Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Sozialversicherungsabteilung des Bundesgerichts Prozess {T 7} U 289/02 Urteil vom 10. September 2003 IV. Kammer Besetzung Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Rüedi und nebenamtlicher Richter Meyer; Gerichtsschreiber Ackermann Parteien W.________, 1965, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Urs Glaus, Unterstrasse 15, 9001 St. Gallen, gegen Winterthur-Versicherungen, General Guisan-Strasse 40, 8400 Winterthur, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwältin Marianne I. Sieger-Giger, Kuttelgasse 8, 8001 Zürich Vorinstanz Verwaltungsgericht von Appenzell Ausserrhoden, Trogen (Entscheid vom 22. Mai 2002) Sachverhalt: A. W.________, geboren 1965, arbeitete von Mai 1991 bis zu ihrer Entlassung per Ende November 1996 zunächst mit vollem Pensum, später im Umfang von 80%, als medizinische Masseurin und Bademeisterin bei Dr. med. X.________ und war bei der Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend "Winterthur") unfallversichert. Am 19. Dezember 1995 rutschte sie auf dem Weg zur Arbeit auf einer vereisten Stelle aus, stürzte rückwärts und schlug mit Hinterkopf und Rücken auf dem Boden auf; beim Aufstehen schlug sie den Kopf an die Stossstange eines parkierten Autos, unter das sie beim Sturz gerutscht war. Die wegen Kopf- und Nackenschmerzen am 22. Dezember 1995 aufgesuchte Klinik Y.________ ging von einem Stauchungstrauma im Bereich der Halswirbelsäule aus und diagnostizierte eine Myogelose. Der Gesundheitszustand der W.________ verschlechterte sich zunehmend, seit 1997 ist sie wegen Gehstörungen auf einen Rollstuhl angewiesen. Die "Winterthur" nahm diverse medizinische Abklärungen vor und zog die entsprechenden Berichte bei, so unter anderem mehrere Berichte des Hausarztes Dr. med. S.________, FMH Orthopädie, spez. Handchirurgie, und den Bericht des Spitals A.________ vom 22. November 1996. Im Weiteren veranlasste die "Winterthur" vom 5. Januar bis zum 1. Februar 1999 einen Aufenthalt in der Rehabilitationsklinik H.________ (Bericht vom 9. Februar 1999 mit psychiatrischem Konsilium vom 26. Januar 1999) und holte - neben anderen - einen Bericht ihres beratenden Arztes Dr. med. P.________ vom 26. August 1999 ein. Im Rahmen des von der "Winterthur" vor Verfügungserlass gewährten rechtlichen Gehörs wurde auch ein Bericht der Frau E.________, Ärztin und diplomierte analytische Psychologin, vom 22. Januar 2000 zu den Akten genommen; die im Spital A.________ vorgesehene Begutachtung wurde von dieser Institution abgelehnt, da es unwahrscheinlich sei, innerhalb eines Jahres nach der letzten Fachuntersuchung neue Erkenntnisse zu erarbeiten. Nachdem die "Winterthur" einen Aktenbericht des Dr. med. H.________, Innere Medizin FMH, vom 24. Juni 2000 eingeholt hatte, stellte sie mit Verfügung vom 31. Juli 2000 per sofort ihre Leistungen ein, da kein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang zwischen den geklagten Beschwerden und dem Unfall vom Dezember 1995 vorliege. Unter Berücksichtigung zweier Aktenberichte ihrer beratenden Ärzte Dr. med. T.________, Spezialarzt FMH Chirurgie, vom 21. November 2000 und Dr. med. C.________, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, vom 20. Dezember 2000 bestätigte die "Winterthur" mit Einspracheentscheid vom 16. Februar 2001 ihre Verfügung von Juli 2000. B. Die dagegen - unter Beilage zweier Berichte des PD Dr. med. U.________, leitender Arzt der Neuro-Orthopädischen Abteilung des Spitals B.________, vom 5. Februar und 30. März 2001 sowie eines neurologischen Konsiliarberichts des Spitals A.________ vom 29. Oktober 1996 - erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht von Appenzell Ausserrhoden mit Entscheid vom 22. Mai 2002 ab. C. W.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Antrag, unter Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides sei die Sache zur Einholung eines Gutachtens und zu neuem Entscheid an das kantonale Gericht zurückzuweisen. Die "Winterthur" lässt auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen, während das Bundesamt für Sozialversicherung auf eine Vernehmlassung verzichtet. Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. Vorab rügt die Versicherte eine Verletzung des rechtlichen Gehörs, da der Bericht der Rehabilitationsklinik H.________ vom 9. Februar 1999 sowie das psychiatrische Konsilium vom 26. Januar 1999 "heimlich" eingeholt worden seien. Der Aufenthalt in der Rehabilitationsklinik H.________ sei nämlich als Rehabilitationsmassnahme gedacht gewesen und es sei nicht mitgeteilt worden, dass Berichte und Konsilien eingeholt würden; deshalb habe sie diesen Abklärungsmassnahmen weder zustimmen können noch die Möglichkeit gehabt, sich zur Person des Sachverständigen oder zu den gestellten Fragen zu äussern. 1.1 In der obligatorischen Unfallversicherung kann die Feststellung des rechtserheblichen medizinischen Sachverhaltes erfolgen durch die vom Unfallversicherer eingeholten Berichte der behandelnden Ärzte, einschliesslich der Spezial- und Spitalärzte (Art. 53 Abs. 3 lit. a-c UVV), die Berichte der von der SUVA angestellten Kreisärzte der Agenturen (Art. 65 UVG) und Ärzte der Medizinischen Abteilung am Hauptsitz der SUVA, die von einem andern Unfallversicherer eingeholten Arztberichte (gegebenenfalls auch angestellter Ärzte), durch das vom Versicherten beigezogene Parteigutachten (des behandelnden oder eines konsiliarisch beigezogenen Arztes), das vom Unfallversicherer in Auftrag gegebene Sachverständigengutachten (Art. 57 UVV und Art. 96 UVG in der bis Ende Dezember 2002 geltenden Fassung in Verbindung mit Art. 12 lit. e VwVG; BGE 120 V 357 ff.) sowie das vom erst- oder letztinstanzlichen Richter angeordnete medizinische Gutachten. Gerichtsgutachten haben besondern Anforderungen zu genügen, die sich für das letztinstanzliche Verfahren nach den Bestimmungen des Bundeszivilprozesses richten (Art. 135 OG in Verbindung mit Art. 40 OG und Art. 57-61 BZP). Die gleichen Regeln gelten für die Einholung von Sachverständigengutachten durch die SUVA und die an der Durchführung der obligatorischen Unfallversicherung beteiligten Privatversicherer (Art. 96 UVG in der bis Ende Dezember 2002 geltenden Fassung in Verbindung mit Art. 19 VwVG und Art. 57-61 BZP; BGE 122 V 159 Erw. 1b mit Hinweis). Eine klare Abgrenzung zwischen medizinischen Gutachten (insbesondere Administrativgutachten) und einfachen bzw. qualifizierten ärztlichen Stellungnahmen, für welche schon aus Gründen der Verfahrensökonomie geringere Anforderungen an den Gehörsanspruch zu stellen sind (vgl. Ulrich Zimmerli, Zum rechtlichen Gehör im sozialversicherungsrechtlichen Verfahren, in Sozialversicherungsrecht im Wandel, Festschrift 75 Jahre EVG, Bern 1992, S. 321 ff.), besteht nicht. Auch liegt es im (pflichtgemässen) Ermessen des Rechtsanwenders, darüber zu befinden, mit welchen Mitteln der Sachverhalt abzuklären ist und ob im Einzelfall ein einfacher Arztbericht genügt, eine ergänzende Untersuchung anzuordnen oder ein förmliches Gutachten einzuholen ist (BGE 122 V 160 Erw. 1b). 1.2 Sowohl dem Bericht der Rehabilitationsklinik H.________ vom 9. Februar 1999 wie auch dem psychiatrischen Konsilium vom 26. Januar 1999 kommt nicht die Qualität von Sachverständigengutachten zu, denn diese Berichte sind nicht im Auftrag der "Winterthur" mit entsprechender Fragestellung erstellt worden, sondern es handelt sich um Berichte, die - wie üblich - im Rahmen der durchgeführten Rehabilitation erstellt worden sind. So war der Bericht der Rehabilitationsklinik H.________ denn auch nicht an die "Winterthur" adressiert, sondern an den zuständigen Arzt im Spital A.________, während die "Winterthur" - wie auch der Hausarzt der Beschwerdeführerin und diese selber - nur mit einer Kopie bedient worden ist. Da diese beiden Berichte keine Sachverständigengutachten im Sinne der Art. 57 ff. BZP sind, finden die dort vorgesehenen Mitwirkungsrechte keine Anwendung; die Beteiligungsrechte der Beschwerdeführerin richten sich vielmehr nach den allgemeinen Regeln des rechtlichen Gehörs (vgl. dazu BGE 127 I 56 Erw. 2b). In dieser Hinsicht liegt jedoch keine Verletzung der Rechte der Versicherten vor, denn diese hat (zusätzlich zu ihrer direkt von der Rehabilitationsklinik H.________ erhaltenen Kopie) den Bericht und das psychiatrische Konsilium der Rehabilitationsklinik H.________ im April 1999 auch von der "Winterthur" zugestellt erhalten und konnte somit vor Erlass der Verfügung dazu Stellung nehmen, wobei zu beachten ist, dass die "Winterthur" mit Schreiben vom 7. Juli 2000 explizit das rechtliche Gehör gewährt hat. Damit sind im vorliegenden Verfahren sowohl der Bericht der Rehabilitationsklinik H.________ vom 9. Februar 1999 als auch das psychiatrische Konsilium vom 26. Januar 1999 zu berücksichtigen. 2. 2.1 Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Unfallversicherungsbereich geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheides eingetretenen Sachverhalt abstellt (RKUV 2001 Nr. U 419 S. 101 Erw. 2; hier: 16. Februar 2001), sind im vorliegenden Fall die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar. 2.2 Das kantonale Gericht hat die Rechtsprechung zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Gesundheitsschaden und einem versicherten Ereignis (BGE 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b) sowie den im Sozialversicherungsrecht notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 126 V 360 Erw. 5b mit Hinweisen) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen. 3. Streitig ist der Anspruch der Versicherten auf Leistungen der Unfallversicherung und in diesem Zusammenhang insbesondere die Frage des Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall von Dezember 1995 und den geklagten Beschwerden, die zu einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit geführt haben (so bezieht die Versicherte denn auch eine ganze Rente der Invalidenversicherung). Die Vorinstanz verneint den natürlichen Kausalzusammenhang, während die Beschwerdeführerin der Auffassung ist, dass der Sachverhalt in dieser Hinsicht ungenügend abgeklärt und deshalb ein polydisziplinäres Gutachten einzuholen sei. 3.1 Die "Winterthur" hat bis Ende Juli 2000 Versicherungsleistungen erbracht. Da sie geltend macht, es liege kein Kausalzusammenhang zwischen Unfall und Gesundheitsschaden mehr vor, trägt sie in dieser Hinsicht die objektive Beweislast (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b), d.h. sie hat so lange Versicherungsleistungen auszurichten, als nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ein Dahinfallen der Kausalität erstellt ist. 3.2 Das kantonale Gericht stützt sich vor allem auf den Bericht der Rehabilitationsklinik H.________ vom 9. Februar 1999 und auf das psychiatrische Konsilium vom 26. Januar 1999. Die Rehabilitationsklinik H.________ diagnostizierte ein zervikozephales Schmerzsyndrom bei Status nach Contusio capitis und Distorsion der Halswirbelsäule am 19. Dezember 1995 sowie eine dissoziative Bewegungsstörung (ICD-10 F44.4). Entsprechend dem Auftrag (Rehabilitation) der Rehabilitationsklinik H.________ nimmt deren Bericht zur Kausalität nicht umfassend und klar Stellung; immerhin wurde eine Ursache auf körperlicher Ebene für die Gangstörung aufgrund der Abklärungsergebnisse "nahezu" ausgeschlossen, jedoch wurde das zervikozephale Schmerzsyndrom mit myofaszialen Befunden der Nacken- und Schultergürtelweichteile als direkte Unfallfolge erachtet. Damit ist zumindest für diesen Teil des Beschwerdebildes ein Kausalzusammenhang zum Unfall von Dezember 1995 nicht auszuschliessen, was von der Vorinstanz nicht berücksichtigt worden ist. Die Gangstörung dagegen wird von der Rehabilitationsklinik H.________ offensichtlich als dissoziative Bewegungsstörung und damit als Ausdruck eines psychischen Gesundheitsschadens aufgefasst. Jedoch hält das psychiatrische Konsilium vom 26. Januar 1999 fest, dass dem Unfall für die diagnostizierte Problematik "eine untergeordnete kausale Bedeutung" zukomme; dieser habe "die Funktion des letzten Tropfens, der das Fass zum Überlaufen brachte". Träfe diese Einschätzung tatsächlich zu, ist der Unfall von Dezember 1995 eine - wenn auch geringe, aber rechtsprechungsgemäss genügende (BGE 119 V 337 Erw. 1) - Teilursache der geklagten Beschwerden und würde (bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen) grundsätzlich einen Anspruch auf - allenfalls gekürzte (Art. 36 UVG) - Versicherungsleistungen verleihen. Da sich der Konsiliararzt jedoch nicht zur Problematik der Teilursache äussert und auch keine Ausführungen über das allfällige Vorliegen eines status quo sine macht, kann auf die Beurteilung der Kausalität durch die Rehabilitationsklinik H.________ nicht entscheidend abgestellt werden. Die weiteren seither produzierten Arztberichte vermögen ebenfalls keine abschliessende Antwort auf die Frage des natürlichen Kausalzusammenhanges zu erbringen: - Der Bericht des beratenden Arztes Dr. med. P.________ vom 26. August 1999 betrifft nur die Schulter- und Nackenbeschwerden, ohne sich jedoch zur Gangstörung zu äussern. - Der Hausarzt Dr. med. S.________ geht im Bericht vom 14. Dezember 1999 zwar von einem neuronalen Schaden aus, schliesst dann aber aus der früheren Beschwerdefreiheit auf eine Unfallkausalität, was im Endeffekt auf eine unzulässige Argumentation "post hoc ergo propter hoc" hinausläuft. - Die Ärztin und Psychologin Frau E.________ äussert sich im Bericht vom 22. Januar 2000 nicht direkt zur Kausalität. - Auf die Beurteilung des Dr. med. H.________ vom 24. Juni 2000 kann nicht abgestellt werden, da er mit der Bewertung psychiatrischer Diagnosen und deren Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit sein Fachgebiet der Inneren Medizin verlässt. Damit kann die Meinung des sich auf ihn stützenden Dr. med. T.________ vom 21. November 2000 ebenfalls nicht massgebend sein. - Den beiden Berichten des beratenden Psychiaters Dr. med. C.________ vom 2. Juni 1999 und vom 20. Dezember 2000 kann schon deshalb keine entscheidende Bedeutung zukommen, weil sie einerseits nur summarisch begründet sind und andererseits reine Aktenberichte darstellen, obwohl für psychiatrische Arztberichte in der Regel eine persönliche Untersuchung vorausgesetzt ist (RKUV 2001 Nr. U 438 S. 346). - Die im vorinstanzlichen Verfahren eingereichten Berichte des PD Dr. med. U.________ vom 5. Februar und 30. März 2001 berücksichtigen nicht alle Vorakten, so dass sie allein deswegen nicht alleinige und endgültige Grundlage für den Entscheid über die Unfallkausalität sein können. 3.3 Da aufgrund der vorliegenden Akten nicht abschliessend über die Kausalität entschieden werden kann (vgl. Erw. 3.2 hievor), erweist sich der Sachverhalt als ungenügend abgeklärt. Die Sache wird deshalb an die "Winterthur" zurückgewiesen, damit sie im Rahmen einer interdisziplinären Begutachtung abkläre, ob somatische oder psychische Beschwerden vorliegen und welche davon unfallkausal sind. Im Hinblick auf die Rechtsfrage der Adäquanz wird auch zu untersuchen sein, ob die Versicherte im Dezember 1995 eine einem Schleudertrauma der Halswirbelsäule oder einem Schädel-Hirntrauma äquivalente Verletzung erlitten hat und - falls ja - ob die zu einem solchen Beschwerdebild gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zur psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten, was zur Anwendung der Regeln für psychische Unfallfolgen (BGE 115 V 133) führt (BGE 123 V 98 und Urteil P. vom 22. Januar 2001, U 206/00). 4. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG). Dem Ausgang des letztinstanzlichen Verfahrens entsprechend steht der obsiegenden Versicherten eine Parteientschädigung zu (Art. 135 in Verbindung mit Art. 159 Abs. 2 OG). Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid des Verwaltungsgerichts von Appenzell Ausserrhoden vom 22. Mai 2002 und der Einspracheentscheid der "Winterthur" vom 16. Februar 2001 aufgehoben werden und die Sache an die "Winterthur" zurückgewiesen wird, damit sie, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Die "Winterthur" hat der Beschwerdeführerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2'500.-- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen. 4. Das Verwaltungsgericht von Appenzell Ausserrhoden wird über eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses zu befinden haben. 5. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht von Appenzell Ausserrhoden, I. Abteilung, und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt. Luzern, 10. September 2003 Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Die Präsidentin der IV. Kammer: Der Gerichtsschreiber: