Tribunale federale Tribunal federal {T 7} U 305/06 Urteil vom 25. Januar 2007 I. sozialrechtliche Abteilung Besetzung Bundesrichter Ursprung, Präsident, Bundesrichterin Widmer, Bundesrichter Frésard, Gerichtsschreiber Wey. Parteien V.________, 1947, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Hans Ulrich Ziswiler, c/o Scholl Lienhard & Partner, Rechtsanwälte, Laurenzenvorstadt 19, 5001 Aarau, gegen Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft, Hohlstrasse 552, 8048 Zürich, Beschwerdegegnerin. Gegenstand Unfallversicherung, Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 10. Mai 2006. Sachverhalt: A. Der 1947 geborene V.________ war vom Januar 1987 bis Ende November 2001 bei der Firma S.________ als Kaufmann angestellt und bei der Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend Allianz) obligatorisch gegen Unfallfolgen versichert. Am 27. November 2001 erlitt er einen Unfall: Als er - mit einer grösseren Kartonschachtel beladen - eine Treppe hinunterstieg, stolperte er auf der obersten Treppenstufe. Er versuchte sich am Treppengeländer festzuhalten, was ihm aber nur unzureichend gelang, weshalb er die Treppe hinunter fiel und gegen eine auf dem Zwischenboden stehende Blechtruhe (mit dem Genick gegen die Deckelkante und mit dem Kopf gegen den Blechdeckel) prallte. Die Allianz richtete in der Folge Taggelder aus und übernahm die Heilbehandlung. Mit Verfügung vom 10. Mai 2004, bestätigt mit Einspracheentscheid vom 6. Oktober 2004, stellte sie ihre Leistung ab 1. März 2004 ein, weil der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfallereignis und den noch vorhandenen gesundheitlichen Beschwerden verneint werden müsse. B. Das Verwaltungsgericht des Kantons Aargau wies die gegen den Einspracheentscheid erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 10. Mai 2006 ab. C. V.________ führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Antrag, es sei die Allianz zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen aus der Unfallversicherung über den 29. Februar 2004 hinaus zu erbringen. Während die Allianz auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung. Das Bundesgericht zieht in Erwägung: 1. Am 1. Januar 2007 ist das Bundesgesetz über das Bundesgericht vom 17. Juni 2005 (BGG; SR 173.110) in Kraft getreten (AS 2006 1205, 1243). Damit wurde das Eidgenössische Versicherungsgericht und das Bundesgericht in Lausanne zu einem einheitlichen Bundesgericht (an zwei Standorten) zusammengefügt (Seiler/von Werdt/Güngerich, Bundesgerichtsgesetz [BGG], Bern 2007, S. 10 Rz 75). Dieses Gesetz ist auf die nach seinem Inkrafttreten eingeleiteten Verfahren des Bundesgerichts anwendbar, auf ein Beschwerdeverfahren jedoch nur dann, wenn auch der angefochtene Entscheid nach dem Inkrafttreten dieses Gesetzes ergangen ist (Art. 132 Abs. 1 BGG). Da der kantonale Gerichtsentscheid am 10. Mai 2006 und somit vor dem 1. Januar 2007 erlassen wurde, richtet sich das Verfahren nach dem bis 31. Dezember 2006 in Kraft gestandenen Bundesgesetz über die Organisation der Bundesrechtspflege (OG) vom 16. Dezember 1943 (vgl. BGE 132 V [I 618/06] Erw. 1.2). 2. Unter sämtlichen Verfahrensbeteiligten ist zu Recht unbestritten, dass im vorliegenden Fall der für die Leistungspflicht des Unfallversicherers zunächst vorausgesetzte natürliche Kausalzusammenhang (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, je mit Hinweisen) zwischen dem am 27. November 2001 erlittenen Unfall und den über den 29. Februar 2004 hinaus anhaltenden Beschwerden (namentlich chronische Schmerzen im Kopf-, Nacken- und Schulterbereich links mit Ausstrahlung in den linken Arm, Konzentrationsschwierigkeiten und eine verminderte kognitive Leistungsfähigkeit sowie Schlafstörungen) des Versicherten mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zumindest im Sinne einer Teilkausalität gegeben ist. Zu beurteilen bleibt die Adäquanz des Kausalzusammenhangs. 3. Die Vorinstanz hat im angefochtenen Entscheid die Rechtsprechung zum für die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten adäquaten Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma oder schleudertraumaähnlichen Verletzungen der Halswirbelsäule ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle und den hernach andauernden Beschwerden mit Einschränkung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit (BGE 117 V 359) zutreffend wiedergegeben. Das kantonale Gericht hat überdies richtig dargelegt, dass die Beurteilung der Adäquanz in denjenigen Fällen, in welchen die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas oder von schleudertraumaähnlichen Verletzungen der Halswirbelsäule gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zur vorliegenden ausgeprägten psychischen Problematik aber unmittelbar nach dem Unfall ganz in den Hintergrund treten oder die physischen Beschwerden im Verlaufe der ganzen Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt gesamthaft nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt haben, nach der für psychische Fehlentwicklungen nach Unfällen geltenden Rechtsprechung (BGE 115 V 133) vorzunehmen ist (BGE 123 V 99 Erw. 2a; RKUV 2002 Nr. U 465 S. 437 [U 164/01]). Hierauf wird verwiesen. 4. 4.1 Der Versicherte begab sich noch am Unfalltag für eine ärztliche Untersuchung zum Allgemeinpraktiker Dr. H.________. Dieser diagnostizierte im Bericht vom 3. Dezember 2001 eine Kontusion/Distorsion des Schädels und der Halswirbelsäule sowie eine Commotio cerebri. Zudem hielt er fest, der Röntgenbefund hinsichtlich der Halswirbelsäule und des Schädels sei unauffällig. Nach Durchführung weiterer bildgebender Untersuchungen gelangten die Ärzte des Röntgeninstituts Aarau im Wesentlichen zu folgender Beurteilung: "Normale Magnetresonanztomographie des Neurocraniums ohne Hinweis für eine subdurale/subarachnoidale Blut- oder Flüssigkeitskollektion. Kein Hinweis für Kontusionsherde intracerebral. Diskretes Schleimhautpolster im Bereich des Sinus sphenoidalis und der Ethmoidalzellen" (Bericht vom 4. Dezember 2001); "degenerative Veränderungen der mittleren Halswirbelsäule" aber "kein Hinweis für eine frische posttraumatische Strukturveränderung der Wirbelkörper oder der Weichteile" (Bericht vom 5. Dezember 2001). Die Ärzte der Rheuma- und Rehabilitationsklinik X.________ stellten im Bericht vom 20. März 2002 die Diagnose einer Commotio cerebri, einer Verletzung der Halswirbelsäule mit Nackenschmerzen mit cephaler und brachialer Ausstrahlung sowie einer schmerzbedingt verminderten psychophysischen Belastbarkeit. Sie hielten zudem fest, "klinisch-neurologisch können im detailliert durchgeführten Neurostatus insgesamt keine pathologischen Befunde objektiviert werden. Insbesondere liegt kein zervikoradikuläres sensomotorisches Ausfallsyndrom vor". Weiter ergebe die neuropsychologische Beurteilung keine Hinweise auf eine cerebrale Beteiligung am Unfallgeschehen. Schliesslich enthält der Bericht Aussagen zur psychischen Verfassung des Beschwerdeführers, bei dem eine "stark erhöhte Selbstbeobachtung, ein erhöhtes Erklärungsbedürfnis, eine enorme Verunsicherung und eine in der Folge drohende Katastrophisierungstendenz" vorliege. Der Chirurge Dr. G.________ diagnostizierte in seinem Bericht vom 9. September 2002 namentlich eine Schädelkontusion, eine Distorsion der Halswirbelsäule, eine Distorsion des linken Ellenbogens und der linken Schulter sowie eine schmerzbedingte, verminderte psychophysische Belastbarkeit mit Katastrophisierungstendenz. Eine Commotio cerebri hielt er für nicht belegt, sodass sie als Unfalldiagnose abzulehnen sei. In einem weiteren Arztbericht vom 23. September 2002 sah Dr. G.________ "zunehmend psychische Störungen im Vordergrund stehen", was ihm auch von Dr. J.________, Neurologe in der Rheuma- und Rehabilitationsklinik X.________, und von Dr. H.________ mitgeteilt worden sei. Diese hätten dem Versicherten denn auch übereinstimmend eine psychiatrische Behandlung empfohlen. Die Psychiaterin Dr. D.________ stellte eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F 45.4) fest und wies ebenfalls auf eine auffällige, enorme Selbstbeobachtung bei gleichzeitig hoher Anforderung an sich selbst, an das automatische Funktionieren seines Körpers und das psychische Leistungsvermögen hin. Die Psychosomatikerin Dr. I.________, Klinik B.________, hielt im Gutachten vom 10. Juni 2003 fest, der Versicherte leide an chronischen Kopf- und Nackenschmerzen und habe eine milde traumatische Hirnverletzung erlitten. Weiter diagnostizierte sie eine Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion mit Konzentrationsstörungen und hoher innerer Anspannung (ICD-10 F43.21) sowie eine chronische Insomnie (ICD-10 F51.0). Dr. I.________ legte zudem dar, die "psychischen Beschwerden traten mit Verzögerung nach dem Unfall auf, nachdem [der Versicherte] aus gesundheitlichen Gründen nicht wie geplant, nach einem Monat und später nach drei Monaten seine Arbeit wieder aufnehmen und sein früheres Leistungsniveau erreichen konnte". Auf Nachfrage des Versichertenvertreters bestätigte der behandelnde Allgemeinpraktiker Dr. H.________ mit Schreiben vom 14. Dezember 2004 namentlich, dass die festgestellten Veränderungen im Bereich der Halswirbelsäule nichts mit dem Unfallereignis zu tun hätten und vielmehr einzig degenerativer Natur seien. Weiter beantwortete er die Frage, ob es richtig sei, "dass die vom Versicherten geltend gemachten Schmerzen zum grossen Teil durch die psychische Störung verursacht sind", (unter Hinweis auf das Gutachten von Dr. I.________) mit "eindeutig ja". 4.2 Vor diesem Hintergrund ging die Vorinstanz im vorliegenden Fall zu Recht nach der Rechtsprechung zu psychischen Unfallfolgen gemäss BGE 115 V 133 ff. vor: Denn die physischen Beschwerden haben im Verlauf der ganzen Entwicklung vom Unfall am 27. November 2001 bis zum Beurteilungszeitpunkt (Einspracheentscheid vom 6. Oktober 2004) gesamthaft nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt (BGE 123 V 99 Erw. 2a; RKUV 2002 Nr. U 465 S. 437 [U 164/01]. Wie angesprochen, enthielt bereits der Bericht der Ärzte der Rheuma- und Rehabilitationsklinik X.________ vom 20. März 2002 (somit knapp vier Monate nach dem Unfall) Hinweise auf eine psychische Fehlentwicklung beim Versicherten, was sich in den nachfolgenden medizinischen Berichten in zunehmendem Masse bestätigte. Dementsprechend äusserte sich, wie vorne aufgezeigt, im Bericht vom 23. September 2002 auch Dr. G.________ (in Übereinstimmung mit weiteren Ärzten), was denn auch eine psychiatrische Behandlung notwendig machte. Dass die physischen Beschwerden gesamthaft nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt haben, belegt schliesslich auch die (vorne zitierte) Aussage des behandelnden Arztes Dr. H.________ vom 14. Dezember 2004. Daran vermöchte selbst eine tatsächlich erlittene milde traumatische Hinverletzung (mild traumatic brain injury [MTBI]), wie dies in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde geltend gemacht wird, nichts zu ändern. Denn die Diagnose einer milden traumatischen Hirnverletzung erfolgt aufgrund bestimmter Symptome nach kranialen Traumen und bedeutet nicht bereits, dass eine objektiv nachweisbare Funktionsstörung im Sinne der Rechtsprechung zum Schleudertrauma der Halswirbelsäule und zum Schädel-Hirntrauma vorliegt. Hierzu bedarf es einer feststellbaren intrakraniellen Läsion oder eines messbaren Defektzustandes in Form neurologischer Ausfälle, wie sie nach einer Contusio cerebri auftreten können (vgl. Adrian M. Siegel, Neurologisches Beschwerdebild nach Beschleunigungsverletzung der Halswirbelsäule, in: Die neurologische Begutachtung, Zürich 2005, S. 164 f.; Urteil T. vom 29. März 2006, U 197/04, Erw. 3.1). Dies ist hier nicht der Fall, weil sich ein auf den Unfall zurückzuführendes organisches Substrat nicht finden lässt. 4.3 Nach dem Gesagten ist die Adäquanz nach Massgabe der in BGE 115 V 138 Erw. 6 und 407 Erw. 5 entwickelten und seither ständig angewandten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts (BGE 129 V 183 Erw. 4.1) zu beurteilen, d.h. mit der Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten der unfallbezogenen Merkmale (BGE 117 V 367 Erw. 6a in fine; SVR 2003 UV Nr. 12 S. 36 Erw. 3.2.3). 5. 5.1 Aufgrund des augenfälligen Geschehensablaufs ist der Unfall vom 27. November 2001 dem Bereich der mittelschweren Unfälle und innerhalb dieses Rahmens eher den leichteren Fällen zuzuordnen (vgl. RKUV 2003 Nr. U 489 S. 360 Erw. 4.2 am Anfang). Bei Unfällen, die bezüglich des Schweregrades dem mittleren Bereich zuzuordnen sind, lässt sich die Frage des adäquaten Kausalzusammenhangs rechtsprechungsgemäss nicht aufgrund des Unfallereignisses allein schlüssig beantworten; vielmehr sind weitere, objektiv erfassbare Umstände, die unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte oder indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Der adäquate Kausalzusammenhang wäre nur dann zu bejahen, wenn eines der massgebenden Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist oder mehrere Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise zutreffen (vgl. BGE 115 V 141 Erw. 6c/bb). Dies trifft, wie das kantonale Gericht zu Recht erkannt hat, im vorliegenden Fall nicht zu. Dabei gilt es zu betonen, dass bei der Prüfung der einzelnen Kriterien nur die organisch bedingten Beschwerden zu berücksichtigen sind, während die psychisch begründeten Anteile, deren hinreichender Zusammenhang mit dem Unfall den Gegenstand der Prüfung bildet, ausgeklammert bleiben (Urteil P. vom 30. September 2005, U 277/04, Erw. 4.3). 5.2 So ereignete sich das Unfallereignis weder unter besonders dramatischen Begleitumständen, noch ist es als speziell eindrücklich zu bezeichnen. Die erlittenen (physischen) Verletzungen waren weder schwer noch von besonderer Art. Ebenso wenig ist eine ärztliche Fehlbehandlung aktenkundig, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hätte. Sodann kann weder von einem schwierigen Heilungsverlauf gesprochen werden, noch traten erhebliche Komplikationen auf. Ferner ist auch eine ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung zu verneinen. Denn die nach dem Unfall erfolgte Behandlung beschränkte sich im Wesentlichen auf die Durchführung medizinischer Abklärungen und Verlaufskontrollen sowie auf die Medikamentenabgabe. Wie erwähnt, konnten keine organischen Unfallfolgen objektiviert werden. Aus diesem Grund sind auch die Kriterien "körperliche Dauerschmerzen" und "Grad und Dauer physisch bedingter Arbeitsunfähigkeit" zu verneinen. 6. Die - vorinstanzlich bestätigte - Leistungseinstellung seitens der Allianz erfolgte demnach zu Recht. 7. Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat der Versicherte keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung. Demnach erkennt das Bundesgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt. Luzern, 25. Januar 2007 Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung des Schweizerischen Bundesgerichts Der Präsident: Der Gerichtsschreiber: