Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Sozialversicherungsabteilung des Bundesgerichts Prozess {T 7} U 30/04 Urteil vom 6. April 2005 III. Kammer Besetzung Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Lustenberger und Kernen; Gerichtsschreiberin Weber Peter Parteien D.________, 1947, Beschwerdeführerin, vertreten durch Advokat Dominik Zehntner, Spalenberg 20, 4001 Basel, gegen Vaudoise Allgemeine Versicherungs-Gesellschaft, Place de Milan, 1001 Lausanne, Beschwerdegegnerin Vorinstanz Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern (Entscheid vom 12. Januar 2004) Sachverhalt: A. Die 1968 geborene D.________ arbeitete im Jahre 1991 als Coiffeuse bei der Firma C.________ AG und war damit bei der Vaudoise Allgemeine Versicherungsgesellschaft (nachfolgend: Vaudoise) gegen die Folgen von Unfällen obligatorisch versichert. Am 28. Juni 1991 wurde sie als Mitfahrerin auf dem Rücksitz eines Personenwagens in eine Auffahrkollision verwickelt. Die gleichentags konsultierte Ärztin, Dr. med. M._________, diagnostizierte ein "Whip-lash injury" (Schleudertrauma) und veranlasste eine Untersuchung in der Klinik P.________. Diese fand am 2. Juli 1991 statt, wo ebenfalls die Diagnose eines HWS-Schleudertraumas gestellt wurde. Aufgrund der persistierenden Beschwerden folgten diverse medizinische Abklärungen und stationäre Klinikaufenthalte. Rückwirkend ab 1. Juni 1992 erhielt die Versicherte eine ganze Rente der Invalidenversicherung zugesprochen (Verfügung vom 30. September 1993). Die Vaudoise richtete bis Ende Juni 1994 die gesetzlichen Leistungen aus. Danach stellte sie die Taggeldzahlungen wegen mangelndem adäquatem Kausalzusammenhang zwischen Unfallereignis und geklagten Beschwerden formlos und ohne Mitteilung an die Versicherte ein. Am 9. August 2001 holte die Vaudoise in Absprache mit dem neuen Rechtsvertreter der Versicherten ein polydisziplinäres Gutachten der MEDAS des Spitals E.________ ein, in dessen Rahmen abgeklärt werden sollte, ob die geklagten Beschwerden noch auf das Unfallereignis vom 28. Juni 1991 zurückzuführen sind. Gestützt auf diese am 30. August 2002 erstattete Expertise verneinte die Vaudoise mit Verfügung vom 27. November 2002 jede weitere Leistungspflicht. Daran hielt sie auf Einsprache hin fest (Einspracheentscheid vom 1. April 2003). B. Die dagegen erhobene Beschwerde hiess das Verwaltungsgericht des Kantons Bern hinsichtlich der im Einspracheverfahren nicht zuerkannten unentgeltlichen Rechtspflege teilweise gut, im Übrigen wies es die Beschwerde ab (Entscheid vom 12. Januar 2004). C. D.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Rechtsbegehren, der kantonale Gerichtsentscheid sei insofern abzuändern, als die Vaudoise zu verpflichten sei, die gesetzlichen Leistungen rückwirkend ab deren Einstellung (1. Juli 1994) wiederum auszurichten. Zudem wird um Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung ersucht. Während die Vaudoise auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung. Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin auf Grund des Unfalles vom 28. Juni 1991 über den Zeitpunkt der von der Vaudoise auf Ende Juni 1994 festgesetzten Leistungseinstellung hinaus Anspruch auf Leistungen der Unfallversicherung hat. 2. 2.1 Wie das kantonale Gericht richtig dargelegt hat, ist in Fällen wie dem vorliegenden, in welchen der Einspracheentscheid der Sozialversicherung zwar nach dem 1. Januar 2003 erlassen worden ist, darin aber auch Sachverhalte beurteilt werden, die vor dem 1. Januar 2003 eingetreten sind, entsprechend dem von der Praxis entwickelten intertemporalrechtlichen Grundsatz, wonach in zeitlicher Hinsicht diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei Verwirklichung des zu Rechtsfolgen führenden Sachverhalts in Geltung standen (BGE 129 V 4 Erw. 1.2, 169 Erw. 1, 356 Erw. 1, je mit Hinweisen), für die Beurteilung der streitigen Verhältnisse bis zum 31. Dezember 2002 altes Recht, ab 1. Januar 2003 neues Recht (ATSG) zu Grunde zu legen (vgl. BGE 130 V 445 ff.). Da das ATSG allerdings an der Rechtsprechung zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem versicherten Unfall und dem Gesundheitsschaden sowie der damit verbundenen Beeinträchtigung der Arbeits- bzw. Erwerbsfähigkeit nichts geändert hat, kann mit der Vorinstanz eine getrennte Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen unterbleiben. 2.2 Das kantonale Gericht hat die Rechtsprechung (BGE 122 V 416 Erw. 2a, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, vgl. ferner BGE 129 V 181 Erw. 3.1) zu dem für die Leistungspflicht der Unfallversicherung zunächst vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) zutreffend dargelegt. Richtig wiedergegeben hat es auch die Rechtsprechung zum adäquaten Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall und der in der Folge eintretenden psychischen Fehlentwicklung mit Einschränkung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit (BGE 115 V 133) sowie zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalentem Unfallmechanismus ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle und anhaltenden, invalidisierenden Beschwerden (BGE 117 V 359). Schliesslich hat das kantonale Gericht zutreffend ausgeführt, dass in denjenigen Fällen, in welchen die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der HWS gehörenden Beeinträchtigungen (vgl. dazu BGE 119 V 337 Erw. 1, 117 V 360 Erw. 4b) zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zur psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten, für die Adäquanzbeurteilung ebenfalls die in BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa für Unfälle mit psychischen Folgeschäden aufgestellten Grundsätze massgebend sind (BGE 127 V 102 Erw. 5b/bb und 123 V 99 Erw. 2a mit Hinweisen). Ergänzend dazu ist festzuhalten, dass der Rechtsprechung gemäss BGE 123 V 99 Erw. 2a der Sachverhalt zu Grunde liegt, dass sehr bald nach einem Unfall mit Schleudertrauma, gleichsam an diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit dem Schleudertrauma einhergehenden, körperlichen Beeinträchtigungen (buntes Beschwerdebild) völlig in den Hintergrund treten. Soll die Rechtsprechung zur Adäquanz von psychischen Fehlentwicklungen nach einem Unfall hingegen in einem späteren Zeitpunkt angewendet werden, so ist die Frage, ob die psychische Problematik die übrigen Beschwerden nach einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS ganz in den Hintergrund treten lässt, nicht nur auf Grund einer Momentaufnahme zu entscheiden. Vielmehr ist in einem solchen Fall zu prüfen, ob im Verlaufe der ganzen Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt die körperlichen Beschwerden gesamthaft nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt haben und damit ganz in den Hintergrund getreten sind. Wenn dies zutrifft, ist für die Beurteilung der Adäquanz psychischer Fehlentwicklungen nach einem Schleudertrauma der HWS abweichend von BGE 117 V 367 Erw. 6a in fine und in Übereinstimmung mit BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa lediglich auf das Unfallereignis als solches und die dabei erlittenen körperlichen Gesundheitsschäden sowie deren objektive Folgen abzustellen (RKUV 2002 U 466 S. 438 Erw. 3a und b). 3. Während die Vaudoise das Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis vom 28. Juni 1991 und den seither anhaltenden Beschwerden verneinte, hat die Vorinstanz die Frage nach dem natürlichen Kausalzusammenhang mit Verweis auf das Fehlen eines adäquaten Zusammenhangs offen gelassen. Sie stellte sich auf den Standpunkt, dass die im Gutachten der MEDAS getroffene Feststellung zur natürlichen Kausalität durch andere medizinische Ausführungen erheblich relativiert würde und sich in der Tat die Frage stelle, ob diese im vorliegenden Fall mit der erforderlichen überwiegenden Wahrscheinlichkeit überhaupt gegeben sei. Dem kann nicht beigepflichtet werden. Das Gutachten der MEDAS vom 30. August 2002, welches unter Beachtung der Mitwirkungsrechte der Verfahrensbeteiligten erfolgte (BGE 125 V 353 Erw. 3b/bb mit Hinweisen), erfüllt alle rechtsprechungsgemäss erforderlichen (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 f. Erw. 1c mit Hinweisen) Kriterien für eine beweistaugliche medizinische Entscheidungsgrundlage und vermag in den Schlussfolgerungen zu überzeugen. Ihm kommt mithin volle Beweiskraft zu, zumal keine konkreten Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 104 V 212 Erw. c; RKUV 1993 Nr. U 167 S. 96 Erw. 5a mit Hinweisen). Darin werden als Diagnosen festgehalten: " 5.1 Diagnosen (mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit) 1. Schwere depressive Episode mit V.a. psychotische Symptome (ICD-10 F32.2) 2. Whiplash Associated Disorder (WAD) Grad I nach HWS-Distorsion bei Verkehrsunfall am 28.06.1991 - persistierendes chronisches unspezifisches zervikocephales Schmerz- syndrom mit unspezifischen wechselseitigen Schmerzausstrahlungen und Parästhesien in beiden Armen - schwere Dekonditionierung und de facto-Invalidisierung im Alltag - wechselseitiger Ohr-Tinnitus 3. St.n. Wirbelsäulenkontusion und möglicherweise Wirbelsäulendistorsion ohne ossäre oder neurologische Läsionen bei schwerem Verkehrsunfall am 09.08.1997 (recte 1987) - HWS-Distorsion anlässlich Unfall möglich 4. Zervikogene, chronische Spannungskopfschmerzen (ICD-10 G44.2) 5. Deutliche neuropsychologische Minderperformance, bedingt durch die Depression, bei möglichem Beitrag durch Distorsionstraumata" In der Gesamtbeurteilung wird die natürliche Kausalität aus internistischer, rheumatologischer, psychiatrischer wie auch neurologischer Sicht (zumindest als Teilursache) klar bejaht. So wird die konkrete Frage der Versicherung nach der Unfallkausalität wie folgt beantwortet: "Die Beschwerden am Bewegungsapparat sind mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall von 1991 zurückzuführen, ebenso die neurologischen Befunde der Spannungskopfschmerzen. Die neuropsychologischen Ausfälle erachten wir als überwiegend durch den Unfall bedingt, aber auch durch die Depression. Diese wiederum ist sicher zum Teil als Reaktion auf den Unfall zu betrachten, zum Teil auch durch Konflikte im sozialen Umfeld bedingt". Wenn die Vorinstanz aufgrund der emotional belastenden Vorgeschichte, insbesondere des Autounfalls im Jahre 1987, sich mit Hinweis auf verschiedene Ausführungen in ärztlichen Berichten veranlasst sah, die Ursachen der gesundheitlichen Probleme - insbesondere der psychischen Probleme im sozialen bzw. familiären Umfeld der Beschwerdeführerin - eher im Unfall von 1987 zu vermuten, auch wenn die Beschwerden bei der Versicherten möglicherweise erst nach dem Unfall von 1991 manifest geworden seien, vermag dies nicht zu überzeugen, zumal diese Umstände auch im umfassenden Gutachten der MEDAS entsprechend Beachtung fanden. Die in den einzelnen Fachgutachten getroffenen Feststellungen zur Kausalität sind nachvollziehbar in die Gesamtbeurteilung eingeflossen und stehen dazu nicht im Widerspruch. Die Vorinstanz scheint bei ihren Erwägungen ausser Acht zu lassen, dass es für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt, wenn der Unfall für eine bestimmte gesundheitliche Störung eine Teilursache darstellt (BGE 119 V 337 Erw. 1 mit Hinweisen), was angesichts der medizinischen Aktenlage klar ausgewiesen ist. 4. Streitig und zu prüfen bleibt damit das Vorliegen des adäquaten Kausalzusammenhangs. 4.1 Nachdem die Beschwerdeführerin ein Schleudertrauma der HWS erlitten hat, gilt es (vgl. Erw. 2 hievor) zu klären, ob für die Adäquanzbeurteilung die in BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa für Unfälle mit psychischen Folgeschäden aufgestellten restriktiveren Grundsätze massgebend sind, wovon die Vorinstanz ausgeht, oder ob, was dem Standpunkt der Beschwerdeführerin entspricht, die Beurteilung der Adäquanz gemäss den in BGE 117 V 366 Erw. 6b und 382 Erw. 4b festgelegten Kriterien zu erfolgen hat. 4.2 Zwar ist der Beschwerdeführerin darin beizupflichten, dass die psychischen Probleme die physischen Gesundheitsstörungen nicht unmittelbar nach dem Unfallereignis vollständig in den Hintergrund treten liessen, wurde doch durch die behandelnden Ärzte mehrmals der Befund eines cervikalen Hartspanns bzw. eines Zervikalsyndroms erhoben und physiotherapeutische Behandlung angeordnet. Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin schliesst dies jedoch die Adäquanzprüfung entsprechend der Rechtsprechung zu BGE 115 V 133 nicht ohne weiteres aus, vielmehr ist in einem solchen Fall zu klären, ob im Verlaufe der ganzen Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt die körperlichen Beschwerden gesamthaft nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt haben und damit ganz in den Hintergrund getreten sind (vgl. Erw. 2 hievor). 4.3 Mit der Vorinstanz steht fest, dass die Beschwerdeführerin gemäss Schreiben der Klinik P.________ (vom 3. Juli 1991) schon vor dem Unfallereignis vom 28. Juni 1991 wegen Depressionen in ärztlicher Behandlung stand. Zudem stellte die erstbehandelnde Ärztin Dr. med. M._________ bereits kurze Zeit nach dem Unfall bei der Versicherten eine zunehmende depressive Entwicklung fest (Berichte vom 10. Juli und 13. August 1991). Anlässlich der leistungspsychologischen Abklärung (Bericht vom 14. Juli 1992) wurde als besondere Form der Depressivität eine psychogene und soziogene Depressivität vermutet. Im Bericht des Spitals R.________ (vom 10. März 1993), wo die Versicherte mehrere Monate in der Klinik hospitalisiert war, ist von einer zur Zeit vorherrschenden psychiatrischen Symptomatik die Rede. Dr. med. M._________ diagnostizierte im Zwischenbericht vom 20. September 1994 ein zunehmend mutistisches depressives Zustandsbild, zum Teil neurologisch, zum Teil reaktiv. Gemäss Gutachten der Klinik A._________ vom 9. Mai 1995 bestand ein psychiatrisches Zustandsbild (agitiert depressiv) und ein chronisches Cervical-Syndrom ohne relevante Instabilität. Im polydisziplinären Gutachten der MEDAS vom 30. August 2002 werden als unfallbedingte Gesundheitsstörungen Beschwerden am Bewegungsapparat, neurologische Befunde der Spannungskopfschmerzen, neuropsychologische Ausfälle und eine Depression, teilweise bedingt durch Konflikte im sozialen Umfeld aufgeführt. Was die Beschwerden am Bewegungsapparat angeht, wird im rheumatologischen Teilgutachten vom 26. Juni 2002 ein persistierendes chronisches unspezifisches zervikocephales Schmerzsyndrom mit unspezifischen wechselseitigen Schmerzausstrahlungen und Parästhesien in beiden Armen diagnostiziert. Als Behinderung wird eine deutlich verminderte Belastbarkeit des oberen Achsenskelettes festgehalten. Ausgehend davon vermag die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit aus Sicht des Bewegungsapparates in einer leidensangepassten Tätigkeit von nur 30 % übrigens nicht zu überzeugen. Die neuropsychologischen Ausfälle betreffend ist im neurologischen Teilgutachten vom 26. Juni 2002 die Rede von einer deutlichen neuropsychologischen Minderperformance bedingt durch ein ausgeprägtes depressives Zustandsbild bei möglichem Beitrag durch Status nach zweimaligen Autounfällen (9. August 1987 mit allfälligem HWS-Distorsionstrauma und 28. Juni 1991 Heckauffahrkollision mit HWS-Distorsionstrauma und zervikogenen, chronischen Spannungskopfschmerzen). Was schliesslich die Depression betrifft, wird im psychiatrischen Teilgutachten vom 19. Juni 2002 einerseits eine schwere depressive Episode mit Verdacht auf psychotische Symptome diagnostiziert. Zudem wird die Diagnose einer kognitiven Störung unklarer Aetiologie gestellt, wobei als Ursachen die schwere Depression oder ein organisches Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma in Betracht gezogen werden; letzteres ist jedoch weder je geltend gemacht worden noch erstellt. Aufgrund der gesamten medizinischen Aktenlage kann mithin zusammenfassend festgestellt werden, dass physische Beschwerden (im Rahmen des "typischen" Beschwerdebildes) zwar anfänglich gegeben waren, jedoch im Verlauf der ganzen Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt gesamthaft nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt haben und gegenüber der psychischen Problematik ganz in den Hintergrund getreten sind. Die Adäquanz des Kausalzusammenhangs ist daher mit der Vorinstanz nach Massgabe der in BGE 115 V 138 Erw. 6 und 407 Erw. 5 entwickelten und seither ständig angewandten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts zu den psychischen Unfallfolgen (vgl. BGE 129 V 183 Erw. 4.1) zu beurteilen (RKUV 2002 Nr. U 465 S. 437 mit Hinweisen). 5. Die Vorinstanz hat den Auffahrunfall vom 28. Juni 1991 zu Recht als mittelschweres im Grenzbereich zu den leichten Unfällen liegendes Ereignis qualifiziert, was denn auch nicht bestritten ist. Die Unfalladäquanz wäre daher praxisgemäss zu bejahen, wenn ein einzelnes der in die Beurteilung einzubeziehenden Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt wäre oder die zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter und auffallender Weise vorlägen (BGE 115 V 141 Erw. 6c/bb). Diese Voraussetzungen sind jedoch, wie die Vorinstanz zutreffend erkannt hat, nicht geben. Zwar kann das Kriterium der körperlichen Dauerschmerzen als erfüllt bezeichnet werden, wurde doch im Gutachten der MEDAS hinsichtlich des Bewegungsapparates ein persistierendes chronisches unspezifisches zervikocephales Schmerzsyndrom mit unspezifischen wechselseitigen Schmerzausstrahlungen diagnostiziert. Indes ist es nicht in besonders ausgeprägter Weise gegeben, zumal die somatischen Beschwerden zunehmend psychisch überlagert waren. Die weitern Kriterien (langdauernde ärztliche Behandlung und anhaltende Arbeitsunfähigkeit) sind überwiegend psychisch bedingt und haben insoweit im Rahmen der Adäquanzprüfung unberücksichtigt zu bleiben. Zudem kann von besonders dramatischen Begleitumständen oder einer besonderen Eindrücklichkeit des Unfalles keine Rede sein. Auch eine ärztliche Fehlbehandlung steht ausser Frage. Das Kriterium der besonderen Art der erlittenen Verletzung ist entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin ebenfalls nicht gegeben. Aus dem Urteil M. des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 26. März 2003, U 125/01, lässt sich nichts Gegenteiliges ableiten. Diesbezüglich kann auf die zutreffenden Erwägungen im angefochtenen Entscheid verwiesen werden. Damit liegen die gemäss Rechtsprechung bei einem mittleren Unfall notwendigen objektiven Kriterien weder gehäuft vor, noch ist eines davon besonders ausgeprägt (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb), weshalb in Bestätigung des kantonalen Gerichts die Unfallkausalität der psychischen Beeinträchtigungen zu verneinen ist. 6. Da es im vorliegenden Verfahren um Versicherungsleistungen geht, sind gemäss Art. 134 OG keine Gerichtskosten zu erheben. Das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege im Sinne der Befreiung von den Gerichtskosten erweist sich daher als gegenstandslos. Die unentgeltliche Verbeiständung für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht kann hingegen gewährt werden, da die hiefür erforderlichen Voraussetzungen (BGE 125 V 202 Erw. 4a) erfüllt sind. Es wird indessen ausdrücklich auf Art. 152 Abs. 3 OG aufmerksam gemacht, wonach die begünstigte Partei der Gerichtskasse Ersatz zu leisten haben wird, wenn sie später dazu im Stande ist. Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Zufolge Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung wird Rechtsanwalt Dominik Zehntner, Basel, für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht aus der Gerichtskasse eine Entschädigung von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) ausgerichtet. 4. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt. Luzern, 6. April 2005 Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Die Präsidentin der III. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: