Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Corte delle assicurazioni sociali del Tribunale federale Causa {T 7} U 288/04 Sentenza del 14 marzo 2006 IIa Camera Composizione Giudici federali Leuzinger, Presidente, Borella e Kernen; Schäuble, cancelliere Parti P.________, ricorrente, rappresentata dall'avv. Luca Eusebio, Studio legale Mensch & Associati, Via P. Lucchini 2, 6907 Lugano contro SWICA Assicurazioni SA, 8401 Winterthur, opponente, rappresentata dall'avv. Nicola Delmuč, Studio legale Notari, Via Nizzola 1, 6501 Bellinzona Istanza precedente Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano (Giudizio del 3 agosto 2004) Fatti: A. P.________ č in data 28 gennaio 2001 stata vittima di un evento infortunistico nel quale ha riportato un trauma al piede destro, in seguito al quale ha lamentato turbe cutanee e ortopediche. L'assicuratore infortuni Swica Assicurazioni ha per decisione amministrativa 15 febbraio 2002 negato il proprio obbligo di prestare a far tempo dal 1° dicembre 2001, le turbe ortopediche da allora sussistenti piů non essendo a suo avviso in relazione di causalitŕ naturale con l'infortunio del 28 gennaio 2001. Chiamato a statuire su un'opposizione presentata per l'assicurata dall'avv. Alberto Stefani di Faido, l'assicuratore ha confermato il precedente provvedimento con decisione 24 luglio 2003. B. Sempre tramite l'avv. Stefani, l'interessata ha deferito l'atto amministrativo con un ricorso al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino per il quale chiedeva il riconoscimento di prestazioni oltre il 30 novembre 2001. Mediante giudizio del 3 agosto 2004 l'autoritŕ giudiziaria cantonale ha respinto il gravame. C. Patrocinata dall'avv. Luca Eusebio di Lugano, l'assicurata interpone ricorso di diritto amministrativo a questa Corte postulando il ripristino delle prestazioni dalla data in cui le medesime erano state soppresse. Mentre l'Ufficio federale della sanitŕ pubblica ha rinunciato a determinarsi sul ricorso, la Swica Assicurazioni, rappresentata dall'avv. Nicola Delmuč di Bellinzona, ne chiede la reiezione. Diritto: 1. La lite verte sulla questione di sapere se anche posteriormente al 30 novembre 2001 esistesse ancora un nesso di causalitŕ naturale tra l'infortunio del 28 gennaio 2001 e i sintomi ortopedici ancora lamentati al piede destro dall'assicurata e quindi se l'assicuratore fosse tenuto per queste turbe alla corresponsione di prestazioni a decorrere dal 1° dicembre 2001. 2. Nel querelato giudizio il Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino ha giŕ correttamente esposto le disposizioni di legge e i principi giurisprudenziali applicabili in concreto ricordando in particolare le normative richiamabili in tema di accertamento della sussistenza di un nesso di causalitŕ tra evento infortunistico e le sue conseguenze ai fini del riconoscimento di prestazioni assicurative. I giudici di primo grado hanno in particolare rilevato che se uno stato patologico preesistente č aggravato oppure si manifesta in seguito a un infortunio l'obbligo dell'assicurazione contro gli infortuni di corrispondere le prestazioni cessa se l'evento non costituisce (piů) la causa naturale (e adeguata) del danno, ossia se quest'ultimo č da ricondurre soltanto ed esclusivamente a fattori extrainfortunistici, precisando che ciň si verifica se lo stato di salute dell'interessato č paragonabile a quello esistente immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante) oppure a quello che, prima o poi, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe sopraggiunto anche senza l'infortunio (status quo sine). A questa esposizione puň essere fatto riferimento. 3. Al giudizio impugnato puň essere prestata adesione pure nella misura in cui in applicazione del ricordato disciplinamento ha negato la sussistenza di un nesso di causalitŕ naturale tra l'infortunio del gennaio 2001 e le turbe ortopediche sussistenti posteriormente alla fine del novembre 2001, essendo da allora stato raggiunto lo status quo sine. 3.1 I giudici di prime cure sono giunti a simile conclusione dopo esame dell'abbondante documentazione sanitaria agli atti, la quale viene in sintesi ricordata nei considerandi che seguono. In data 9 febbraio 2001 la Swica Assicurazioni ha ricevuto un annuncio di infortunio 6 febbraio 2001 dell'Osteria T.________ indicante che la dipendente P.________ era caduta dalle scale il 28 gennaio precedente riportando una lesione alla caviglia destra. Il medico curante dott. S.________, specialista di medicina interna a F.________, dal quale l'interessata si era fatta esaminare il giorno 2 febbraio 2001, ha posto il 10 febbraio 2001 nell'apposito certificato LAINF la diagnosi di trauma di iperflessione della caviglia destra con ulcera cutanea secondaria al trauma, indicando, con riferimento al reperto radiologico, che si osservava un diffuso rimaneggiamento osseo della tibia e del perone distale su vecchia osteomielite. Il 12 febbraio successivo il curante notava in un ulteriore certificato che l'esaminata presentava una lacerazione della cute nella parte anteriore della caviglia destra con formazione di un'ulcera, precisando che lo stato cutaneo era precario a seguito di una vecchia cicatrice conseguente ad una frattura malleolare lamentata circa venticinque anni prima e apparentemente complicatasi a dipendenza di un'osteomielite. Nel questionario d'infortunio sottopostole dall'assicuratore, l'interessata il 17 febbraio 2001 ha dichiarato, descrivendo l'evento, di essersi nel cadere nelle scale procurata una forte contusione alla caviglia destra. Chiamato a precisare il suo avviso per quel che concerne il carattere degenerativo del danno alla salute, il dott. S.________ ha in un rapporto 22 febbraio 2001 insistito sulla circostanza che la paziente aveva lamentato venticinque anni prima una frattura che si era complicata a seguito del subingredire di osteomielite, il che aveva determinato un deficit di estensione dell'articolazione tibio-tarsica con probabile artrosi precoce e un rimaneggiamento cronico della struttura ossea. Rilevava che la pelle sopra l'articolazione era sempre stata fragile, ma che in venticinque anni l'assicurata non aveva mai accusato disturbi particolari o problemi cutanei. Per quanto attiene piů particolarmente alla sussistenza di un nesso di causalitŕ naturale tra l'infortunio del 28 gennaio 2001 e le lesioni in causa il medico ha affermato che la conseguenza di un infortunio era sicura al 100%, chiaro essendo che la conseguenza a livello cutaneo si era manifestata soltanto visto lo stato precario iniziale. L'interessata il 30 aprile 2001 č stata sottoposta, su incarico della Swica, ad un esame presso il dott. Z.________, specialista di ortopedia e chirurgia ortopedica, il quale, dopo aver indicato che l'esaminata aveva urtato la parte anteriore della caviglia e della gamba, ha il 9 maggio 2001 posto la diagnosi di stato dopo osteomielite della parte distale della gamba destra venticinque anni prima e di stato dopo contusione della parte anteriore della caviglia destra il 28 gennaio 2001 con piccola necrosi cutanea secondaria; concludeva asserendo che lo status quo ante non era ancora stato raggiunto. Interrogato dal medico curante, il dott. M.________, specialista di dermatologia, dopo aver indicato che l'esaminata si era procurata un trauma da iperflessione, ha il 29 maggio 2001 osservato che in assenza di complicazioni l'ulcera di cui si tratta sarebbe guarita entro quattro o cinque settimane. Lo stesso curante poi, indicando che in ocasione di una visita 30 novembre 2001 aveva constatato la chiusura dell'ulcera, ha incaricato il dott. I.________, specialista di chirurgia ortopedica, di esaminare il caso; questi in uno scritto 12 dicembre 2001, dopo aver notato essere la paziente caduta nelle scale battendo la caviglia destra, ha fra l'altro accertato che l'ulcera era cicatrizzata e dichiarato che non si poteva proporre nulla dal profilo chirurgico per le alterazioni degenerative. Il dott. Z.________ ha in seguito, il 31 gennaio 2002, considerato che le conseguenze dirette dell'infortunio 28 gennaio 2001 erano venute a scemare completamente entro l'autunno 2001 e che lo status quo sine era stato raggiunto al piů tardi alla fine del mese di ottobre. In un attestato del 11 febbraio 2002 il dott. S.________ ha accertato il persistere di un'inabilitŕ del 100% per disturbi secondari all'incidente del gennaio 2001 e alla presenza di una malattia preesistente asintomatica fino al momento dell'incidente. La paziente ha in data 7 maggio 2002 consultato privatamente il dott. V.________, responsabile della chirurgia del piede presso la clinica X.________, il quale ha espresso il parere che i disturbi risentiti andavano ricondotti alla presenza di alterazioni degenerative a livello della tibio-tarsica, traumatizzate da trauma distorsivo nel gennaio 2001, asserendo che un'artrodesi era indicata. A seguito di un nuovo consulto avvenuto l'11 giugno 2002, il dott. V.________ in un rapporto 7 marzo 2003 ha in sostanza riconfermato quanto giŕ precedentemente osservato. Esprimendosi sull'avviso del dott. V.________, il dott. Z.________ ha in data 4 giugno 2003 notato che il medesimo si fondava sull'erronea premessa che l'esaminata avesse subito il 28 gennaio 2001 una distorsione anziché una semplice contusione. Nel dicembre 2003 il Tribunale cantonale delle assicurazioni si č rivolto al dott. V.________: esso medico, sempre partendo dal presupposto che l'assicurata fosse rimasta vittima di una distorsione e non di una contusione, ma non rispondendo esplicitamente alle domande dei primi giudici sul tema, ha affermato che il procrastinarsi dei disturbi oltre il novembre 2001 fosse riconducibile a uno scompenso traumatico dell'artrosi (rapporto 22 gennaio 2004). A sua volta, il dott. Z.________, anch'egli interrogato dai primi giudici, ha il 18 marzo 2004 riaffermato avere l'interessata subito una semplice contusione e, riassumendo, indicato essere lo stato della caviglia in seguito alla frattura degli anni 1974-75 paragonabile a una bomba ad orologeria le cui possibilitŕ di esplodere sotto l'influenza di un fattore scatenante del tutto banale erano destinate ad aumentare col passare degli anni. 3.2 Decisivo ai fini di sapere se la preesistente artrosi della tibio-tarsica potesse essere stata traumatizzata dall'infortunio del gennaio 2001 era per i giudici cantonali determinare se l'assicurata avesse lamentato una semplice contusione, e non una distorsione. Ora giustamente i primi giudici hanno ritenuto aver l'insorgente riportato una semplice contusione. Ciň risulta innanzitutto dalle dichiarazioni 17 febbraio 2001 dell'assicurata medesima, la quale nel formulario in cui le si chiedeva di descrivere l'evento ha affermato di essersi procurata una "contusione". A tale conclusione si giunge poi leggendo il rapporto 9 maggio 2001 relativo alla visita di controllo 30 aprile 2001 del dott. Z.________ dal quale emerge aver l'esaminata dichiarato a questo medico di aver "picchiato", cadendo, la parte anteriore della caviglia e della gamba procurandosi una piccola ferita e lividi di cui si era accorta solo il giorno dopo, rapporto questo nel quale si mette in evidenza che il gonfiore al piede si era manifestato solo nei giorni successivi, a tal punto che si era recata dal medico solo dopo cinque giorni, non potendo piů infilare gli stivali. Il dott. I.________ nel suo rapporto 12 dicembre 2001 aveva anch'egli affermato che la paziente era caduta "battendo" la caviglia. L'autoritŕ giudiziaria cantonale rileva poi a giusto titolo come il dott. V.________, benché espressamente invitato ad esprimersi al riguardo, non si sia esplicitamente pronunciato sulla dinamica dell'evento infortunistico. Vero č che il dott. S.________ ha nei suoi attestati dichiarato essere l'assicurata stata vittima di una distorsione della caviglia, espressione peraltro ripresa dal dott. M.________. Orbene i primi giudici non possono essere criticati nella misura in cui essi si sono piuttosto fondati sulle asserzioni dell'interessata stessa nel formulario sottoscritto il 17 febbraio 2001 e in sede delle consultazioni presso il dott. Z.________ e il dott. I.________. Per quanto attiene al dott. S.________ giova rilevare come egli sempre abbia evidenziato la rilevanza dello stato preesistente nel complesso patologico e come le cure da lui prodigate fossero essenzialmente intese alla cura delle lesioni cutanee. Trattandosi in particolare di stabilire la data a decorrere dalla quale si potesse ritenere essere le conseguenze dell'infortunio 28 gennaio 2001 completamente scemate, il Tribunale cantonale ha confermato quella posta dall'amministrazione, ossia il 1° dicembre 2001: questa conclusione non č opinabile quando si osservi che il dott. S.________ in occasione della sua consultazione del 30 novembre 2001 aveva constatato una completa guarigione della lesione cutanea e si ricordi che simili conclusioni sono suffragate dai referti dei dottori Z.________, M.________ e I.________. 3.3 Con il ricorso di diritto amministrativo l'assicurata non fa valere elementi di giudizio suscettibili di inficiare la pronunzia del Tribunale cantonale delle assicurazioni, limitandosi a riproporre in sostanza gli argomenti addotti in sede di prima istanza. Non possono in particolare essere ritenute le critiche mosse ai primi giudici nella misura in cui ad essi viene addebitato di non aver sufficientemente preso in considerazione l'avviso del dott. V.________ secondo cui la ricorrente avrebbe subito una distorsione. Ora, per quel che attiene a questo parere non vengono fatti valere argomenti di rilievo; non puň segnatamente essere ritenuto l'argomento secondo cui le dichiarazioni opposte fatte al dott. Z.________ non sarebbero attendibili in quanto l'interessata č di lingua madre spagnola: segnatamente mal si comprenderebbero infatti le indicazioni apposte, di proprio pugno, dall'assicurata il 17 febbraio 2001 nel questionario dell'assicuratore, in cui testualmente diceva di essere essa stata vittima di una contusione. Né fondato č l'argomento per il quale non sarebbe rispettato il diritto di essere sentito dell'insorgente ritenuto che il dott. V.________ sarebbe stato chiamato in causa quale perito, mai lo specialista in questione avendo esaminato la paziente in quella veste. Nemmeno infine pertinente č la considerazione secondo cui l'interessata non sarebbe stata informata circa le conseguenze di un rifiuto di sottoporsi a un'operazione suggerita dal dott. V.________, quando si ricordi - a prescindere dal fatto che secondo il dott. I.________ un intervento chirurgico non sarebbe proponibile - che la decisione dell'assicuratore č stata presa indipendentemente da simile eventualitŕ di un intervento. Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicurazioni pronuncia: 1. Il ricorso di diritto amministrativo č respinto. 2. Non si percepiscono spese giudiziarie. 3. La presente sentenza sarŕ intimata alle parti, al Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano, e all'Ufficio federale della sanitŕ pubblica. Lucerna, 14 marzo 2006 In nome del Tribunale federale delle assicurazioni La Presidente della IIa Camera: Il Cancelliere: