Tribunale federale Tribunal federal {T 7} U 302/06 Arręt du 4 juin 2007 Ire Cour de droit social Composition MM. les Juges Ursprung, Président, Schön et Frésard. Greffier: M. Métral. Parties M.________, recourant, représenté par Me Mauro Poggia, avocat, rue de Beaumont 11, 1206 Genčve, contre Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents, Fluhmattstrasse 1, 6004 Lucerne, intimée. Objet Assurance-accidents, recours de droit administratif contre le jugement du Tribunal cantonal des assurances sociales de la République et canton de Genčve du 11 avril 2006. Faits: A. M.________, né en 1947, alors au chômage, a été victime d'un accident de la circulation le 29 novembre 2002. Le conducteur d'un véhicule de livraison qui roulait normalement sur la chaussée s'est arręté. Il a effectué une marche arričre et a heurté l'avant du scooter conduit par M.________. Ce dernier s'était normalement arręté derričre le fourgon ŕ quelques 10 ŕ 15 mčtres. A la suite du choc, il a chuté sur la chaussée et s'est blessé. Il a déclaré qu'il croyait Ťs'ętre évanoui un instantť (rapport de gendarmerie du 30 novembre 2002). Il a reçu les premiers soins ŕ la Division des urgences médico-chirurgicale de l'Hôpital X.________. Les médecins ont posé le diagnostic de traumatisme cranio-cérébral, de contusions de l'épaule et du bras, de contusions des lombes et du bassin et de cervicalgie. L'examen clinique a montré une douleur ŕ la palpation cervicale, lombaire, aux épaules et ŕ la hanche droite, ainsi qu'une légčre douleur ŕ la compression thoracique. Le reste du status était dans la norme. Le bilan radiologique (bassin, thorax, épaule droite, cervicales, lombaire) n'a pas révélé de lésions visibles. En raison de la perte de connaissance, les médecins ont proposé une surveillance neurochirurgicale de douze heures, que le patient, lui-męme médecin, a refusée. Il est retourné ŕ son domicile aprčs trois heures d'observation (rapport de sortie du 29 novembre 2002). Le patient a ensuite été suivi par le docteur J.________, qui a posé le diagnostic de Ť status post-contusion du crâne, colonne cervicale, colonne lombaire, bassin; status post-commotion cérébrale (rapport du 17 décembre 2002). La Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (CNA) a pris en charge le cas. Au soir de l'accident, l'assuré a observé un scotome au centre de son champ visuel droit et une impression de baisse de vision des deux côtés. Une angiographie a été pratiquée par le Professeur A.________ du service d'ophtalmologie de l'Hôpital X.________. Il a noté que le patient souffrait d'un léger diabčte. Il n'a pas exclu que, durant le traumatisme, l'assuré ait fait un Ťwhiplash maculopathyť, du fait de l'adhérence théorique du vitré, entre autre dans la région péri fovéale. Le 5 février 2003, le docteur J.________ a fait état d'une évolution défavorable (perte de mémoire, vertiges, insomnie, raideurs musculaires). Dans une appréciation médicale du 26 juin 2003, le docteur F.________, spécialiste FMH en ophtalmologie et chirurgie ophtalmique, rattaché ŕ la Division de médecine des assurances de la CNA, a fait état d'une rétinopathie diabétique classique. L'aggravation du fait de l'accident pouvait tout au plus ętre indirecte si la glycémie n'avait pas pu ętre contrôlée ŕ la suite de l'accident. Sur le plan ophtalmologique, des examens complémentaires ont été pratiqués par le docteur D.________, qui a conclu ŕ la présence d'une rétinopathie diabétique de fond bilatérale et relativement stable dans le temps; il existe également une maculopathie focale des deux côtés, légčrement plus importante du côté droit (rapport du 16 mars 2004). Le 6 mai 2004, l'assuré a consulté le Service de neurologie du comportement de l'Hôpital X.________ en raison de troubles mnésiques. L'examen neurologique a montré une sous-utilisation du membre supérieur droit, sans que l'on puisse mettre en évidence d'autres anomalies nettes. Il existe peut-ętre de discrets troubles sensitifs de l'hémicorps droit. L'examen neuro-comportemental évoque en premier lieu une amnésie et un trouble du comportement avec une composante psychogčne importante. Une prise en charge psychiatrique apparaissait indispensable. Les médecins ont expliqué au patient que ses problčmes étaient probablement liés ŕ un blocage psychologique ŕ la suite de l'accident. Pour l'instant, le patient ne souhaitait toutefois pas une prise en charge psychiatrique (rapport des docteurs N.________ et K.________ du 13 mai 2004). Le 16 juin 2004, le docteur J.________ a rappelé l'existence des troubles mnésiques et mentionné une prise en charge psychiatrique du patient apparemment acceptée par celui-ci (rapport du 16 juin 2004). Le 30 septembre 2004, M.________ a été examiné par le docteur L.________, spécialiste en chirurgie et médecin d'arrondissement de la CNA. Le patient s'est présenté prostré dans son fauteuil, tęte penchée en avant avec une collerette autour du cou et une canne ŕ la main gauche. Il a déclaré souffrir d'un manque de mémoire total, d'hallucinations, de vertiges, de cauchemars ŕ répétition pendant la nuit et de maux de tęte occasionnés par n'importe quel événement quotidien. L'anamnčse s'est prolongée en raison des difficultés du patient ŕ exprimer avec une voix extręmement faible un état d'angoisse ŕ la limite des pleurs et le besoin exprimé par le patient de devoir se reposer pour pouvoir reprendre la conversation. Le docteur L.________ a noté que l'examen était décevant, pauvre du point de vue somatique, mais correspondant ŕ l'extinction normale des conséquences de l'accident aprčs deux ans, et qui n'avait entraîné que des contusions au niveau de l'appareil locomoteur, aujourd'hui sans conséquence. Le tableau clinique que présentait le patient était celui d'une invalidation quasi totale d'origine psychique (rapport du 1er octobre 2004). Une IRM cérébrale a été pratiquée le 20 octobre 2004. L'examen n'a pas révélé d'anomalies notables, mais au vu du traumatisme cranio-cérébral, le médecin examinateur ne pouvait pas exclure des lésions ŕ l'échelle cellulaire (rapport du docteur H.________ du 21 octobre 2004). L'assuré a été mis au bénéfice d'une rente entičre de l'assurance-invalidité ŕ partir du 1er novembre 2003. Par décision du 24 janvier 2005, la CNA a mis fin ŕ ses prestations (indemnités journaličres et frais médicaux) au 15 février 2005. Saisie d'une opposition de l'assuré, elle l'a rejetée par une nouvelle décision, du 13 juillet 2005. B. Par jugement du 11 avril 2006, le Tribunal cantonal des assurances sociales du canton de Genčve a rejeté le recours formé contre la décision sur opposition. C. M.________ a interjeté un recours de droit administratif dans lequel il a conclu au versement par la CNA d'une rente d'invalidité fondée sur une incapacité de gain de 100 pour cent et d'une indemnité pour atteinte ŕ l'intégrité de 60 pour cent. Subsidiairement, il a conclu au renvoi de la cause ŕ l'autorité cantonale pour expertise médicale. La CNA a conclu au rejet du recours. Quant ŕ l'Office fédéral de la santé publique, il ne s'est pas déterminé. Considérant en droit: 1. La loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110) est entrée en vigueur le 1er janvier 2007 (RO 2006 1205, 1242). L'acte attaqué ayant été rendu avant cette date, la procédure reste régie par l'OJ (art. 132 al. 1 LTF; ATF 132 V 393 consid. 1.2 p. 395). 2. Le litige porte sur le droit du recourant ŕ des prestations de l'assurance-accidents Le pouvoir d'examen du Tribunal fédéral n'est donc pas limité ŕ la violation du droit fédéral - y compris l'excčs et l'abus du pouvoir d'appréciation - mais s'étend ŕ l'opportunité de la décision attaquée. Le tribunal n'est pas lié par l'état de fait constaté par la juridiction inférieure et peut s'écarter des conclusions des parties ŕ l'avantage ou au détriment de celles-ci (art. 132 OJ). 3. 3.1 Selon l'art. 6 al. 1 LAA, les prestations d'assurance sont allouées en cas d'accident professionnel, d'accident non professionnel ou de maladie professionnelle. Le droit ŕ des prestations découlant d'un accident assuré suppose d'abord, entre l'événement dommageable de caractčre accidentel et l'atteinte ŕ la santé, un lien de causalité naturelle. Cette exigence est remplie lorsqu'il y a lieu d'admettre que, sans cet événement accidentel, le dommage ne se serait pas produit du tout, ou qu'il ne serait pas survenu de la męme maničre. Savoir si l'événement assuré et l'atteinte ŕ la santé sont liés par un rapport de causalité naturelle est une question de fait que l'administration ou, le cas échéant, le juge examine en se fondant essentiellement sur des renseignements d'ordre médical, et qui doit ętre tranchée en se conformant ŕ la rčgle du degré de vraisemblance prépondérante, appliquée généralement ŕ l'appréciation des preuves dans l'assurance sociale (cf. ATF 129 V 177 consid. 3.1 p. 181, 402 consid. 4.3 p. 406). 3.2 3.2.1 Le droit ŕ des prestations découlant d'un accident assuré suppose, ensuite, un rapport de causalité adéquate. A cet égard, la jurisprudence a posé plusieurs critčres en vue de juger du caractčre adéquat du lien de causalité entre un accident et les troubles d'ordre psychique développés ensuite par la victime. Elle a tout d'abord classé les accidents en trois catégories, en fonction de leur déroulement : les accidents insignifiants ou de peu de gravité (par. ex. une chute banale); les accidents de gravité moyenne et les accidents graves. Pour procéder ŕ cette classification, il convient non pas de s'attacher ŕ la maničre dont l'assuré a ressenti et assumé le choc traumatique, mais bien plutôt de se fonder, d'un point de vue objectif, sur l'événement accidentel lui-męme. En présence d'un accident de gravité moyenne, il faut prendre en considération un certain nombre de critčres, dont les plus importants sont les suivants : - les circonstances concomitantes particuličrement dramatiques ou le caractčre particuličrement impressionnant de l'accident; - la durée anormalement longue du traitement médical; - les douleurs physiques persistantes; - les erreurs dans le traitement médical entraînant une aggravation notable des séquelles de l'accident; - les difficultés apparues au cours de la guérison et des complications importantes; - le degré et la durée de l'incapacité de travail due aux lésions physiques. Tous ces critčres ne doivent pas ętre réunis pour que la causalité adéquate soit admise. Un seul d'entre eux peut ętre suffisant, notamment si l'on se trouve ŕ la limite de la catégorie des accidents graves. Inversement, en présence d'un accident se situant ŕ la limite des accidents de peu de gravité, les circonstances ŕ prendre en considération doivent se cumuler ou revętir une intensité particuličre pour que le caractčre adéquat du lien de causalité soit admis (ATF 115 V 133 consid. 6c/aa p. 140, 403 consid. 5c/aa p. 409). 3.2.2 En cas d'atteintes ŕ la santé (sans preuve de déficit organique) consécutives ŕ un traumatisme de type Ťcoup du lapinť ŕ la colonne cervicale, un traumatisme analogue (SVR 1995 UV no 23 p. 67 consid. 2) ou un traumatisme cranio-cérébral, la jurisprudence apprécie le caractčre adéquat du rapport de causalité en appliquant, par analogie, les męmes critčres que ceux dégagés ŕ propos des troubles d'ordre psychique, ŕ la différence que l'examen de ces critčres est effectué sans faire de distinction entre les composantes physiques ou psychiques : les critčres de la gravité ou de la nature particuličre des lésions subies, des douleurs persistantes, ainsi que du degré et de la durée de l'incapacité de travail sont déterminants de maničre générale, sans référence aux seules lésions ou douleurs physiques (ATF 117 V 359 consid. 6a sv. p. 366 ss; voir également ATF 123 V 98 consid. 2a p. 99; RAMA 2002 no U 470 p. 531 [U 249/01]). Il convient de faire exception ŕ ce principe et d'appliquer la jurisprudence exposée au consid. 3.2.1 ci-avant (ATF 115 V 133 et 403), en distinguant entre atteintes d'origine psychique et atteintes organiques, męme en cas de traumatisme de type Ťcoup du lapinť, de traumatisme analogue ou de traumatisme cranio-cérébral, lorsque les symptômes appartenant au tableau clinique des séquelles d'un accident de ce type, bien qu'en partie établis, sont relégués au second plan en raison d'un problčme important de nature psychique. L'importance de l'atteinte ŕ la santé psychique doit ętre telle qu'elle a relégué les autres atteintes au second plan, soit immédiatement ou peu aprčs l'accident, soit parce que ces derničres n'ont joué qu'un rôle tout ŕ fait secondaire durant toute la phase de l'évolution, depuis l'accident jusqu'au moment de l'appréciation de la causalité adéquate (ATF 123 V 98 consid. 2a p. 99; RAMA 2002 no U 465 p. 439 consid. 3b [U 273/99]), ou lorsque les troubles psychiques apparus aprčs l'accident n'appartiennent pas au tableau clinique typique d'un traumatisme de type Ťcoup du lapinť, d'un traumatisme analogue ou d'un traumatisme cranio-cérébral (y compris un état dépressif), mais constituent plutôt une atteinte ŕ la santé indépendante (RAMA 2001 no U 412 p. 79 consid. 2b [U 96/00]). 4. 4.1 En l'espčce, il y a lieu de constater, tout d'abord, que les examens auxquels a été soumis l'assuré n'ont pas révélé de troubles physiques objectivables consécutifs ŕ l'accident. Le premier bilan radiologique n'a pas montré de lésions visibles. Les troubles visuels dont s'est plaint l'assuré aprčs l'accident sont attribuables, selon les investigations qui ont été faites, ŕ une maculopathie engendrée par un diabčte. Quant au bilan neurologique, il n'a pas mis en évidence d'anomalie significative, les médecins ayant mis l'accent sur un blocage psychologique et préconisé une prise en charge psychiatrique. Enfin, l'IRM cérébrale n'a pas non plus révélé d'anomalies notables, sans qu'il soit possible d'exclure des lésions ŕ l'échelle cellulaire. 4.2 Le diagnostic de traumatisme cranio-cérébral a été posé immédiatement aprčs l'accident par le Service des urgences médico-chirurgicales de l'Hôpital X.________. Il n'y a pas de raison d'en mettre en doute la réalité. La CNA, tout en laissant ouverte la question de la causalité naturelle entre la symptomatologie présentée par l'assuré et l'accident a nié la causalité adéquate en application de la jurisprudence applicable aux troubles psychiques. Elle a considéré ŕ ce propos qu'il existait ŕ l'avant-plan du tableau clinique une importante composante psychique évoluant sous la forme d'un syndrome de stress post-traumatique. Les premiers juges paraissent avoir suivi le męme raisonnement, bien qu'ils ne se soient pas exprimés de maničre explicite ŕ ce sujet et qu'ils n'aient pas procédé ŕ une analyse approfondie des critčres ŕ considérer. 4.3 Il est exact que les médecins dont les avis figurent au dossier ont fait état d'une composante psychogčne importante. La mention de cette composante apparaît pour la premičre fois au dossier dans le rapport des docteurs N.________ et K.________ du 13 mai 2004 (examen neurologique), soit 18 mois aprčs l'accident. Environ deux ans aprčs l'accident, le médecin d'arrondissement de la CNA a fait état, dans son rapport du 1er octobre 2004, d'une invalidation quasi totale d'origine psychique en qualifiant de Ťgravissimesť les conséquences psychiques de l'accident. On ne dispose toutefois d'aucun avis médical sur la nature précise de l'affection psychique dont il est fait état, et encore moins sur son évolution et sur son importance. Aucun avis psychiatrique ne figure au dossier. On ne sait rien du traitement psychiatrique auquel l'assuré semble avoir été soumis. Selon toute vraisemblance, il est vrai, le recourant a été mis au bénéfice d'une rente entičre de l'assurance-invalidité en raison de troubles psychiques. Le dossier de cette assurance n'a cependant pas été produit. Dans de telles circonstances, il n'est pas possible d'affirmer d'emblée que l'importance de l'atteinte ŕ la santé psychique est telle qu'elle a relégué les autres atteintes au second plan, soit immédiatement ou peu aprčs l'accident, soit parce que ces derničres n'ont joué qu'un rôle tout ŕ fait secondaire durant toute la phase de l'évolution, depuis l'accident jusqu'au moment de l'appréciation de la causalité adéquate. Il n'est ainsi pas possible de déterminer selon quels critčres jurisprudentiels la question de la causalité adéquate doit ętre appréciée. 4.4 Dans ces conditions, il convient d'annuler le jugement attaqué et de renvoyer la cause au Tribunal des assurances pour qu'il complčte l'instruction, tout d'abord par l'apport du dossier psychiatrique et, si nécessaire, par la mise en oeuvre d'une expertise psychiatrique. Il lui appartiendra ensuite de se prononcer sur la question de la causalité, conformément aux principes ci-dessus exposés. Le recourant, qui obtient gain de cause, a droit ŕ une indemnité de dépens (art. 159 al. 1 OJ). Vu la nature du litige, la procédure est gratuite (art. 134 OJ). Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce: 1. Le recours est admis en ce sens que le jugement du Tribunal cantonal des assurances sociales du canton de Genčve du 11 avril 2006 est annulé, la cause étant renvoyée ŕ ce tribunal pour complément d'instruction et nouveau jugement au sens des motifs. 2. Il n'est pas perçu de frais de justice. 3. La Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents versera au recourant un montant de 2'500 fr. (y compris la taxe ŕ la valeur ajoutée) ŕ titre de dépens pour l'instance fédérale. 4. Le présent arręt sera communiqué aux parties, au Tribunal cantonal des assurances sociales de la République et canton de Genčve et ŕ l'Office fédéral de la santé publique. Lucerne, le 4 juin 2007 Au nom de la Ire Cour de droit social du Tribunal fédéral suisse p. le Président: Le Greffier: