 1997. A.c Nel corso del mese di novembre 2001 il medico curante di M.________ ha nuovamente trasmesso all'INSAI documentazione attestante disturbi alla colonna cervicale, in particolare una discopatia degenerativa a livello C5/C6, con presenza di un'erniazione paramediana sinistra. Mediante decisione del 7 marzo 2002, confermata il 2 agosto 2002 anche in seguito all'opposizione interposta dall'interessato, l'assicuratore infortuni ha nuovamente negato la propria responsabilitŕ per quanto concerneva l'assunzione di prestazioni relative ai disturbi alla colonna cervicale, per gli stessi motivi giŕ addotti nel precedente provvedimento amministrativo. B. Contro la decisione su opposizione M.________, rappresentato dall'Organizzazione cristiano-sociale ticinese (OCST), ha prodotto gravame al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino, chiedendo l'assegnazione delle prestazioni richieste in sede amministrativa. Dopo aver sottoposto il caso al prof. R.________ e proceduto ad ulteriori accertamenti indicatigli da quest'ultimo, con giudizio del 1° ottobre 2003 la Corte cantonale ha respinto il gravame, misconoscendo l'esistenza di un nesso di causalitŕ tra la ricaduta, relativa ai disturbi alla colonna cervicale, e l'infortunio subito dall'insorgente il 3 maggio 1997. C. L'assicurato, tramite l'avv. Piero Mazzoleni, insorge con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, chiedendone l'accoglimento cosě come l'assegnazione delle prestazioni assicurative in relazione all'infortunio del 3 maggio 1997. Dei motivi si dirŕ, se necessario, nei considerandi. Chiamato a pronunciarsi sul gravame, l'INSAI ne propone la reiezione, mentre l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali, divisione malattia e infortuni (dal 1° gennaio 2004 integrata nell'Ufficio federale della sanitŕ pubblica), non si č espresso. Diritto: 1. Oggetto del contendere č l'esistenza di un nesso di causalitŕ tra il danno alla salute insorto in seguito all'incidente della circolazione del 3 maggio 1997 ed i disturbi alla colonna cervicale notificati dall'assicurato all'INSAI nel 2001. 2. Con l'entrata in vigore, il 1° gennaio 2003, della legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000 sono state apportate diverse modifiche all'ordinamento in materia di assicurazione contro gli infortuni (LAINF e OAINF). Tuttavia, nel caso in esame si applicano le disposizioni in vigore fino al 31 dicembre 2002, poiché da un punto di vista temporale sono di principio determinanti le norme in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che dev'essere valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (DTF 129 V 4 consid. 1.2). 3. Nei considerandi del querelato giudizio, cui si rinvia, il primo giudice ha giŕ correttamente ed esaustivamente indicato le disposizioni applicabili per stabilire il diritto all'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni (art. 10 segg. e art. 15-23 LAINF). 3.1 In proposito va ribadito che il diritto a prestazioni a dipendenza di un infortunio presuppone in primo luogo l'esistenza di un nesso di causalitŕ naturale fra l'evento infortunistico e il danno alla salute. Questo presupposto č da considerarsi adempiuto qualora sia lecito ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, viceversa, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; č sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integritŕ corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno. Č questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalitŕ naturale; su detta questione amministrazione e giudice, fondandosi essenzialmente su indicazioni di natura medica, si determinano secondo il principio della probabilitŕ preponderante applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Ne discende che ove l'esistenza di un nesso di causalitŕ tra infortunio e danno sembri possibile, ma essa non possa essere reputata probabile nel caso di specie, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1, 406 consid. 4.3.1, 119 V 337 consid. 1, 118 V 289 consid. 1b e sentenze ivi citate). 3.2 Il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalitŕ adeguata tra l'infortunio e il danno che ne deriva. Un evento č da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato č idoneo a provocare un effetto come quello che si č prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2, 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a e sentenze ivi citate). A quest'ultimo proposito occorre aggiungere che in presenza di un danno alla salute fisica la questione della causalitŕ adeguata praticamente non si pone, in quanto l'assicuratore risponde anche in caso di complicazioni particolarmente singolari e gravi che, secondo l'esperienza medica, non si producono abitualmente (DTF 118 V 291 consid. 3a). 3.3 Va inoltre rilevato che la responsabilitŕ dell'assicuratore infortuni si estende, di principio, a tutti i danni alla salute che si trovano in un rapporto di causalitŕ naturale e adeguata con l'evento assicurato. Le prestazioni vengono quindi accordate anche in caso di ricadute o di conseguenze tardive (art. 11 OAINF). Secondo la giurisprudenza č data una ricaduta quando vi č recidiva di un danno alla salute ritenuto guarito, che necessita di un trattamento medico rispettivamente provoca una (nuova) incapacitŕ lavorativa. Con conseguenze tardive si intende per contro un danno alla salute ritenuto guarito che causa, durante un lasso di tempo prolungato, delle modifiche organiche o psichiche, per cui si crea uno stato patologico differente. Le ricadute e le conseguenze tardive si riferiscono quindi per definizione ad un infortunio effettivo. Esse non giustificano perciň l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicuratore infortuni se non esiste un nesso di causalitŕ naturale e adeguata tra le nuove affezioni ed il danno alla salute causato all'epoca dall'infortunio (DTF 118 V 296 consid. 2c e riferimenti citati; RAMI 1994 no. U 206 pag. 327 consid. 2; sentenza del 1° giugno 2004 in re A., U 35/03, consid. 2.2). 3.4 Per quanto concerne infine la valenza probante di un rapporto medico, secondo la giurisprudenza decisivo č che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il referto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate (DTF 125 V 352 consid. 3a, 122 V 160 consid. 1c). 4. Nel caso in esame la Corte cantonale ha negato l'esistenza di un nesso di causalitŕ naturale tra l'incidente della circolazione avvenuto nel maggio 1997 e la ricaduta annunciata nel novembre 2001 riguardante i dolori alla colonna cervicale a sinistra, in particolare la discopatia degenerativa, fondandosi da un lato sulle dichiarazioni del prof. R.________, specialista in neurochirurgia, secondo cui per ammettere l'esistenza di un tale nesso andava verificato se quanto dichiarato dal paziente in relazione alla sussistenza regolare, a partire dall'infortunio, di disturbi alla colonna cervicale, veniva confermato dagli atti medici, e dall'altro sul contenuto di tali documenti, redatti dai medici curanti S.________, O.________ e A.________, da cui sarebbe in realtŕ emerso che a far tempo dall'incidente l'assicurato non aveva sempre sofferto di disturbi alla colonna cervicale. Dal canto suo M.________ rimprovera all'autoritŕ cantonale di non aver sufficientemente approfondito la fattispecie, limitandosi a far proprie le dichiarazioni del prof. R.________, invece di chiarire sia presso il dott. S.________, medico curante, sia presso la dott.ssa B.________ del Centro X.________, i motivi per cui sarebbe dato, a loro avviso, un nesso di causalitŕ naturale tra dolori cervicali e infortunio. Egli critica poi il fatto che non č stata ordinata neppure la perizia psichiatrica suggerita sia dal prof. R.________ che dai medici del Centro X.________. 5. 5.1 Dagli atti emerge che il dott. S.________, dopo l'incidente della circolazione del 3 maggio 1997, aveva diagnosticato una sindrome cervico-cefalica traumatica, per cui l'interessato si era sottoposto a sedute di fisioterapia. Dalle radiografie eseguite allora non era tuttavia risultata alcuna lesione ossea. A proposito della persistenza nel tempo di tali disturbi, l'assicurato, in data 28 maggio 2001, ha inoltre dichiarato all'INSAI di aver sempre sofferto, dopo l'incidente, di dolori alla cervicale. Informazioni dello stesso tenore sono state fornite sia al dott. L.________, specialista in neurochirurgia, che al prof. R.________. Al riguardo dalla cartella clinica trasmessa dal dott. S.________ alla Corte cantonale emerge che effettivamente il ricorrente ha manifestato regolarmente l'esistenza di dolori cervicali a far tempo dall'infortunio, e piů precisamente il 6 agosto e 17 novembre 1997 nonché il 4 febbraio, 19 maggio, 6 ottobre e 9 dicembre 1998. I disturbi si sono poi ripresentati, tuttavia dopo oltre un anno e mezzo, il 2 agosto 2000 e, nuovamente dopo oltre un anno, l'8 ottobre 2001, e da allora regolarmente, il 25 gennaio, 29 aprile e 18 ottobre 2002. La risonanza magnetica eseguita nel novembre 2001, per verificarne l'origine, ha permesso di accertare l'esistenza di una discopatia degenerativa a livello C5/C6 con presenza di un'erniazione paramediana sinistra che indentava all'ingresso del neuroforame la radice di C6 sinistra nonché uno sfioramento del midollo all'origine della stessa radice. In sede centrale il disco dimostrava segni di modica protrusione deformando lo spazio aracnoidale anteriore. 5.2 Dalla documentazione medica summenzionata parrebbe di primo acchito giustificato dedurre, contrariamente a quanto sostenuto dal dott. K.________, medico di circondario dell'INSAI, l'esistenza della cosiddetta sintomatologia "ponte", che secondo il prof. R.________ permetterebbe di ammettere un nesso di causalitŕ naturale tra incidente e dolori cervicali. Č infatti provato che l'assicurato, a partire dall'incidente, ha regolarmente indicato al proprio medico curante l'esistenza della problematica in esame e che quest'ultimo lo ha sottoposto alle cure del caso. Al riguardo va precisato che il fatto che la notifica dei dolori non sia avvenuta in occasione di ogni visita medica, non puň comportare da solo, come ritenuto dal Tribunale cantonale, la negazione dell'esistenza di tale sintomatologia: concludere in tal senso appare eccessivamente formale. In effetti, a mente di questa Corte non risulta in alcun modo dalle dichiarazioni del prof. R.________ che, per essere riconosciuta quale "sintomatologia ponte" tra infortunio e ricaduta, la presenza dei disturbi doveva essere ininterrotta. Dalle affermazioni dello specialista si deduce per contro che i sintomi devono essersi presentati perlomeno con una certa regolaritŕ. Infatti egli ha espressamente affermato che il problema centrale era quello di stabilire se nel periodo dall'agosto 1997 al febbraio 2002 l'assicurato avesse presentato, eventualmente in forma attenuata, sintomi e/o segni compatibili con disturbi residui nel segmento cervicale. Considerato poi che il ricorrente soffriva di diversi altri disturbi persistenti, anche importanti, non riguardanti l'infortunio, e che egli ha subito alcuni interventi chirurgici, č senz'altro verosimile che in alcuni momenti altre malattie fossero per il paziente del tutto prioritarie. 5.3 Malgrado ciň, il nesso di causalitŕ naturale non puň essere ammesso in questa sede per altri motivi. Un attento esame degli atti medici induce infatti a ritenere che la fattispecie non č stata investigata in maniera completa. Di conseguenza questa Corte non dispone di documentazione sanitaria sufficiente per statuire. Come emerge dalle cartelle cliniche agli atti, i dolori cervicali, anche se presenti con una certa regolaritŕ sull'arco di cinque anni, risultano essere assenti, in questo lasso di tempo, durante due periodi particolarmente prolungati rispettivamente di un anno e mezzo (dal 1998 al 2000) e, in seguito, di un anno (dal 2000 al 2001). La rilevanza, da un punto di vista medico, di tali periodi privi di sintomi, ai fini del riconoscimento o meno della sintomatologia "ponte" e, quindi, del nesso di causalitŕ naturale, non č tuttavia stata chiarita, avendo omesso la Corte cantonale di sottoporre al prof. R.________, per presa di posizione, le risultanze degli accertamenti da lui suggeriti, eseguiti presso i medici curanti. I referti dello specialista sono quindi privi di una conclusione motivata, necessaria in concreto, essendo stata accertata una fattispecie diversa da quelle da lui ipotizzate; segnatamente ci si č trovati confrontati non soltanto con sintomi frequenti oppure con assenza di sintomi, bensě con presenza di sintomi accompagnati da lunghi periodi asintomatici. Pure non sufficientemente approfondita appare in questo contesto la questione circa la localizzazione dei dolori che risultano dapprima a destra e in seguito, dal 2000, a sinistra, in particolare la rilevanza di questo spostamento. In proposito il prof. R.________ ha da un lato precisato che, poiché l'urto ha riguardato la mascella destra, era del tutto plausibile che i dolori si fossero manifestati sulla parte sinistra, mentre dall'altro ha ammesso il nesso di causalitŕ naturale con i dolori cervicali a destra manifestatisi immediatamente dopo l'incidente. Secondo questa Corte le citate dichiarazioni non sono tuttavia chiare e appaiono contraddittorie. Esse vanno pertanto motivate in quanto risulta difficile dedurre che in concreto ci si trovi confrontati con il medesimo disturbo, rispettivamente con un'affezione derivante dal medesimo infortunio. Non va dimenticato, poi, che il dott. M.________, specialista in ortopedia e incaricato dall'INSAI di prendere posizione sulla questione, il quale ha tra l'altro redatto due rapporti particolarmente dettagliati e approfonditi, ha dichiarato, pronunciandosi in merito al rapporto del prof. R.________, che un incidente del tipo di quello in esame non era atto a causare un'ernia del disco (recte discopatia degenerativa) come quella risultante dalla risonanza magnetica eseguita nel 2001, opinione che contrasta chiaramente con il parere di quest'ultimo specialista, secondo cui un nesso potrebbe appunto esistere in caso di sintomi "ponte". Infine, come sostiene l'assicurato, il dott. S.________ e la dott.ssa B.________, che hanno attestato un nesso di causalitŕ tra incidente e dolori cervicali, senza tuttavia addurre motivazione alcuna, non sono stati interpellati ai fini di chiarire i motivi su cui si fondava la loro opinione. Dev'essere poi ancora evidenziato che, secondo il dott. M.________, i danni alla salute accertati tramite la risonanza magnetica non spiegherebbero tutti i disturbi di cui soffre l'interessato. Di conseguenza vi potrebbe essere, nel caso concreto, una componente di natura psichica, come suggerito dal prof. R.________ e dagli specialisti del Centro X.________. Neppure tale problematica č stata concretamente approfondita. 5.4 In conclusione la documentazione medica agli atti risulta a tratti poco chiara, incompleta e non sufficientemente motivata. Essa non permette quindi di statuire sull'esistenza o meno di un nesso di causalitŕ naturale tra incidente e ricaduta. Ne consegue che il giudizio impugnato viola il diritto federale in particolare per quanto riguarda l'accertamento dei fatti. Il ricorso di diritto amministrativo va pertanto accolto nel senso che l'incarto viene rinviato alla Corte cantonale affinché, tenuto conto di quanto esposto al considerando precedente, faccia esperire una perizia specialistica e statuisca nuovamente. 6. Vertendo sull'assegnazione o il rifiuto di prestazioni assicurative, la procedura č gratuita (art. 134 OG). Sostanzialmente vincente in causa, il ricorrente, assistito da un legale, ha diritto a ripetibili (art. 159 cpv. 1 e 135 OG). Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicurazioni pronuncia: 1. Il ricorso di diritto amministrativo č accolto nel senso che, annullato il giudizio impugnato del 1° ottobre 2003, l'incarto č rinviato al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino affinché proceda agli accertamenti indicati nei considerandi e si pronunci nuovamente. 2. Non si percepiscono spese giudiziarie. 3. L'assicuratore infortuni verserŕ al ricorrente la somma di fr. 2500.- (comprensiva dell'imposta sul valore aggiunto) a titolo d'indennitŕ di parte per la procedura federale. 4. La presente sentenza sarŕ intimata alle parti, al Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano, e all'Ufficio federale della sanitŕ pubblica. Lucerna, 20 ottobre 2004 In nome del Tribunale federale delle assicurazioni Il Presidente della IIa Camera: Il Cancelliere: