Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Sozialversicherungsabteilung des Bundesgerichts Prozess {T 7} U 290/05 Urteil vom 16. Januar 2006 IV. Kammer Besetzung Präsident Ursprung, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Schön; Gerichtsschreiberin Hofer Parteien Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdeführerin, gegen P.________, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Advokat Stefan Hofer, Spalenberg 20, 4051 Basel Vorinstanz Kantonsgericht Basel-Landschaft, Liestal (Entscheid vom 25. Mai 2005) Sachverhalt: A. Die 1973 geborene P.________ war in der Firma D.________ AG beschäftigt und bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch für die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Am 9. November 2002 erlitt sie als Beifahrerin des von ihrem Bruder gesteuerten Personenwagens einen Auffahrunfall, weil eine von hinten kommende Autolenkerin das vor einer Lichtsignalanlage stehende Fahrzeug übersehen hat und in dieses hineingefahren ist. Laut Zeugnis des erstbehandelnden Arztes des Spitals X.________ vom 28. Dezember 2002 zog sie sich dabei eine Hals- und Brustwirbelsäulen-Distorsion Grad 1 zu. Der Hausarzt Dr. med. L.________ fand bei der Untersuchung vom 20. November 2002 bei uneingeschränkter Beweglichkeit eine Druckdolenz der Halsmuskulatur und stellte eine depressive Verstimmung fest. Die Versicherte klagte zudem über Schwindel und Kopfschmerzen (Zeugnis vom 15. Dezember 2002). Wegen persistierender Schulter- und Nackenschmerzen wurde eine chiropraktische Behandlung angeordnet. Anlässlich der kreisärztlichen Untersuchung vom 21. Mai 2003 stellte Dr. med. S.________ Restbeschwerden eines Zervikalsyndroms mit Muskelhartspann fest. Die ebenfalls geklagten Rückenbeschwerden bezeichnete er als unfallfremd. Die Arbeitsfähigkeit setzte er auf 50% fest. Der behandelnde Chiropraktor Dr. T.________ stellte am 11. August 2003 die Diagnose eines panvertebralen Schmerzsyndroms und berichtete über Schmerzen im Zervikal- und oberen Thorakalbereich mit fast täglich auftretenden Cephalgien, Konzentrationsproblemen und Vergesslichkeit. Im Herbst 2003 fand eine Untersuchung durch Dr. med. G.________, Facharzt für innere Medizin und Rheumatologie, statt (Bericht vom 27. Oktober 2003). Vom 3. bis 19. Dezember 2003 und vom 21. Januar bis 18. Februar 2004 weilte P.________ gemäss Austrittsbericht vom 16. Februar 2004 in der Klinik B.________, wo die Ärzte eine Arbeitsfähigkeit von 50% attestierten. Dr. med. L.________ ging im Bericht vom 13. April 2004 aus rein organischer Sicht von einer 100%-igen Arbeitsfähigkeit aus. Mit Verfügung vom 25. Juni 2004 stellte die SUVA die Heilungskosten- und Taggeldleistungen auf den 30. Juni 2004 ein und lehnte die Ausrichtung einer Invalidenrente sowie einer Integritätsentschädigung mit der Begründung ab, es bestehe keine unfallkausale Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit oder der Integrität. Die hiegegen erhobene Einsprache, welcher der Bericht des Neurologen Dr. med. M.________ vom 18. Juni 2004 beilag, wies sie mit Einspracheentscheid vom 5. November 2004 ab. B. P.________ liess gegen diesen Entscheid beim Kantonsgericht Basel-Landschaft Beschwerde erheben und beantragen, es seien ihr die gesetzlichen Versicherungsleistungen in Form von Taggeld und Heilungskosten zuzusprechen. Das kantonale Gericht hiess diese mit Entscheid vom 25. Mai 2005 in dem Sinne gut, dass es den Einspracheentscheid vom 5. November 2004 aufhob und die Sache zum Erlass einer neuen Verfügung im Sinne der Erwägungen an die SUVA zurückwies. C. Die SUVA führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, der vorinstanzliche Entscheid sei aufzuheben; eventuell sei die Sache an die Vorinstanz zurückzuweisen. P.________ lässt auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen. Zudem ersucht sie um Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung. Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Mit dem angefochtenen Entscheid hat die Vorinstanz das Vorliegen einer HWS-Distorsion mit typischem Beschwerdebild in Form von Kopf- und Nackenschmerzen, Schwindel, Konzentrationsschwierigkeiten, Vergesslichkeit und Depression bejaht. Weiter hat sie erwogen, die SUVA hätte die Leistungen nicht einzig gestützt auf eine Beurteilung der organischen Beschwerden einstellen dürfen, sondern auch die psychischen Beschwerden - als Teil der typischen Symptome bei einer HWS-Distorsion - berücksichtigen müssen. Zudem hätte sie die von Dr. med. M._________ in die Wege geleiteten ergänzenden Abklärungen abwarten und in ihren Entscheid mit einbeziehen müssen. Sie wies daher die Sache an den Unfallversicherer zurück, damit er ergänzende Abklärungen des medizinischen Sachverhalts vornehme und die psychischen Beschwerden untersuchen lasse. 1.2 Die SUVA wendet ein, die vorinstanzlichen Erwägungen liessen nicht erkennen, ob die Adäquanzbeurteilung definitiv nach den Kriterien gemäss BGE 117 V 359 oder aber nach jenen gemäss BGE 115 V 335 vorzunehmen sei, oder ob das Gericht offen gelassen habe, ob letztlich die Schleudertrauma- oder - zufolge im Vordergrund stehender psychischer Beschwerden - die Psycho-Praxis anwendbar sei. Weiter führt sie aus, die nunmehr vorliegende, von Dr. med. M.________ veranlasste Funktionsaufnahme der HWS vom 18. Juni 2004 habe nichts Neues zutage gefördert. Am 30. Juni 2004 hätten keine organisch begründeten Unfallfolgen mehr bestanden. Bestritten wird auch das Vorliegen des für ein Schleudertrauma der HWS typische Beschwerdebild. Dem Unfallereignis vom 9. November 2002 fehlt nach Ansicht der SUVA im Übrigen ohnehin die rechtliche Relevanz für eine Haftung der Unfallversicherung, weshalb der Einspracheentscheid ohne ergänzende Abklärungen aufgrund der Akten zu bestätigen sei. 2. 2.1 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers gemäss UVG (Art. 6 Abs. 1 UVG) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Unfall, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen). 2.2 Nach den in den Akten enthaltenen medizinischen Unterlagen hat die Versicherte beim Auffahrunfall vom 9. November 2002 ein Distorsionstrauma der Halswirbelsäule erlitten. In der Folge klagte sie über Nacken-, Schulter- und Kopfschmerzen sowie Schwindel (Berichte des Dr. med. L.________ vom 15. Dezember 2002, 11. Februar, 13. April und 13. Juli 2003 und des Kreisarztes Dr. med. S.________ vom 21. Mai 2003). Die Röntgenuntersuchungen zeigten keinen Hinweis auf eine ossäre Läsion, aber leichte degenerative Veränderungen in der unteren HWS (Bericht des Kreisarztes Dr. med. S.________ vom 21. Mai 2003). Die seitlichen Funktionsaufnahmen der HWS vom 18. Juni 2004 ergaben eine leichte Instabilität C4/C5 mit diskreten Wirbelgleiten und eine Blockierung der beiden caudalen HWS-Segmente bei im obersten Normbereich liegender Beweglichkeit des Segments C4/5 und physiologischer Beweglichkeit der proximaleren HWS Segmente (Bericht des Dr. med. E.________ vom 18. Juni 2004). Zudem wurde auf eine depressive Verstimmung hingewiesen (Bericht des Dr. med. L.________ vom 15. Dezember 2002). Der Chiropraktor Dr. T.________ erwähnt am 11. August 2003 zudem Konzentrationsprobleme und Vergesslichkeit. Dr. med. G.________ geht im Bericht vom 27. Oktober 2003 von einem unspezifischen, vorwiegend tendomyotischen cervical- und lumbalbetonten Panvertebralsyndrom aus, welches gemäss Aussagen der Patientin erstmals nach der Heckauffahrkollision aufgetreten sei. Vordergründig bestehe eine Wirbelsäulen-Fehlform und Fehlhaltung mit muskulärer Dysbalance im rechtsseitigen Schulter- Nackengürtelbereich bei insgesamt gut erhaltener Wirbelsäulenbeweglichkeit. Im Weiteren stellt er ein teilweise ungewöhnliches Schmerzverhalten mit erhöhtem Schmerzgebaren fest, welches er im Rahmen einer sich abzeichnenden Chronifizierung mit chronischer Schmerzverarbeitungsstörung beurteilt. Zudem vermutet er, dass nebst depressiven Verstimmungsmomenten auch psychosoziale Belastungsfaktoren möglicherweise soziokultureller Art in die Schmerzproblematik einfliessen. Angesichts des unklaren Beschwerdebildes empfiehlt er eine ergänzende psychologische Exploration. Diese wurde im Rahmen des stationären Aufenthalts in der Klinik B.________ durchgeführt. Im psychosomatischen Konsilium vom 10. Dezember 2003 wird die Diagnose einer Anpassungsstörung, Angst und depressive Reaktion gemischt (ICD-10 F43.2) und im Zusammenhang mit den Schmerzen stehend ein maladaptives Überzeugungs- und Bewältigungsmuster (Symptomausweitung) gestellt. Im Austrittsbericht vom 16. Februar 2004 führen die Ärzte aus, die Versicherte sei innerhalb und ausserhalb der Therapien durch ein ungewöhnliches Schmerzverhalten aufgefallen, sie habe sich unverstanden und nicht ernst genommen gefühlt. Die während des Aufenthalts und insbesondere in solchen Extremsituationen stattgefundenen Gespräche der behandelnden Ärzte und Therapeuten hätten nur kurzfristig und nicht voll befriedigend zu einer Klärung geführt. Die geschilderten Beschwerden liessen sich durch die dokumentierten strukturellen Befunde allein nicht erklären, sondern seien im Rahmen einer Anpassungsstörung zu sehen. Erschwerend hinzu komme ein dysfunktionales Überzeugungs- und Bewältigungsmuster mit Selbstlimitierung und ausgeprägter Schonhaltung in allen Aktivitäten, welches als Symptomausweitung klassifiziert worden sei. Über die Unfallkausalität der psychischen Problematik äussern sich die Ärzte der Klinik B.________ nicht. Dr. med. M.________ gibt im Schreiben vom 19. August 2004 an, neben einer körperlichen Grundlage der Beschwerden seien seelische Zusatzfaktoren als das Schmerzerleben mit beeinflussendes Element denkbar. 2.3 Nach der Rechtsprechung ist der natürliche Kausalzusammenhang in der Regel anzunehmen, wenn ein Schleudertrauma der HWS diagnostiziert ist und ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderungen usw. vorliegt (BGE 117 V 360 Erw. 4b). Aufgrund der medizinischen Unterlagen ergibt sich, dass die Beschwerdegegnerin schon kurz nach dem Auffahrunfall über Beeinträchtigungen klagte, welche dem erwähnten typischen Beschwerdebild zuzuordnen sind und welche denn auch Gegenstand der verschiedenen in der Folge eingeholten ärztlichen Stellungnahmen bildeten. Unklarheit besteht hinsichtlich der psychischen Beschwerden, bezüglich welcher die medizinische Aktenlage keine hinreichende Grundlage für eine zuverlässige Beantwortung der Frage nach der natürlichen Kausalität darstellt. Die SUVA ist dem nicht näher nachgegangen, weil ihrer Ansicht nach der adäquate Kausalzusammenhang ohnehin zu verneinen ist. 2.4 Bei der Beurteilung der Adäquanz von organisch nicht (hinreichend) nachweisbaren Unfallfolgeschäden ist rechtsprechungsgemäss (BGE 127 V 103 Erw. 5b/bb mit Hinweisen) wie folgt zu differenzieren: Es ist zunächst abzuklären, ob die versicherte Person beim Unfall ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule, eine dem Schleudertrauma äquivalente Verletzung (SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 2) oder ein Schädel-Hirntrauma erlitten hat. Ist dies nicht der Fall, gelangt die Rechtsprechung gemäss BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa zur Anwendung. Ergeben die Abklärungen, dass die versicherte Person eine der soeben erwähnten Verletzungen erlitten hat, muss beurteilt werden, ob die zum typischen Beschwerdebild einer solchen Verletzung gehörenden Beeinträchtigungen (vgl. dazu: BGE 119 V 337 Erw. 1, 117 V 360 Erw. 4b) zwar teilweise vorliegen, im Vergleich zur psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten. Trifft dies zu, sind für die Adäquanzbeurteilung ebenfalls die in BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa für Unfälle mit psychischen Folgeschäden aufgestellten Grundsätze massgebend; andernfalls erfolgt die Beurteilung der Adäquanz gemäss den in BGE 117 V 366 Erw. 6a und 382 Erw. 4b festgelegten Kriterien (BGE 123 V 99 Erw. 2a mit Hinweisen). Gleiches gilt, wenn die im Anschluss an den Unfall auftretenden psychischen Störungen nicht zum typischen Beschwerdebild eines HWS-Traumas gehören. Erforderlichenfalls ist vorgängig der Adäquanzbeurteilung zu prüfen, ob es sich bei den im Anschluss an den Unfall geklagten psychischen Beeinträchtigungen um blosse Symptome des erlittenen Traumas oder aber um eine selbstständige (sekundäre) Gesundheitsschädigung handelt, wobei für die Abgrenzung insbesondere Art und Pathogenese der Störung, das Vorliegen konkreter unfallfremder Faktoren oder der Zeitablauf von Bedeutung sind (RKUV 2001 Nr. U 412 S. 80 [U 96/00]). Wie das Eidgenössische Versicherungsgericht in dem in RKUV 2002 Nr. U 465 S. 437 [U 164/01] publizierten Urteil schliesslich dargelegt hat, ist die Adäquanz des Kausalzusammenhangs nur dann im Sinne von BGE 123 V 99 Erw. 2a unter dem Gesichtspunkt einer psychischen Fehlentwicklung nach Unfall zu beurteilen, wenn die psychische Problematik bereits unmittelbar nach dem Unfall eindeutige Dominanz aufweist. Wird die Rechtsprechung gemäss BGE 123 V 99 Erw. 2a in einem späteren Zeitpunkt angewendet, ist zu prüfen, ob im Verlaufe der ganzen Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt die physischen Beschwerden gesamthaft nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt haben und damit ganz in den Hintergrund getreten sind. Nur wenn dies zutrifft, ist die Adäquanz nach der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen (BGE 115 V 133) zu beurteilen. 2.5 Wie es sich hinsichtlich der Bedeutung der physischen und psychischen Ursachen am bestehenden Beschwerdebild der Beschwerdegegnerin verhält, ist fraglich. Einerseits sind die typischen Symptome eines Schleudertraumas nur teilweise gegeben und die bestehenden physischen Befunde vorwiegend leichterer Natur. Anderseits ist in den Arztberichten von erheblichen psychischen Problemen die Rede. Ob die psychischen Ursachen derart im Vordergrund standen, dass die Adäquanzbeurteilung nach den für psychische Unfallfolgen geltenden Kriterien zu erfolgen hat, lässt sich aufgrund der vorhandenen Akten allerdings nicht zuverlässig beurteilen. Im Anschluss an den Unfall zeigte die Versicherte eine depressive Verstimmung (Bericht des Dr. med. L.________ vom 15. Dezember 2002), welche in den späteren Zeugnisses des Hausarztes dann allerdings keine Erwähnung mehr fand (Zeugnisse vom 11. Februar, 13. April und 13. Juli 2003) und auch bei der kreisärztlichen Untersuchung vom 21. Mai 2003 kein Thema war. Psychische Probleme wurden von Dr. med. G.________ im Bericht vom 27. Oktober 2003 und von den Ärzten der Klinik B.________ im Bericht vom 16. Februar 2004 wiederum erwähnt. Aufgrund ihrer Stellungnahmen lassen sich die psychischen Beschwerden indessen nicht gewichten und einordnen. Bevor (im Falle der Bejahung einer natürlichen Kausalität) über die Adäquanz der bestehenden Beschwerden entschieden werden kann, bedarf es daher einer Begutachtung, welche sich namentlich über die Bedeutung der psychischen Beeinträchtigungen am bestehenden Beschwerdebild auszusprechen haben wird. Erst aufgrund der in diesem Sinne ergänzten Akten wird über die Unfallkausalität und damit über den Leistungsanspruch zu entscheiden sein. Dabei ist nicht auszuschliessen, dass die Adäquanzbeurteilung zu einem unterschiedlichen Ergebnis führt, je nachdem ob die für Schleudertraumen der HWS oder die für psychische Unfallfolgen geltenden Regeln anwendbar sind. Nachdem die SUVA das psychische Beschwerdebild als von vornherein nicht adäquat kausale Unfallfolge qualifiziert hat, lässt es sich nicht beanstanden, dass die Vorinstanz dieser die Sache zur ergänzenden Abklärung und neuer Beurteilung zurückgewiesen hat. 3. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG). Entsprechend dem Ausgang des Prozesses hat die Beschwerdeführerin der durch einen Rechtsanwalt vertretenen Beschwerdegegnerin eine Parteientschädigung zu bezahlen (Art. 159 Abs. 2 OG). Das Gesuch um unentgeltliche Verbeiständung wird damit gegenstandslos. Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Die SUVA hat der Beschwerdegegnerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen. 4. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Kantonsgericht Basel-Landschaft und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt. Luzern, 16. Januar 2006 Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Der Präsident der IV. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: