Tribunale federale Tribunal federal U 306/06 {T 7} Sentenza del 25 settembre 2007 I Corte di diritto sociale Composizione Giudici federali Ursprung, Presidente, Frésard, Buerki Moreni, giudice supplente, cancelliere Schäuble. Parti Vodese Assicurazioni, place de Milan, 1001 Losanna, ricorrente, contro P.________, opponente, rappresentata dall'avv. Nicola Tschudi, via Ginevra 5, 6901 Lugano. Oggetto Assicurazione contro gli infortuni, ricorso di diritto amministrativo contro il giudizio del Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino del 31 maggio 2006. Fatti: A. A.a Nel 1982, P.________, nata nel 1970, č rimasta vittima di un infortunio al ginocchio destro, di competenza della Zurigo Assicurazioni. Nel 1983 č stata sottoposta ad un primo intervento chirurgico da parte del dott. M._______. Un secondo intervento č stato effettuato dal medesimo medico nel 1985. Nel luglio 1989, l'interessata, nel frattempo attiva in qualitŕ di parrucchiera, č rimasta vittima di un ulteriore infortunio al ginocchio destro, le cui conseguenze sono state assunte dalla Vodese Assicurazioni, nuova assicuratrice LAINF, conformemente a pronuncia del Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino del 9 dicembre 1992, rimasta inimpugnata. L'assicurata ha poi notificato alla Vodese un nuovo infortunio, intervenuto il 3 aprile 1990. Nel successivo mese di giugno č stata sottoposta ad intervento chirurgico presso la clinica S.________, da parte del dott. U.________. Anche le conseguenze di questo infortunio sono state assunte dalla Vodese, sempre conformemente a quanto stabilito nella predetta pronuncia dall'autoritŕ giudiziaria cantonale. A.b Nel settembre 1995 l'assicurata ha annunciato una ricaduta, che ha reso necessario, nel marzo 1996, un nuovo intervento chirurgico da parte del dott. U.________. Con sentenza del 26 marzo 1998 il Tribunale federale delle assicurazioni ha in ultima istanza accertato l'obbligo per la Vodese di assumere le conseguenze della ricaduta. L'assicurata ha dovuto sottoporsi ad ulteriori interventi chirurgici, sempre da parte del dott. U.________, nel 1997 e 2000, mentre nel 2002 č stata operata dal dott. B._________. A.c In data 27 febbraio 2001, la Vodese ha annunciato all'assicurata di ritenere stabilizzate le sue condizioni di salute, motivo per cui poneva termine alle prestazioni di corta durata e procedeva all'esame di un eventuale diritto a prestazioni di lunga durata. Alla luce delle conclusioni di una perizia esperita dal dott. Z.________, mediante decisione del 30 ottobre 2003, confermata il 9 luglio 2004 anche in seguito all'opposizione presentata dall'assicurata, rappresentata dall'avv. Tschudi, la Vodese ha dichiarato estinto, da tempo, il nesso di causalitŕ naturale tra l'infortunio del 1990 e i disturbi successivi al 28 febbraio 2001, rinunciando tuttavia a pretendere la restituzione delle prestazioni indebitamente versate precedentemente a tale data. B. P.________, sempre patrocinata dall'avv. Tschudi, si č aggravata al Tribunale cantonale delle assicurazioni, il quale, per giudizio del 31 maggio 2006, dopo aver ordinato l'esperimento di una perizia giudiziaria a cura del dott. A._________, ha, in accoglimento del ricorso, annullato la decisione su opposizione impugnata, accertando che i disturbi al ginocchio destro avevano continuato a rappresentare, anche dopo il 28 febbraio 2001, una conseguenza naturale e adeguata dell'infortunio intervenuto il 3 aprile 1990 e rinviando la causa all'assicuratrice affinché definisse il diritto a prestazioni dell'insorgente a decorrere dal 1° marzo 2001. C. La Vodese č insorta con un ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale), al quale chiede l'annullamento della pronuncia cantonale e la conferma della decisione su opposizione 9 luglio 2004. Dei motivi si dirŕ, per quanto occorra, nei considerandi. L'assicurata, sempre assistita dall'avv. Tschudi, propone la reiezione del gravame, mentre l'Ufficio federale della sanitŕ pubblica ha rinunciato a determinarsi. Diritto: 1. Oggetto del contendere č l'erogazione all'assicurata di ulteriori prestazioni assicurative posteriormente al 28 febbraio 2001. 2. 2.1 La legge sul Tribunale federale del 17 giugno 2005 (LTF; RS 173.110) č entrata in vigore il 1° gennaio 2007 (RU 2006 1205, 1241). Poiché il giudizio impugnato č stato pronunciato precedentemente a questa data, la procedura resta disciplinata dall'OG (art. 132 cpv. 1 LTF; DTF 132 V 393 consid. 1.2 pag. 395). 2.2 Con l'entrata in vigore, il 1° gennaio 2003, della legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000 sono state apportate diverse modifiche all'ordinamento in materia di assicurazione contro gli infortuni (LAINF e OAINF). Nel caso in esame, essendo controverso il diritto a prestazioni per il periodo precedente e successivo all'entrata in vigore della LPGA, risultano applicabili le norme in vigore fino al 31 dicembre 2002 per quanto concerne lo stato di fatto giuridicamente determinante realizzatosi fino a quel momento e quelle in vigore successivamente per il periodo posteriore (DTF 130 V 445). 3. 3.1 Nei considerandi del giudizio impugnato l'autoritŕ cantonale ha indicato in modo corretto quali siano le norme legali e l'ordinamento giurisprudenziale applicabili in concreto, sia per quanto concerne l'assunzione delle spese di cura (art. 10 LAINF), sia per quel che attiene all'assegnazione di indennitŕ giornaliere (art. 16 LAINF e art. 6 LPGA). A questa esposizione puň essere fatto riferimento e prestata adesione. 3.2 Giova nondimeno ribadire che il diritto a prestazioni a dipendenza di un infortunio presuppone in primo luogo l'esistenza di un nesso di causalitŕ naturale fra l'evento infortunistico e il danno alla salute. Questo presupposto č da considerarsi adempiuto qualora sia lecito ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare del tutto o comunque non nel modo in cui si č prodotto. Non occorre, viceversa, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; č sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integritŕ corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno. Č questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalitŕ naturale; su detta questione amministrazione e giudice, fondandosi essenzialmente su indicazioni di natura medica, si determinano secondo il principio della probabilitŕ preponderante applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezza-mento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Ne discende che ove l'esistenza di un nesso di causalitŕ tra infortunio e danno sembri possibile, ma essa non possa essere reputata probabile nel caso di specie, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 177 consid. 3.1 pag. 181, 402 consid. 4.3.1 pag. 406, 119 V 335 consid. 1 pag. 337, 118 V 286 consid. 1b pag. 289 e sentenze ivi citate). 3.3 Le prestazioni vengono accordate anche in caso di ricadute o di conseguenze tardive (art. 11 OAINF). Secondo la giurisprudenza č data una ricaduta quando vi č recidiva di un danno alla salute ritenuto guarito, e necessita di un trattamento medico rispettivamente provoca una (nuova) incapacitŕ lavorativa. Con conseguenze tardive si intende per contro un danno alla salute ritenuto guarito che causa, durante un lasso di tempo prolungato, delle modifiche organiche o psichiche, per cui si crea uno stato patologico differente. Le ricadute e le conseguenze tardive si riferiscono quindi per definizione ad un infortunio effettivo. Esse non giustificano perciň l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicuratore infortuni se non esiste un nesso di causalitŕ naturale (e adeguata) tra le nuove affezioni ed il danno alla salute causato all'epoca dall'infortunio (DTF 118 V 293 consid. 2c pag. 296 e riferimenti citati; RAMI 1994 no. U 206 pag. 327 consid. 2; sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni U 35/03 del 1° giugno 2004, consid. 2.2). 3.4 Come giŕ ricordato a piů riprese da questa Corte, se uno stato patologico preesistente č aggravato oppure si manifesta in seguito a un infortunio, l'obbligo dell'assicurazione contro gli infortuni di corrispondere le prestazioni decade se l'evento non costituisce piů la causa naturale (e adeguata) del danno, ossia se quest'ultimo č da ricondurre soltanto ed esclusivamente a fattori extrainfortunistici. Ciň si verifica in particolare con il ripristino dello stato di salute esistente immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante) oppure con il raggiungimento di quello stato che, prima o poi, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe intervenuto anche senza l'infortunio (status quo sine; cfr. RAMI 1994 no. U 206 pag. 329, 1992 no. U 142 pag. 75 consid. 4b e riferimenti). L'estinzione del nesso di causalitŕ deve essere stabilita con il grado della verosimiglianza preponderante richiesto in materia di assicurazioni sociali. Per contro, la semplice possibilitŕ che l'evento non esplichi piů effetto causale non č sufficiente. Trattandosi nel caso di specie della soppressione del diritto a prestazioni, l'onere della prova non incombe all'assicurato, bensě all'assicuratore (RAMI 2000 no. U 363 pag. 46 consid. 2, 1994 no. U 206 pag. 329, 1992 no. U 142 pag. 76 consid. 4b). 4. 4.1 Per determinarsi sull'esistenza ed estinzione di un rapporto di causalitŕ naturale, il Tribunale deve ricorrere, in ambito medico, per necessitŕ di cose, alle indicazioni del personale sanitario specializzato (DTF 129 V 177 consid. 3.1 pag. 181, 402 consid. 4.3.1 pag. 406, 119 V 335 consid. 1 pag. 337, 118 V 286 consid. 1b pag. 289 e sentenze ivi citate). 4.2 Quanto alla valenza probatoria di un rapporto medico, determinante, secondo la giurisprudenza, č che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non č tanto né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio, quale perizia o rapporto (DTF 125 V 351 consid. 3a pag. 352, 122 V 157 consid. 1c pag. 160; Hans-Jakob Mosimann, Zum Stellenwert ärztlicher Beurteilungen, in Aktuelles im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 2001, pag. 266). Nella sentenza pubblicata in VSI 2001 pag. 106 segg. questa Corte ha perň ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove (art. 40 PC e art. 19 PA, art. 95 cpv. 2, art. 113 e 132 OG) definire delle direttive in relazione alla valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. 4.3 In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito č quello di mettere a disposizione del tribunale le proprie conoscenze specifiche e di valutare, da un punto di vista medico, una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre il giudice a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie nella perizia stessa oppure l'esistenza di altri rapporti in grado di inficiarne la concludenza. In tale evenienza, la Corte giudicante puň disporre una superperizia oppure scostarsi, senza necessitŕ di ulteriori complementi, dalle conclusioni del referto peritale giudiziario (DTF 125 V 351 consid. 3b/aa pag. 353 e riferimenti). 5. 5.1 Nel suo gravame, la Vodese sostiene, contrariamente a quanto concluso dal primo giudice, che la perizia del dott. Z.________ proverebbe in maniera convincente e nelle forme previste dalla giurisprudenza che il nesso di causalitŕ naturale tra i disturbi presentati dall'assicurata e l'infortunio del 3 aprile 1990 sarebbe estinto da tempo, evidenziando come il perito giudiziario non sia stato in grado di rispondere all'unico quesito postogli e meglio a quello di sapere se l'infortunio del 1990 fosse ancora la causa, almeno parziale, delle lamentate turbe. 5.2 Dagli atti emerge che alla luce di quanto affermato, all'epoca, dal perito giudiziario dott. K._________, secondo cui le affezioni lamentate dall'assicurata costituivano conseguenze indirette, vale a dire postumi della cura dei disturbi insorti dopo l'infortunio del 3 aprile 1990, il Tribunale cantonale delle assicurazioni, con pronuncia poi confermata il 26 marzo 1998 da questa Corte, aveva stabilito che la ricaduta del settembre 1995, in seguito alla quale l'interessata venne sottoposta a ulteriore intervento chirurgico eseguito nel marzo 1996 dal dott. U.________, era, fino al 30 settembre 1996, data della decisione su opposizione impugnata in quella procedura, perlomeno parzialmente riconducibile all'evento del 1990 e altresě a quello dell'anno precedente. Incaricato dalla Vodese di esprimersi sulle conseguenze del danno alla salute presentato dall'assicurata nel periodo successivo, il dott. B._________ ha nella perizia esperita nel novembre 1999 confermato che i lamentati disturbi (che resero necessari ulteriori interventi chirurgici) verosimilmente erano collegabili all'evento del 3 aprile 1990, precisando che il nesso causale con l'infortunio non andava considerato estinto. Il dott. Z.________, per contro, anch'esso incaricato dall'assicuratrice, in un primo tempo per stabilire il diritto a prestazioni di lunga durata, nella perizia del 23 ottobre 2003, ha concluso - dopo aver messo in dubbio che il 3 aprile 1990 si sia verificato un infortunio - che il decorso del ginocchio destro fosse interamente riconducibile a delle patologie morbose ed infortunistiche insorte ben prima dell'inizio della copertura assicurativa da parte della Vodese, rispettivamente a una displasia significativa della rotula in rapporto con la crescita e a due distorsioni pure significative risalenti al 1982 ed assicurate dalla Zurigo, misconoscendo quindi l'esistenza di un nesso di causalitŕ naturale con l'infortunio dell'aprile 1990. Il perito giudiziario, dott. A._________, infine, alla domanda se i disturbi dell'assicurata fossero da ricondurre (con certezza, con probabilitŕ preponderante, solo possibilmente, per nulla) all'evento dell'aprile 1990, ha, dopo accurato esame dell'intero incarto, dichiarato di non potere, sulla base dei dati esistenti sull'infortunio, rispondere in modo concludente al quesito, in quanto l'avvenimento non era chiaro e necessitava pertanto di essere valutato da un punto di vista giuridico. 6. 6.1 Da quanto precede emerge in primo luogo che il dott. Z.________ e il dott. A._________ sembrano voler rimettere in discussione sia le modalitŕ con cui si č verificato l'evento del 3 aprile 1990 (consistito secondo l'interessata in una scivolata e caduta dalle scale) sia la sua qualifica. 6.2 Malgrado da un'attenta lettura dei documenti, in particolare di quelli facenti parte della cartella clinica del medico curante, dott. M._______, traspaiano alcune incongruenze, che inducono a riflettere sulle effettive modalitŕ dell'accaduto, la questione non puň essere riesaminata in questa sede. Con sentenza del 26 marzo 1998 il Tribunale delle assicurazioni ha giŕ infatti avuto modo di stabilire che la ricaduta notificata nel 1995 fosse da collegare, seppure indirettamente, all'infortunio del 3 aprile 1990, ammettendone quindi in via definitiva l'esistenza. Poiché sul diritto a prestazioni in seguito alla ricaduta č stato statuito definitivamente, pure l'aspetto parziale della qualifica di infortunio dell'evento del 3 aprile 1990 - lo stesso che qui interessa - č passato in giudicato (cfr. su questo tema DTF 125 V 413 consid. 2b pag. 416). Al riguardo va nondimeno rilevato che secondo un principio generale del diritto delle assicurazioni sociali (ancorato nell'art. 53 cpv. 2 e 3 LPGA) l'amministrazione puň riesaminare una decisione cresciuta in giudicato e che non č stata oggetto di controllo giudiziale di merito, quand'essa č senza dubbio errata e la cui rettifica sia di importante rilievo (DTF 127 V 466 consid. 2c pag. 469 e sentenze ivi citate). Come giŕ detto, puň senz'altro sorgere qualche dubbio circa la qualifica dell'evento del 3 aprile 1990, ma non si puň certo affermare che essa possa essere considerata senza dubbio errata. Del resto, l'esistenza di questo evento č stata ripetutamente ammessa anche dalla Vodese, la quale nel ricorso di diritto amministrativo si č limitata ad affermare che il nesso di causalitŕ naturale si sarebbe estinto. Tale estinzione presuppone tuttavia che in precedenza un nesso sia esistito e quindi pure l'infortunio ad esso collegato. 7. 7.1 In secondo luogo dev'essere rilevato che il dott. Z.________ non afferma, contrariamente a quanto vuol lasciar intendere la Vodese, che il nesso di causalitŕ naturale tra l'infortunio del 3 aprile 1990 e i disturbi di cui soffre e ha sofferto l'assicurata, si sarebbe - da tempo - estinto, bensě che esso non č mai esistito, essendo le turbe di quest'ultima riconducibili a infortuni che risalgono ad un periodo precedente all'entrata in vigore del rapporto assicurativo con la ricorrente. Pure il dott. A._________, affermando di non potersi esprimere sull'esistenza o meno di un nesso di causalitŕ naturale con l'evento in discussione, essendo gli atti non chiari, mette eventualmente in discussione, in generale e sin dall'inizio, l'esistenza del nesso di causalitŕ con l'infortunio; egli non si esprime per contro in alcun modo su un'eventuale estinzione. 7.2 Al riguardo occorre ricordare che con giudizio passato in giudicato del 9 dicembre 1992 il Tribunale cantonale delle assicurazioni aveva stabilito esservi un nesso di causalitŕ naturale con l'evento del luglio 1989, sussunto quale lesione parificabile a infortunio. Inoltre, come giŕ menzionato in precedenza, con pronuncia poi confermata il 26 marzo 1998 dal Tribunale federale delle assicurazioni, l'autoritŕ cantonale aveva pure ritenuto provato, con il grado della verosimiglianza preponderante, che vi era un nesso perlomeno parziale anche tra l'infortunio del 1990 e la ricaduta intervenuta nel 1995. Tali conclusioni, anche se riguardanti aspetti parziali, fondate appunto su giudizi cresciuti in giudicato, non possono piů essere messe in discussione in questa sede, essendo anche il rapporto giuridico principale (diritto a prestazioni) passato in giudicato (DTF 125 V 413 consid. 2b pag. 416, giŕ citata). 7.3 Come affermato dalla Corte di prime cure, i giudizi avrebbero eventualmente potuto essere contestati tramite la presentazione di una domanda di revisione. Secondo l' art. 137 lett. b OG (in relazione con l'art. 135 OG) infatti la revisione di una sentenza del Tribunale federale č, tra l'altro, ammissibile quando l'istante, dopo la sentenza, ha conoscenza di fatti nuovi rilevanti o trova prove decisive che non aveva potuto fornire nella procedura precedente. La giurisprudenza ha piů volte precisato che solo i fatti giŕ esistenti all'epoca della procedura precedente, che giŕ facevano parte di quella fattispecie, ma che non erano stati allegati poiché ancora non erano noti, malgrado tutta la diligenza, possono essere considerati fatti nuovi ai sensi dell'art. 137 lett. b OG. Inoltre, i fatti nuovi devono essere importanti, vale a dire di natura tale da modificare la fattispecie alla base della sentenza contestata e da condurre a un giudizio diverso in funzione di un apprezzamento giuridico corretto. Le prove devono servire a corroborare sia i fatti nuovi importanti che giustificano la revisione, sia dei fatti che, pur essendo stati conosciuti nella procedura precedente, non avevano potuto essere provati a discapito del richiedente. Se i nuovi mezzi sono destinati a provare dei fatti sostenuti in precedenza, il richiedente deve pure dimostrare di non essere stato in grado di invocarli in tale procedimento. Una prova deve essere considerata concludente quando bisogna ammettere che essa avrebbe condotto il giudice a statuire in modo diverso se egli ne avesse avuto conoscenza nella procedura principale. Č decisiva la circostanza che il mezzo di prova non serva solamente all'apprezzamento dei fatti, ma alla determinazione degli stessi. Non basta pertanto che in un nuovo rapporto medico siano apprezzati in modo diverso i fatti; occorrono invece elementi di fatto nuovi, dai quali risulti che le basi della pronunzia impugnata comportavano difetti oggettivi (DTF 127 V 353 consid. 5b pag. 358). 7.4 In concreto tuttavia risulta lampante che la perizia del dott. Z.________ (cosě come quella del dott. A._________) non comprova né adduce fatti giŕ esistenti al momento della procedura precedente, ma che non erano noti e non hanno potuto essere fatti valere, che avrebbero potuto giustificare una revisione, bensě apprezza in modo differente circostanze giŕ note, negando cioč l'esistenza di un nesso di causalitŕ naturale, ammesso invece ripetutamente da altri esperti rispettivamente affermando che gli atti non permettono di prendere posizione. 8. Alla luce dei precedenti considerandi si deve pertanto concludere, in accordo con quanto statuito dal Tribunale cantonale, che non vi č perizia agli atti che provi, con il grado della verosimiglianza preponderante, che il nesso di causalitŕ naturale precedentemente accertato con pronunce definitive, e pure tramite la perizia del dott. B._________, tra i disturbi lamentati dall'assicurata e l'infortunio del 3 aprile 1990 (rispettivamente del luglio 1989) sia nel frattempo estinto. Di conseguenza l'esistenza di tale nesso va confermata. Ne consegue che il ricorso di diritto amministrativo, in quanto infondato, dev'essere respinto, mentre il giudizio impugnato va tutelato. 9. Vertendo sull'assegnazione o il rifiuto di prestazioni assicurative, la procedura č gratuita (art. 134 OG). Visto l'esito della procedura, l'opponente, patrocinata da un legale, che tuttavia si č limitato a contestare in maniera generica le allegazioni di controparte e a postulare la reiezione integrale del gravame, ha diritto a ripetibili ridotte (art. 159 cpv. 1 OG). Per questi motivi, il Tribunale federale pronuncia: 1. Il ricorso di diritto amministrativo č respinto. 2. Non si percepiscono spese giudiziarie. 3. La Vodese Assicurazioni verserŕ all'opponente la somma di fr. 500.- (comprensiva dell'imposta sul valore aggiunto) a titolo di indennitŕ di parte per la procedura federale. 4. Comunicazione alle parti, al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino e all'Ufficio federale della sanitŕ pubblica. Lucerna, 25 settembre 2007 In nome della I Corte di diritto sociale del Tribunale federale svizzero Il presidente: Il cancelliere: