Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Sozialversicherungsabteilung des Bundesgerichts Prozess {T 7} U 320/02 Urteil vom 7. Juli 2003 III. Kammer Besetzung Präsident Borella, Bundesrichter Meyer und Lustenberger; Gerichtsschreiberin Polla Parteien C.________, 1949, Beschwerdeführer, vertreten durch Advokat Dr. Marco Biaggi, Picassoplatz 8, 4010 Basel, gegen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdegegnerin Vorinstanz Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt, Basel (Entscheid vom 25. September 2002) Sachverhalt: A. Der 1949 geborene C.________ war seit 1991 als Maurer bei der B.________ AG in X.________ tätig und damit obligatorisch bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 8. April 2000 verlor er bei Arbeiten auf einer Baustelle das Gleichgewicht und schlug die rechte Schulter an einer Fensterkante an. Der am 11. April 2000 aufgesuchte Arzt Dr. med. D.________, Spezialarzt für Chirurgie, äusserte am 13. Dezember 2000 den Verdacht auf eine Fraktur im Bereich des Tuberkulum majors sowie Mikrofrakturen des Humeruskopfes mit beginnender Nekrose. Die SUVA verneinte ihre Leistungspflicht, da es sich bei den Schulterbeschwerden nicht um die Folgen eines Unfalls handle (Verfügung vom 6. April 2001). Die Helsana Versicherungen AG, Y.________, Krankenversicherer von C.________, zog ihre vorsorglich eingereichte Einsprache am 8. Mai 2001 mit der Begründung zurück, es liege ein krankheitsbedingtes Leiden vor. Auf Einsprache des Versicherten hin hielt die SUVA an ihrem Entscheid fest und bekräftigte, dass sie für die diagnostizierte Humeruskopfnekrose nicht aufzukommen habe, da das Trauma banal gewesen sei und höchstens zur Früherkennung einer vorbestandenen Pathologie geführt habe (Einspracheentscheid vom 24. Juli 2001). B. Die von C.________ dagegen eingereichte Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ab, nachdem es im Rahmen einer amtlichen Erkundigung eine Stellungnahme des Dr. med. E.________, damals leitender Arzt am Spital F.________, vom 16. April 2002 zum Bericht des SUVA-Arztes Dr. med. K.________, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, vom 30. März 2001 eingeholt hatte (Entscheid vom 25. September 2002). C. C.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des kantonalen Gerichtsentscheids sei die Sache an die Vorinstanz, eventualiter an die SUVA, zur Neubeurteilung zurückzuweisen. Die SUVA beantragt Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung. Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Unfallversicherungsbereich geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheides (hier: 24. Juli 2001) eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar. 1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen). Für die Feststellung natürlicher Kausalzusammenhänge im Bereich der Medizin ist die Verwaltung bzw. das Gericht bisweilen auf Angaben ärztlicher Fachpersonen angewiesen. Bei Gerichtsgutachten weicht das Gericht nach der Praxis nicht ohne zwingende Gründe von der Einschätzung der medizinischen Fachleute ab, deren Aufgabe es gerade ist, ihre Fachkenntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen, um einen bestimmten Sachverhalt medizinisch zu erfassen. Ein Grund zum Abweichen kann vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise widersprüchlich ist oder wenn ein vom Gericht eingeholtes Obergutachten in überzeugender Weise zu andern Schlussfolgerungen gelangt. Abweichende Beurteilung kann ferner gerechtfertigt sein, wenn gegensätzliche Meinungsäusserungen anderer Fachleute dem Gericht als triftig genug erscheinen, die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen, sei es, dass es die Überprüfung durch eine weitere Fachperson im Rahmen einer Oberexpertise für angezeigt hält, sei es, dass es ohne eine solche vom Ergebnis des Gerichtsgutachtens abweichende Schlussfolgerungen zieht (BGE 125 V 352 Erw. 3b/aa mit Hinweisen). 1.3 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 125 V 461 Erw. 5a mit Hinweisen). Bei körperlichen Gesundheitsschäden spielt die Adäquanz als rechtliche Beschränkung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung des Unfallversicherers praktisch keine Rolle, weil die Unfallversicherung auch für seltenste, schwerwiegendste Komplikationen haftet, welche nach der unfallmedizinischen Erfahrung im Allgemeinen gerade nicht einzutreten pflegen (BGE 118 V 291 f. Erw. 3a mit Hinweis). 1.4 Wird durch einen Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, entfällt die Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vozustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b, je mit Hinweisen). 2. Aufgrund der medizinischen Akten steht fest, dass der Versicherte an einer Knochennekrose des rechten Humeruskopfes leidet, wobei streitig ist, ob diese natürlich kausal auf den Unfall vom 8. April 2000 zurückgeführt werden kann. 2.1 Vorinstanz und Verwaltung verneinen dies hauptsächlich gestützt auf die Aussagen des Dr. med. K.________ vom 30. März 2001, wonach nur gravierende Verletzungen wie eine Fraktur oder Luxation, nicht aber eine Schulterprellung geeignet seien, eine Humeruskopfnekrose auszulösen. Der Beschwerdeführer hingegen stellt sich auf den Standpunkt, die bildgebenden Befunde zeigten, dass eine Humeruskopfnekrose mit Mikrofrakturen vorliege, woraus sich eine Unfallkausalität ableiten lasse. Jedenfalls seien Unfall und Nekrose nicht völlig losgelöst voneinander, indem der Unfall für die Nekrose eine gewisse, wenn auch aus Sicht des Dr. med. E.________ nicht näher umschriebene Rolle spiele. 2.2 In seiner ärztlichen Beurteilung vom 30. März 2001 führt Dr. med. K.________ aus, dass der Versicherte entweder an einer idiopathischen oder sekundären Form der Humeruskopfnekrose leide. Es lasse sich zudem nicht belegen, dass die Schulterprellung einen negativen Einfluss auf den Verlauf der Nekrose entfalte, denn die Erkrankung sei zum Unfallzeitpunkt bereits fortgeschritten gewesen und anhand der MRI lasse sich nicht nachweisen, dass die natürliche Entwicklung der Humeruskopfnekrose "programmwidrig" verlaufen sei. Das erlittene Trauma sei banal gewesen, und habe höchstens der Früherkennung einer vorbestehenden Pathologie gedient. Ergänzend hält er in seiner letztinstanzlich eingereichten ärztlichen Beurteilung vom 2. Dezember 2002 fest, auch durch den bei der ersten MRI-Untersuchung vom 16. Mai 2000 beobachteten "bone bruise" sei die von Dr. med. E.________ im Rahmen des geschilderten Unfallgeschehens vermutete Mikrotraumatisierung des von der Nekrose betroffenen Humeruskopfes nicht belegbar. Im Bericht des Spitals F.________ vom 29. Mai 2001 wird dagegen festgehalten, die diagnostizierte posttraumatische Humeruskopfnekrose rechts sei eindeutig im Anschluss an einen Mitte April 2001 (recte: 2000) erlittenen Arbeitsunfall aufgetreten. Anhand der Akten bestehen denn auch keine Anhaltspunkte, dass der Versicherte vor dem Unfall an Beschwerden des rechten Oberarmes gelitten hat. Dass aber ein Vorzustand vorliegt, bejaht auch Dr. med. E.________, der am 19. März 2002 zuhanden der Vorinstanz aus seiner Erinnerung wiedergibt, "kausal könne aber ein Vorzustand kaum abgestritten werden", woraus im Einklang mit Dr. med. K.________ zu schliessen ist, dass zwar ein krankhafter Zustand des Humeruskopfes vorbestand, welcher aber erst durch die am 8. April 2000 erlittene Schulterprellung manifest wurde, dies zumal Dr. med. E.________ in seiner Stellungnahme vom 16. April 2002 zum einen die Ausführungen des Dr. med. K.________ vom 30. März 2001 als "im Prinzip korrekt" bezeichnet und es lediglich als möglichen Standpunkt betrachtete, dass beim Unfall eine Kontusion des Humeruskopfes stattfand. Zum anderen können auch die initialen Befunde entgegen seiner Auffassung anhand der medizinischen Akten gerade nicht als regredient bezeichnet werden. Denn wie Dr. med. K.________ in seiner Beurteilung vom 2. Dezember 2002 darlegt, berichtet Frau Dr. med. I.________, Institut für Radiologie am Spital M.________, am 29. November 2000 anlässlich einer am Vortag durchgeführten MRI-Untersuchung vielmehr von einem im Vergleich zur Voruntersuchung vom 27. Juli 2000 progredienten Befund. Damit entfällt eine Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf des krankhaften Vorzustandes des Humeruskopfes auch ohne das Unfallereignis früher oder später eingestellt hätte, erreicht ist (Erw. 1.4). Anhand der vorliegenden medizinischen Akten lässt sich dies nicht bestimmen. Die SUVA wird demnach die Frage zu klären haben, ab wann die am 8. April 2000 erlittene Schulterprellung jegliche kausale Bedeutung für den Verlauf der vorliegenden Humeruskopfnekrose verlor und somit der Status quo sine in diesem Bereich erreicht war. Bis zu diesem Zeitpunkt ist ihre Leistungspflicht zu bejahen. 3. Das Verfahren ist kostenlos. (Art. 134 OG). Dem obsiegenden Beschwerdeführer steht eine Parteientschädigung zu (Art. 159 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 135 OG). Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: 1. In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt vom 25. September 2002 und der Einspracheentscheid der SUVA vom 24. Juli 2001 aufgehoben und es wird die Sache an die SUVA zurückgewiesen, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre und über den Leistungsanspruch neu verfüge. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Die SUVA hat dem Beschwerdeführer für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen. 4. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt wird über eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses zu befinden haben. 5. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt, dem Bundesamt für Sozialversicherung und der Krankenkasse Helsana Versicherungen AG zugestellt. Luzern, 7. Juli 2003 Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Der Präsident der III. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: i.V.