Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Corte delle assicurazioni sociali del Tribunale federale Causa {T 7} U 318/04 Sentenza del 5 settembre 2005 IIa Camera Composizione Giudici federali Borella, Presidente, Meyer e Lustenberger; Grisanti, cancelliere Parti L.________, ricorrente, rappresentata dall'avv. Raffaella Taddei Marsiglia, Via Fusoni 4, 6900 Lugano contro Versicherungskasse der Stadt X.________, opponente, rappresentata dall'avv. Andrea Marazzi, 6648 Minusio Istanza precedente Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano (Giudizio del 13 luglio 2004) Fatti: A. L.________, nata nel 1967, all'epoca dei fatti alle dipendenze dell'Ufficio del lavoro della Cittŕ di X.________ e, in quanto tale, assicurata d'obbligo contro gli infortuni presso la Versicherungskasse der Stadt X.________, in data 19 luglio 1997, mentre si trovava, ferma, al volante di una vettura VW-Golf, č rimasta vittima di un tamponamento a seguito del quale, come risulta dal certificato medico 20 settembre 1997 redatto dal dott. R.________ in seguito al primo consulto del 15 agosto 1997, ha riportato un trauma distorsivo alla colonna cervicale con conseguente dolore irradiante alla nuca e successivo sviluppo di mal di testa a livello frontale. La Versicherungskasse ha assunto il caso e ha corrisposto le prestazioni di legge. Esperite le proprie verifiche, l'assicuratore infortuni, mediante decisione del 5 maggio 1999, sostanzialmente confermata in data 23 febbraio 2000 anche in seguito all'opposizione interposta dall'assicurata, ha negato ogni ulteriore obbligo contributivo a far tempo dal 30 giugno 1999, reputando raggiunto, a partire da tale data, lo status quo sine e, di conseguenza, non piů dato il necessario nesso di causalitŕ naturale fra l'infortunio del 19 luglio 1997 e i disturbi accusati da L.________. Dopo essere stata pienamente abile al lavoro, l'interessata, nel frattempo trasferitasi in Ticino, č stata dichiarata incapace al lavoro in misura totale a partire dal 20 settembre 1999. B. Aggravatasi al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino, L.________, mediante il patrocinio dell'avv. Raffaella Taddei Marsiglia, ha postulato l'annullamento della decisione amministrativa e l'ulteriore riconoscimento delle prestazioni di legge. Disposti i propri accertamenti, il Tribunale cantonale delle assicurazioni, per pronuncia del 12 settembre 2002, ha respinto il gravame e confermato il provvedimento querelato. In particolare, dopo aver preso atto della preesistenza di una artrosi atlanto-assiale ed aver riconosciuto di conseguenza all'evento infortunistico un semplice ruolo scatenante, limitato nel tempo, l'autoritŕ giudiziaria cantonale ha ritenuto che i disturbi lamentati in seguito alla chiusura del caso (ossia successivamente al 30 giugno 1999) da parte dell'assicuratore infortuni - soprattutto quelli accusati in una seconda fase dall'assicurata (ridotta capacitŕ di concentrazione e di memoria, nausee, vomito e vertigini) e sostanzialmente manifestatisi con un tempo di latenza di circa due anni e mezzo per la prima volta nella primavera del 2000 - non potevano essere considerati conseguenti all'evento infortunistico. C. Allegando nuova documentazione riguardante la parallela procedura promossa dall'interessata dinanzi all'assicurazione per l'invaliditŕ, che le avrebbe assegnato una rendita intera a partire dal settembre 2001, L.________, sempre patrocinata dall'avv. Taddei Marsiglia, ha adito il Tribunale federale delle assicurazioni, il quale, per sentenza del 2 settembre 2003 (U 299/02), ne ha accolto il gravame rinviando gli atti alla precedente istanza per meglio approfondire l'origine (infortunistica o meno) dell'alterazione atlanto-assiale, che alcuni atti medici all'inserto avevano dichiarato essere di natura traumatica, e dei disturbi accusati dall'interessata. D. Disposto il necessario complemento istruttorio a cura del prof. B.________, specialista FMH in neurochirurgia, l'autoritŕ giudiziaria cantonale ha osservato come, in virtů di tali accertamenti, i disturbi lamentati dall'assicurata al piů tardi il 23 febbraio 2000 non correlassero (piů) con un danno alla salute oggettivamente dimostrabile. Con riferimento all'alterazione atlanto-assiale, in particolare, la perizia giudiziaria, oltre ad avere negato una sua rilevanza per rapporto alla sintomatologia accusata dalla ricorrente al piů tardi il 23 febbraio 2000, ne avrebbe escluso l'origine infortunistica. Osservando infine che, secondo il perito interpellato, l'evento traumatico in questione potrebbe tutt'al piů avere provocato un peggioramento transitorio della preesistente artrosi, la cui durata č stata quantificata in due anni, i primi giudici hanno nuovamente respinto, per pronuncia del 13 luglio 2004, la richiesta dell'assicurata. E. L.________, sempre patrocinata dall'avv. Taddei Marsiglia, interpone ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, al quale domanda, in annullamento della pronuncia impugnata, il rinvio degli atti alla precedente istanza per ulteriore complemento istruttorio e nuovo giudizio. Dei motivi si dirŕ, per quanto occorra, nei considerandi. La Versicherungskasse, rappresentata dall'avv. Andrea Marazzi, propone la reiezione del gravame, mentre l'Ufficio federale della sanitŕ pubblica ha rinunciato a determinarsi. Diritto: 1. 1.1 Oggetto del contendere, come in occasione della sentenza di rinvio del 2 settembre 2003, č la questione di sapere se persiste una relazione di causalitŕ tra l'infortunio del 19 luglio 1997 e i disturbi accusati dalla ricorrente dopo il 30 giugno 1999. 1.2 Nei considerandi dell'impugnata pronuncia, cui si rinvia, l'autoritŕ giudiziaria cantonale ha giŕ compiutamente esposto le norme legali e i principi giurisprudenziali disciplinanti la materia, rammentando in particolare come, nella predetta sentenza del 2 settembre 2003, il Tribunale federale delle assicurazioni abbia precisato non potere la questione del nesso causale essere risolta in concreto in applicazione dei principi elaborati in materia di trauma di accelerazione al rachide cervicale, bensě dovendolo essere alla luce di quelli ordinari. A tale esposizione puň essere fatto riferimento e prestata adesione. 1.3 Come giŕ ricordato a piů riprese da questa Corte, se uno stato patologico preesistente č aggravato oppure si manifesta in seguito a un infortunio, l'obbligo dell'assicurazione contro gli infortuni di corrispondere le prestazioni decade se l'evento non costituisce piů la causa naturale (e adeguata) del danno, ossia se quest'ultimo č da ricondurre soltanto ed esclusivamente a fattori extrainfortunistici. Ciň si verifica in particolare con il ripristino dello stato di salute esistente immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante) oppure con il raggiungimento di quello stato che, prima o poi, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe intervenuto anche senza l'infortunio (status quo sine; cfr. RAMI 1994 no. U 206 pag. 328 consid. 3b, 1992 no. U 142 pag. 75 consid. 4b e riferimenti). L'estinzione del nesso di causalitŕ deve essere stabilita con il grado della verosimiglianza preponderante richiesto in materia di assicurazioni sociali. Per contro, la semplice possibilitŕ che l'evento non esplichi piů effetto causale non č sufficiente. Trattandosi nel caso di specie della soppressione del diritto a prestazioni, l'onere della prova non incombe all'assicurato, bensě all'assicuratore (RAMI 2000 no. U 363 pag. 46 consid. 2, 1994 no. U 206 pag. 329, 1992 no. U 142 pag. 76 consid. 4b). 2. La ricorrente contesta la pronuncia cantonale per avere i primi giudici, sulla scorta della perizia del prof. B.________, ritenuto dimostrato, perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, che i disturbi ancora accusati in coincidenza con la chiusura del caso (fine giugno 1999) da parte dell'assicuratore infortuni non costituivano piů, per preteso raggiungimento dello status quo sine a quella data, una naturale conseguenza dell'incidente della circolazione del 19 luglio 1997. In particolare, la ricorrente osserva che l'esistenza di reperti oggettivi correlanti con i disturbi soggettivi da lei lamentati sarebbe stata tra gli altri evidenziata dai dott. C_______ - suo reumatologo curante -, E.________ - specialista in neurologia nonché responsabile della clinica riabilitativa di R.________ - e K.________ - capo servizio neurologia della clinica H.________ -, sui cui accertamenti si sarebbe anche fondata la valutazione dell'assicurazione per l'invaliditŕ. L.________ ravvisa quindi nella perizia giudiziaria delle carenze dal profilo anamnestico per il fatto che essa non ricostruirebbe in modo rigorosamente cronologico la fattispecie, integrerebbe l'anamnesi con quesiti e commenti personali, non riporterebbe fedelmente ed obiettivamente i fatti e risulterebbe poco trasparente oltre che di difficile lettura. Inoltre, rimprovera al perito giudiziario di avere costruito la propria tesi partendo da un assunto sbagliato, ossia dal fatto che l'incidente non avrebbe potuto causare un impatto violento. Circostanza, questa, che non sarebbe stata attestata da un accertamento biomeccanico, mai disposto. Infine rileva sostanzialmente l'incompletezza della perizia per non avere la stessa, dopo averne escluso l'origine traumatica, spiegato la natura e la causa dei disturbi soggettivi ancora lamentati. 3. 3.1 Per determinarsi sull'esistenza ed estinzione di un rapporto di causalitŕ naturale, il Tribunale deve ricorrere, in ambito medico, per necessitŕ di cose, alle indicazioni del personale sanitario specializzato (DTF 129 V 181 consid. 3.1, 406 consid. 4.3.1, 119 V 337 consid. 1, 118 V 289 consid. 1b e sentenze ivi citate). 3.2 Quanto alla valenza probatoria d'un rapporto medico, determinante, secondo la giurisprudenza, č che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non č tanto né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio, quale perizia o rapporto (DTF 125 V 352 consid. 3a, 122 V 160 consid. 1c; Hans-Jakob Mosimann, Zum Stellenwert ärztlicher Beurteilungen, in Aktuelles im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 2001, pag. 266). Nella sentenza pubblicata in VSI 2001 pag. 106 segg. questa Corte ha perň ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove (art. 40 PC e art. 19 PA, art. 95 cpv. 2, art. 113 e 132 OG) definire delle direttive in relazione alla valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. 3.3 In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito č quello di mettere a disposizione del tribunale le proprie conoscenze specifiche e di valutare, da un punto di vista medico, una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre il giudice a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie nella perizia stessa oppure l'esistenza di altri rapporti in grado di inficiarne la concludenza. In tale evenienza, la Corte giudicante puň disporre una superperizia oppure scostarsi, senza necessitŕ di ulteriori complementi, dalle conclusioni del referto peritale giudiziario (DTF 125 V 353 consid. 3b/aa e riferimenti). 4. 4.1 Dopo attento esame degli atti all'incarto, questa Corte non puň che concordare con il Tribunale cantonale, il quale a ragione ha fondato il proprio giudizio sulla perizia giudiziaria del prof. B.________. In particolare, contrariamente alle censure ricorsuali, il referto giudiziario non evidenzia contraddizioni. Né si puň affermare che esso sia incompleto, si fondi su accertamenti di fatto errati o giunga a conclusioni non motivate o non convincenti. Infine, esso neppure č suscettibile di essere messo in discussione dalla rimanente documentazione medica all'inserto, di cui il perito ha peraltro convincentemente messo in evidenza le carenze. 4.2 La ricorrente non puň ad esempio seriamente fare valere una carenza della perizia giudiziaria dal profilo anamnestico. Al contrario, il referto del prof. B.________ - sulla base della documentazione presente all'inserto, alla quale, per quanto non di rilievo per la sua valutazione, il perito rimanda per completezza - espone in maniera circostanziata e fedele l'istoriato valetudinario dell'insorgente. Cosě, dopo avere fatto stato della situazione esistente prima dell'incidente del 1997, il perito ha passato in rassegna dinamica e conseguenze (immediate, di medio e lungo termine) dell'infortunio sempre sulla base degli atti all'inserto come pure tenendo conto delle dichiarazioni della peritanda. Il fatto che egli abbia anche apportato dei commenti personali, peraltro ben evidenziati come tali, ai rilievi oggettivi nulla muta a tale analisi, la valutazione essendo stata approntata in piena conoscenza dell'incarto. 4.3 Né l'assicurata puň rimproverare al perito di essersi fondato su accertamenti di fatto errati. Riguardo alla forza dell'impatto provocato dal tamponamento, che il prof. B.________ non ha esitato a definire contenuta, la valutazione dell'esperto, anche se non avvalorata da un esame biomeccanico (comunque non suscettibile di infirmare le considerazioni di natura medica sulla causalitŕ naturale: cfr. RAMI 2003 no. U 489 pag. 358 seg. consid. 3.2), trova riscontro in tutta una serie di elementi agli atti. Cosě ancora in sede di visita peritale, il 21 gennaio 2004, L.________, che per il resto ha fatto capo alle cure di un medico la prima volta a distanza di quasi un mese dall'incidente (15 agosto 1997) e che prima del suo ricovero presso la clinica A.________ in data 20 settembre 1999 non era mai stata dichiarata inabile al lavoro, ha precisato che "Ad auto ferma, il tamponamento č avvenuto da parte di una Opel-Astra-Combi guidata da un signore che avrebbe anticipato il momento in cui il semaforo sarebbe dovuto passare al verde". Per poi confermare quanto giŕ esposto in precedenza al medico di fiducia dell'assicurazione infortuni, dott. Brögli, ossia che "la sua macchina non fu spostata in avanti dal tamponamento, o se lo fu, solo di pochissimo, contrariamente all'impressione che essa aveva avuto sedendo in automobile [...]" (cfr. referto peritale, pag. 6, punto 1.1.2.1). Il che rende perlomeno plausibile la constatazione operata dal perito. Per il resto, occorre rammentare all'insorgente che il prof. B.________ non ha semplicemente fondato la sua analisi su questa sola considerazione dell'entitŕ dell'impatto. Per motivare il suo convincimento secondo cui i disturbi lamentati dalla ricorrente non correlavano con un danno alla salute oggettivamente dimostrabile, l'esperto si č principalmente richiamato alla diagnostica per immagini, la quale, anche nel momento dell'acutizzarsi di tutti i disturbi, non ha evidenziato alcun danno morfologico traumatico che potesse spiegare anche solo marginalmente i disturbi. 4.4 Con riferimento all'alterazione atlanto-assiale a destra, il perito giudiziario ne ha negato la rilevanza per rapporto ai disturbi accusati, escludendo per il resto anche la sua natura infortunistica. A motivazione di questa sua conclusione, egli ha osservato che un trauma di una certa violenza puň provocare un'artrosi di un'articolazione della colonna (una spondilartrosi) se provoca una sublussazione di essa. Ora, considerando che un'articolazione sublussata (per trauma o anche per degenerazione del disco) diverrebbe, sempre secondo il perito, artrosica solo nel corso di molti mesi o anni e che in concreto l'alterazione dell'articolazione a livello C1/C2 era giŕ presente poche settimane dopo l'incidente - peraltro di lieve entitŕ - in questione, il reperto non poteva, puntualizza l'esperto, certamente essere qualificato di natura traumatica giŕ solo per queste constatazioni di ordine temporale. Anche perché una seconda indagine radiologica messa in atto a distanza di 16 mesi dalla prima avrebbe fatto stato di una situazione immutata laddove un'artrosi traumatica sarebbe dovuta peggiorare. 4.5 Dopo avere cosě dimostrato l'inattendibilitŕ dei pareri contrari espressi (soprattutto) dai dott. E.________ e C_______ a proposito dell'eziologia traumatica dell'artrosi e dell'esistenza di reperti oggettivi correlabili ai disturbi soggettivi accusati dalla ricorrente, il prof. B.________ - che per giunta ha pure smentito la presenza di "minimo ispessimento del legamento alare e del legamento trasverso del dens" constatata dallo stesso dott. C_______ - ha infine raccomandato una copertura assicurativa del caso per due anni - piů per aspetti umani che non medico-oggettivi - in considerazione di un "trauma che ha traumatizzato un'artrosi in atto". In questo senso, ha ritenuto possibile che le parti molli (muscoli, innanzitutto) abbiano reagito al modesto trauma indiretto con "duroni", ma solo temporaneamente e senza coinvolgere la colonna cervicale che č rimasta morfologicamente intatta. Ritenendo condivisibile l'opinione del dott. B.________ che aveva fatto coincidere il raggiungimento dello status quo sine con l'inizio del 1999, egli ha personalmente proposto quale data limite per tale inizio il luglio 1999, aderendo cosě di fatto alla valutazione dell'assicuratore infortuni. 4.6 Come giŕ correttamente rilevato dai primi giudici, il fatto che il prof. B.________ si sia "limitato" a pronunciarsi sull'esistenza di una relazione causale naturale fra i disturbi lamentati dalla ricorrente e l'evento traumatico in esame, senza spiegare oltre l'origine di questi ultimi, non č certamente censurabile. La determinazione esatta della loro eziologia, una volta esclusa la natura infortunistica, oltre a esulare dal quadro delle competenze demandate al perito giudiziario, risulta irrilevante ai fini della presente procedura (cfr. pure la sentenza del 16 giugno 2005 in re B., U 264/04, consid. 3.5 con riferimenti). 4.7 Di transenna si osserva infine che l'invocata perizia del dott. F.________, che la ricorrente avrebbe interpellato per confutare le conclusioni del prof. B.________ e sulle cui osservazioni ella avrebbe fondato le proprie censure, neppure č stata versata agli atti in sede federale nonostante la possibilitŕ, non solo procedurale (art. 132 OG), di farlo. 5. Visto quanto precede, il giudizio cantonale, che, attenendosi alle chiare, complete e convincenti conclusioni della perizia giudiziaria, ha dichiarato raggiunto, perlomeno secondo il grado della verosimiglianza preponderante, lo status quo sine al momento della chiusura del caso (fine giugno 1999) da parte della Versicherungskasse, merita conferma. Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicurazioni pronuncia: 1. Il ricorso di diritto amministrativo č respinto. 2. Non si percepiscono spese giudiziarie. 3. La presente sentenza sarŕ intimata alle parti, al Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano, e all'Ufficio federale della sanitŕ pubblica. Lucerna, 5 settembre 2005 In nome del Tribunale federale delle assicurazioni Il Presidente della IIa Camera: Il Cancelliere: