Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Cour des assurances sociales du Tribunal fédéral Cause {T 7} U 338/05 Arręt du 1er septembre 2006 IIe Chambre Composition Mme et MM. les Juges Leuzinger, Présidente, Borella et Kernen. Greffier : M. Métral Parties L.________, recourant, représenté par Me Philippe Nordmann, avocat, place Pépinet 4, 1003 Lausanne, contre Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents, Fluhmattstrasse 1, 6004 Lucerne, intimée, Instance précédente Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne (Jugement du 24 février 2005) Faits: A. L.________, né le 30 novembre 1965, travaillait comme manoeuvre en génie civil. Le 17 novembre 1998, il a été victime d'un accident de travail : une lourde pierre s'est détachée d'un mur haut de 2 m 70 d'un immeuble en démolition et lui a percuté le dos, puis la cheville gauche, alors qu'il s'apprętait ŕ franchir une fenętre; le choc l'a projeté en avant et il a été trouvé face contre terre, ŕ cheval sur la base de l'encadrement de la fenętre. Il a été conduit au Centre hospitalier X.________, oů le docteur C.________, chirurgien orthopédiste, a posé les diagnostics de fracture-luxation L1-L2, fracture de la malléole externe gauche de type Weber B et traumatisme cranio-cérébral. Le patient a été hospitalisé jusqu'au 18 décembre 1998 pour réduction de la fracture-luxation puis complément de greffe osseuse antérieure L1-L2, et ostéosynthčse de la cheville (rapport du 18 janvier 1999 du docteur C.________). L'accident a été annoncé ŕ la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (ci-aprčs : CNA), qui a alloué des indemnités journaličres et pris en charge les frais de traitements. Par la suite, L.________ a séjourné du 24 mars au 23 avril 1999 ŕ la Clinique Y.________ en vue d'une rééducation ŕ l'effort. Selon le rapport de sortie établi le 19 mai 1999 par le docteur S.________, spécialiste en rhumatologie, l'assuré présentait un syndrome lombo-vertébral tenace et récidivant et des douleurs discrčtes résiduelles dans la cheville gauche. Le docteur S.________ plaçait les douleurs lombaires dans un contexte d'attitude vicieuse (insuffisance, mauvais état et déséquilibre de la musculature), d'état consécutif ŕ une contusion directe du rachis lombaire avec fractures-luxations de L1/L2, d'état consécutif ŕ une ostéosynthčse par plastie avec de l'os spongieux et fixateur interne, et de Ťsuperposition fonctionnelle croissanteť (surévaluation des douleurs, appréhension de l'augmentation de la charge, fixation sur l'abandon des béquilles, signes de Waddell positifs). Il a notamment précisé ce contexte comme suit : Ťconfronté aux signes post-traumatiques résiduels trčs discrets, le comportement trčs anxieux et souffrant du patient, les résultats contradictoires des examens et les signes de Waddell positifs suggčrent une superposition fonctionnelle croissante. Nous conseillons donc d'encourager le patient ŕ marcher dčs que possible sans canne, au lieu de lui procurer des béquilles, et de chercher ŕ le réintégrer dčs que possible dans la vie professionnelle, éventuellement dans un emploi adapté.ť Enfin, le docteur S.________ a fait état d'une capacité de travail de 50 % pour des activités physiques légčrement contraignantes et ne nécessitant pas le port de lourdes charges ou les travaux prolongés dans une position non ergonomique pour le dos. Il lui semblait réaliste de porter progressivement la capacité de travail ŕ 100 %, dans les six ŕ huit semaines qui suivraient. Les 10 et 11 juin 1999, L.________ a tenté de reprendre le travail dans une activité adaptée, sans succčs. Il a été examiné le 5 juillet 1999 par le docteur G.________, médecin d'arrondissement de la CNA, auquel il a décrit des douleurs insupportables et une incapacité ŕ s'habiller seul, ŕ s'asseoir ou ŕ marcher sans cannes. Les examens pratiqués par le docteur G.________ n'ont pas permis d'expliquer ces plaintes par des constatations objectives. Le médecin d'arrondissement en a conclu que, théoriquement, le patient serait capable de présenter un état plus indépendant, voire męme de reprendre une certaine activité professionnelle. Vu la fixation psychologique sur le besoin des béquilles et la dépendance męme pour des activités journaličres, l'évolution ŕ long terme paraissait difficile. En prenant en considération les seules suites de l'accident du 17 novembre 1998, le docteur G.________ a fait état d'une capacité de travail résiduelle de 50 % au moins dans un premier temps, soit pendant un ou deux mois (rapport du 5 juillet 1999). Pour sa part, le médecin traitant de l'assuré a attesté la persistance d'une incapacité de travail totale depuis l'accident (lettre du 21 juillet 1999 ŕ la CNA). De nouveaux examens, pratiqués le 30 aoűt 1999 par le docteur C.________ (lettre du 1er septembre 1999 ŕ la CNA) et le 7 octobre 1999 par le docteur G.________ (rapport du 7 octobre 1999) n'ont pas mis en évidence de modification de la situation, tant d'un point de vue objectif qu'en ce qui concerne les plaintes de l'assuré. Le 22 septembre 1999, L.________ a déposé une demande de prestations de l'assurance-invalidité. Aprčs l'ablation du matériel d'ostéosynthčse au niveau du dos et de la cheville gauche, en décembre 1999, le docteur C.________ a fait état, d'un point de vue orthopédique, d'une pleine capacité de travail dans un emploi adapté, permettant l'alternance des positions assise et debout, mais sans port de charges de plus de dix kilos. D'un point de vue chirurgical, le traitement était terminé, mais des plaintes disproportionnées par rapport ŕ l'accident subsistaient. Le docteur C.________ suggérait une évaluation pluridisciplinaire, comprenant en particulier un examen psychiatrique (rapports des 8 février et 8 mars 2000). La CNA a convoqué l'assuré ŕ la Clinique Z.________ oů il a séjourné du 20 mars au 12 avril 2000. Les docteurs R.________ et B.________ y ont, pour l'essentiel, repris les diagnostics précédemment posés par leurs confrčres, en faisant également mention d'un syndrome douloureux somatoforme persistant. Selon eux, la situation était stabilisée et les limitations fonctionnelles étaient peu nombreuses si l'on faisait abstraction d'une importante auto-limitation. Il n'y avait pas de contre-indication ŕ la reprise d'une activité adaptée (rapport du 2 mai 2000). Le 16 mai 2000, le docteur D.________, médecin d'arrondissement de la CNA, a examiné l'assuré et a considéré qu'en raison des séquelles de l'accident du 17 novembre 1998, l'activité de manoeuvre en génie civile n'était plus exigible de l'assuré. En effet, il devait éviter le port de charges au-delŕ de cinq ŕ dix kilos, les mouvements de torsion du tronc et la montée-descente fréquente d'échelles; il devait également éviter une activité de conducteur de véhicules. En revanche, l'assuré pouvait effectuer un travail en position assise ou alternant les positions assise-debout, sans limitation en ce qui concernait les déplacements (rapport du 16 mai 2000). Dans un rapport du 20 février 2001, le docteur E.________, médecin d'arrondissement de la CNA, a confirmé les observations du docteur D.________ et proposé de retenir une atteinte ŕ l'intégrité de 20 %. Par décision du 12 octobre 2001 et décision sur opposition du 10 juin 2002, la CNA a alloué ŕ L.________ une indemnité de 19 440 fr. pour une atteinte ŕ l'intégrité de 20 %, ainsi qu'une rente fondée sur un taux d'invalidité de 20 %, dčs le 1er avril 2001. Pour sa part, l'Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud a rejeté la demande de prestations du 11 octobre 1999, par décision du 9 novembre 2001. B. L.________ a déféré la décision sur opposition 10 juin 2002 de la CNA et la décision du 9 novembre 2001 de l'Office AI au Tribunal des assurances du canton de Vaud. Celui-ci a joint les causes et mis en oeuvre une expertise pluridisciplinaire ŕ la Policlinique médicale W.________. Selon le rapport d'expertise, établi le 31 aoűt 2004 par les docteurs P.________ et U.________, spécialistes en médecine interne, et par les docteurs H.________ et A.________, psychiatres, l'assuré présentait une incapacité de travail totale depuis le 17 octobre 1998. Sur le plan somatique, au niveau de la colonne dorso-lombaire, il n'y avait plus aucun signe radiologique d'instabilité lombaire ni de signe de non consolidation des fractures. Il pouvait exister quelques troubles statiques de la colonne lombaire haute, qui pouvaient expliquer une partie de la symptomatologie douloureuse, mais en aucun cas son intensité, sa persistance et son extension. De męme l'apparence clinique du pied ainsi qu'une scintigraphie osseuse réalisée en juin 2003 mettaient en évidence les conséquences d'une probable ancienne algo-neurodystrophie, mais n'expliquaient pas l'intensité de la symptomatologie, ni son caractčre chronique, ni l'extension ŕ l'ensemble du membre inférieur gauche. D'un point de vue rhumatologique, en tenant compte des troubles statiques secondaires ŕ la fracture de L1 ainsi qu'ŕ la spondylodčse du segment L1-L2, les experts retenaient une incapacité de travail totale pour tous les travaux de force. Pour le reste, seules les douleurs limitaient l'assuré, sans qu'une corrélation puisse ętre établie avec une lésion organique. D'un point de vue psychiatrique, en revanche, la capacité de travail était nulle en raison d'un important syndrome douloureux somatoforme persistant et d'un état dépressif sévčre, avec symptômes psychotiques. En se fondant pour l'essentiel sur les résultats de cette expertise, la juridiction cantonale a alloué ŕ L.________ une rente entičre de l'assurance-invalidité, avec effet dčs le 1er novembre 1999, et a rejeté son recours contre la décision rendue sur opposition par la CNA le 10 juin 2002, le tout sous suite de dépens. Le Tribunal cantonal des assurances a considéré, notamment, que les atteintes ŕ la santé psychiques dont souffrait l'assuré n'étaient pas en relation de causalité naturelle et/ou adéquate avec l'accident du 17 novembre 1998 et que la CNA avait fixé correctement le taux d'invalidité résultant des seules atteintes ŕ la santé physique. C. L.________ interjette un recours de droit administratif contre ce jugement. En substance, il en demande la réforme en ce sens qu'une rente complémentaire de l'assurance-accidents, fondée sur un taux d'invalidité de 100 %, lui soit allouée avec effet dčs le 1er avril 2001. L'intimée conclut au rejet du recours, alors que l'Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud et l'Office fédéral des assurances sociales ont renoncé ŕ se déterminer. Considérant en droit: 1. 1.1 La législation applicable en cas de changement de rčgles de droit reste celle qui était en vigueur lors de la réalisation de l'état de fait qui doit ętre apprécié juridiquement ou qui a des conséquences juridiques, sous réserve de dispositions particuličres de droit transitoire (ATF 130 V 446 sv. consid. 1.2.1, 127 V 467 consid. 1, 126 V 165 consid. 4b). Par ailleurs, les faits sur lesquels le Tribunal fédéral des assurances peut ętre amené ŕ se prononcer dans le cadre d'une procédure de recours de droit administratif sont ceux qui se sont produits jusqu'au moment de la décision administrative litigieuse (ATF 121 V 366 consid. 1b). 1.2 La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA), du 6 octobre 2000, est entrée en vigueur le 1er janvier 2003 et a entraîné la modification de nombreuses dispositions dans le domaine de l'assurance-accidents. Compte tenu de la date de la décision administrative litigieuse (du 10 juin 2002), ces modifications ne sont pas applicables en l'espčce. 2. La juridiction cantonale a considéré que les atteintes ŕ la santé physique de l'assuré n'entraînaient pas une diminution de sa capacité de gain supérieure au taux de 20 % admis par l'intimée. Le recourant ne conteste pas cet aspect du jugement entrepris, qui n'est au demeurant pas critiquable. Les premiers juges ont ensuite considéré que l'intimée n'avait pas ŕ assumer les conséquences des troubles psychiques dont souffre le recourant, ŕ défaut de rapport de causalité entre ces atteintes ŕ la santé et l'accident assuré. C'est sur ce point que portent les griefs du recourant, qui soutient qu'un lien de causalité naturelle et adéquate devrait ętre tenu pour établi. 3. 3.1 3.1.1 Le droit a des prestations découlant d'un accident assuré suppose d'abord, entre l'événement dommageable de caractčre accidentel et l'atteinte ŕ la santé, un lien de causalité naturelle. Cette exigence est remplie lorsqu'il y a lieu d'admettre que, sans l'événement accidentel, le dommage ne se serait pas produit du tout, ou qu'il ne serait pas survenu de la męme maničre. Il n'est pas nécessaire, en revanche, que l'accident soit la cause unique ou immédiate de l'atteinte ŕ la santé; il faut et il suffit que l'événement dommageable, associé éventuellement ŕ d'autres facteurs, ait provoqué l'atteinte ŕ la santé physique ou psychique de l'assuré, c'est-ŕ-dire qu'il se présente comme la condition sine qua non de celle-ci. Savoir si l'événement assuré et l'atteinte ŕ la santé sont liés par un rapport de causalité naturelle est une question de fait, que l'administration ou, le cas échéant, le juge examine en se fondant essentiellement sur des renseignements d'ordre médical, et qui doit ętre tranchée en se conformant ŕ la rčgle du degré de vraisemblance prépondérante, appliquée généralement ŕ l'appréciation des preuves dans l'assurance sociale. Ainsi, lorsque l'existence d'un rapport de cause ŕ effet entre l'accident et le dommage paraît possible, mais qu'elle ne peut pas ętre qualifiée de probable dans le cas particulier, le droit ŕ des prestations fondées sur l'accident assuré doit ętre nié (ATF 129 V 181 consid. 3.1, 406 consid. 4.3.1, 119 V 337 consid. 1, 118 V 289 consid. 1b et les références). 3.1.2 Si l'on peut admettre qu'un accident n'a fait que déclencher un processus qui serait de toute façon survenu sans cet événement, le lien de causalité naturelle entre les symptômes présentés par l'assuré et l'accident doit ętre nié lorsque l'état maladif antérieur est revenu au stade oů il se trouvait avant l'accident (statu quo ante), ou s'il est parvenu au stade d'évolution qu'il aurait atteint sans l'accident (statu quo sine; RAMA 1992 no U 142 p. 75 consid. 4b; Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, no 141). Le seul fait que des symptômes douloureux ne se sont manifestés qu'aprčs la survenance d'un accident peut constituer un indice, mais ne suffit pas ŕ établir un rapport de causalité naturelle avec cet accident (raisonnement Ťpost hoc, ergo propter hocť; cf. ATF 119 V 341 sv., consid. 2b/bb; RAMA 1999 no U 341 p. 408 sv., consid. 3b). Il convient en principe d'en rechercher l'étiologie et de vérifier, sur cette base, l'existence du rapport de causalité avec l'événement assuré. 3.2 Les experts désignés par les premiers juges ont fait état d'un syndrome somatoforme douloureux persistant et d'un épisode dépressif sévčre avec symptômes psychotiques. Ils ont qualifié de Ťpossibleť la relation de causalité entre l'accident assuré et l'état dépressif, et de Ťvraisemblableť la relation de causalité avec le syndrome somatoforme douloureux. Les experts motivent cette vraisemblance, pour l'essentiel, par le fait que le syndrome douloureux est apparu dans les suites de l'accident assuré. Dans cette mesure, il est douteux que leurs constatations suffisent ŕ admettre l'existence du rapport de causalité naturelle litigieux. La question peut ętre laissée ouverte, compte tenu de ce qui suit. 4. 4.1 Le droit ŕ des prestations découlant d'un accident assuré suppose également, entre l'événement dommageable de caractčre accidentel et l'atteinte ŕ la santé, un lien de causalité adéquate. Il faut que, d'aprčs le cours ordinaire des choses et l'expérience de la vie, l'accident soit propre a entraîner un effet du genre de celui qui s'est produit, la survenance de ce résultat paraissant de façon générale favorisée par une telle circonstance (ATF 129 V 181 consid. 3.2, 405 consid. 2.2, 125 V 461 V consid. 5a et les références), au point que le dommage puisse encore équitablement ętre mis ŕ la charge de l'assurance-accidents eu égard aux objectifs poursuivis par la LAA (cf. ATF 123 III 112 sv. consid. 3a, 123 V 100 ss consid. 3, 122 V 417 consid. 2c). La jurisprudence a posé plusieurs critčres en vue de juger du caractčre adéquat du lien de causalité entre un accident et les troubles d'ordre psychique développés ensuite par la victime de celui-ci. Elle a tout d'abord classé les accidents en trois catégories, en fonction de leur déroulement : les accidents insignifiants ou de peu de gravité (par ex. une chute banale); les accidents de gravité moyenne et les accidents graves. Pour procéder ŕ cette classification, il convient non pas de s'attacher ŕ la maničre dont l'assuré a ressenti et assumé le choc traumatique, mais bien plutôt de se fonder, d'un point de vue objectif, sur l'événement accidentel lui-męme. En présence d'un accident de gravité moyenne, il faut prendre en considération un certain nombre de critčres, dont les plus importants sont les suivants : - -:- - les circonstances concomitantes particuličrement dramatiques ou le caractčre particuličrement impressionnant de l'accident; - la durée anormalement longue du traitement médical; - les douleurs physiques persistantes; - les erreurs dans le traitement médical entraînant une aggravation notable des séquelles de l'accident; - les difficultés apparues au cours de la guérison et des complications importantes; - le degré et la durée de l'incapacité de travail due aux lésions physiques. Tous ces critčres ne doivent pas ętre réunis pour que la causalité adéquate soit admise. Un seul d'entre eux peut ętre suffisant, notamment si l'on se trouve ŕ la limite de la catégorie des accidents graves. Inversement, en présence d'un accident se situant ŕ la limite des accidents de peu de gravité, les circonstances ŕ prendre en considération doivent se cumuler ou revętir une intensité particuličre pour que le caractčre adéquat du lien de causalité soit admis (ATF 115 V 409 6c/aa). 4.2 En l'espčce, l'accident subi par le recourant doit ętre classé dans la zone médiane de la catégorie des accidents de gravité moyenne, au vu de son déroulement et de ses conséquences. Il n'a été ni particuličrement impressionnant, ni spécialement dramatique. Par ailleurs, ses conséquences - en particulier la fracture luxation L1-L2 et les interventions chirurgicales rendues nécessaires - étaient, certes, de nature ŕ entraîner certaines inquiétudes pour l'assuré, dans un premier temps tout au moins. Mais le traitement s'est rapidement avéré efficace, d'un point de vue somatique, au point que le docteur S.________, cinq mois aprčs l'accident, faisait état de Ťsignes post-traumatiques résiduels trčs discretsť et n'expliquait l'importance des douleurs encore décrites par l'assuré que par une surcharge psychique. De męme, les examens pratiqués en juin 1999 par le docteur G.________, l'ont conduit ŕ faire état d'une fixation psychologique. Comme le docteur S.________, le docteur G.________ a admis une capacité de travail résiduelle de 50 % dans une activité légčre, en précisant qu'elle pourrait ętre portée ŕ 100 % ŕ bref délai. Dans ces conditions, s'il n'y a pas lieu de minimiser les séquelles physiques de l'accident assuré - la CNA a fixé ŕ 20 % le taux d'atteinte ŕ l'intégrité -, il convient néanmoins de prendre en considération l'influence rapidement déterminante des affections psychiques attestées par les experts de la Policlinique médicale W.________ sur l'évolution des douleurs et la capacité de travail du recourant. L'assuré ne peut plus exercer son ancienne activité professionnelle, mais a recouvré, aprčs huit ŕ dix mois, une pleine capacité de travail dans une activité plus légčre, eu égard aux seules lésions physiques d'origine accidentelle; par ailleurs, seule une partie relativement mineure de la symptomatologie douloureuse persistante pourrait ętre expliquée, sans que cela soit clairement établi, par des troubles statiques de la colonne lombaire haute, selon le rapport d'expertise de la Policlinique médicale W.________. Compte tenu de l'ensemble de ces circonstances, les premiers juges ont nié ŕ juste titre le rapport de causalité adéquate entre l'accident et les troubles psychiques présentés par l'assuré. L'intimée n'a donc pas ŕ en assumer les conséquences et la rente fondée sur un taux d'invalidité de 20 %, qu'elle a allouée par décision sur opposition du 10 juin 2002, prend suffisamment en compte les séquelles de l'accident assuré. 5. 5.1 L'indemnité pour atteinte ŕ l'intégrité ne fait pas l'objet de la présente procédure, le recourant n'ayant pas, sur ce point, contesté le jugement entrepris. 5.2 Le recourant voit ses conclusions rejetées, de sorte qu'il ne peut prétendre de dépens ŕ la charge de l'intimée. Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce: 1. Le recours est rejeté. 2. Il n'est pas perçu de frais de justice. 3. Le présent arręt sera communiqué aux parties, au Tribunal des assurances du canton de Vaud, ŕ l'Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud et ŕ l'Office fédéral de la santé publique. Lucerne, le 1er septembre 2006 Au nom du Tribunal fédéral des assurances La Présidente de la IIe Chambre: Le Greffier: