Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Cour des assurances sociales du Tribunal fédéral Cause {T 7} U 35/05 Arręt du 12 janvier 2006 IIe Chambre Composition Mme et MM. les Juges Leuzinger, Présidente, Borella et Kernen. Greffičre : Mme Moser-Szeless Parties F.________, recourante, représentée par Me Olivier Carré, avocat, place St-François 8, 1003 Lausanne, contre Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents, Fluhmattstrasse 1, 6004 Lucerne, intimée Instance précédente Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne (Jugement du 8 novembre 2004) Faits: A. F.________, ressortissante portugaise née en 1964, a exercé différents emplois en Suisse ŕ partir de 1995, notamment dans la restauration (cuisine, service et nettoyage). Au cours de ces activités, elle a présenté un eczéma de contact allergique qui l'a momentanément empęchée de travailler et amenée ŕ se soumettre, en septembre 1999 et mai 2000, ŕ des tests dermato-allergologiques au Service de dermato-vénéréologie du Centre hospitalier X.________. Ces examens ont mis en évidence une polysensibilisation de contact ŕ différentes substances, notamment nickel, cobalt, divers agents conservateurs utilisés dans des produits de soins cosmétiques et médicaux, ainsi que de désinfection (rapports des 6 septembre 1999 et 17 mai 2000 [du docteur P.________], du 11 avril 2000 [des doctoresses D.________ et G.________]). Dčs le 22 juillet 2002, F.________ a travaillé pour la division hygične hospitaličre de la société Y.________ SA comme employée d'entretien dans un établissement médico-social. Le 19 décembre suivant, la société Y.________ a annoncé une maladie professionnelle ŕ la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (CNA) qui assurait ses employés contre le risque d'accidents professionnels et non professionnels, ainsi que de maladie professionnelle. Selon les rapports (des 11 novembre 2002 et 4 mars 2003) de la doctoresse C.________, spécialiste FMH en dermatologie et vénéréologie et médecin traitant, l'assurée était atteinte d'un eczéma palmo-plantaire chronique fissuraire invalidant en voie d'extension, affection d'origine probablement multifactorielle; toute activité professionnelle impliquant un contact direct avec l'un des produits contenant les allergčnes auxquels la patiente était sensibilisée était formellement contre-indiquée. En arręt de travail depuis le 24 octobre 2002, F.________ a été licenciée avec effet au 31 janvier 2003. Chargé par la CNA d'examiner l'assurée, le docteur T.________, de sa division de médecine du travail, a conclu que l'affection en question ne constituait trčs certainement pas une maladie professionnelle au sens de la loi fédérale sur l'assurance-accidents (rapport du 21 mars 2003). Se fondant sur l'appréciation de ce médecin (cf. aussi les avis des 7 et 24 avril 2003), la CNA a refusé toute prestation ŕ l'assurée, au motif qu'elle présentait des troubles de la santé qui n'avaient pas été induits, ni aggravés par le travail exercé pour le compte de la société Y.________ (décision du 5 mai 2003). Sur opposition formée par F.________, l'assureur-accidents a maintenu sa position par décision sur opposition du 18 septembre 2003. B. L'intéressée a déféré cette décision au Tribunal des assurances du canton de Vaud, et produit, en cours de procédure, un échange de correspondances entre son conseil et la doctoresse C.________, ainsi que deux nouveaux certificats médicaux de spécialistes FMH en dermatologie et vénéréologie. Le tribunal a débouté l'assurée par jugement du 8 novembre 2004. C. F.________ interjette un recours de droit administratif contre ce jugement, dont elle demande implicitement l'annulation. Elle conclut principalement ŕ ce que lui soit reconnu le droit ŕ des prestations de l'assurance-accidents au titre de maladie professionnelle. Subsidiairement, elle demande le renvoi de la cause ŕ l'autorité cantonale de recours pour complément d'instruction sous la forme d'une expertise médicale. La CNA se limite ŕ se référer au jugement entrepris, tandis que l'Office fédéral de la santé publique a renoncé ŕ présenter des déterminations. Considérant en droit: 1. 1.1 Le jugement entrepris expose correctement la réglementation légale sur les maladies professionnelles - laquelle se fonde sur un systčme combiné d'une liste (art. 9 al. 1 LAA; Annexe I de l'OLAA) et d'une clause générale (art. 9 al. 2 LAA) -, ainsi que les principes jurisprudentiels développés ŕ propos de chacune des dispositions précitées. Il rappelle également les principes posés par la jurisprudence en matičre de valeur probante des rapports médicaux. Il suffit par conséquent d'y renvoyer. 1.2 On ajoutera que selon l'art. 77 al. 1 deuxičme phrase LAA, en cas de maladie professionnelle, l'assureur auprčs duquel le travailleur était assuré au moment oů sa santé a été mise en danger la derničre fois par des substances nocives ou certains travaux ou par l'exercice d'une activité professionnelle doit allouer les prestations. Lorsqu'une maladie professionnelle a été contractée dans plusieurs entreprises assurées auprčs de divers assureurs (cf. art. 77 al. 3 let. d LAA), les prestations sont allouées par l'assureur dont relevait l'entreprise oů la santé de l'assuré a été mise en danger pour la derničre fois (art. 102 al. 1 OLAA). On précisera par ailleurs que selon la jurisprudence, l'aggravation d'un état maladif antérieur par des substances ou des travaux figurant sur la liste établie par le Conseil fédéral conformément ŕ l'art. 9 al. 1 LAA ou par l'exercice de l'activité professionnelle au sens de l'art. 9 al. 2 LAA est assimilée ŕ une affection provoquée par ces męme causes (ATF 117 V 354; cf. ATF 108 V 158). Lorsque l'aggravation d'origine professionnelle est de nature temporaire, l'assureur-accidents est tenu de verser des prestations jusqu'au décours complet de l'aggravation. En cas de maladie qui survient par accčs (telle une crise d'eczéma), il a l'obligation de prester si et dans la mesure oů le nouvel accčs est dű ŕ l'activité pour laquelle l'intéressé est assuré auprčs de lui (RAMA 1994 n° U 202 p. 273). 2. Il est constant en l'occurrence que la recourante a été exposée, dans les diverses activités professionnelles exercées depuis 1995, ŕ des substances dont certaines sont énumérées dans la liste des substances nocives dressée par le Conseil fédéral (Annexe I de l'OLAA), tels le nickel, le cobalt et le formaldéhyde, et qu'elle souffre d'un eczéma de contact allergique, ainsi que d'une polysensibilisation de contact allergique ŕ différents produits (alcool de lanoline, chlorure cobalt, sulfate de nickel, parfums artificiels, formaldéhyde, bronopol, quaternium 15, butylhydroxyanisol, tert.-butylhydroquinone, cyclohexylthiophthalimide [rapport du docteur P.________ du 17 mai 2000]). Comme l'ont retenu ŕ juste titre les premiers juges, le présent cas relčve donc ŕ la fois de l'al. 1 et de l'al. 2 de l'art. 9 LAA. Pour qu'on puisse admettre l'existence d'une maladie professionnelle, il faut dčs lors que l'affection présentée par F.________ ait été provoquée, ou le cas échéant aggravée, pour plus de 50 % par l'action des substances nocives de la liste en cause (cf. ATF 119 V 200 consid. 2a et la référence) ou pour plus de 75 % par l'exercice de l'activité professionnelle en relation avec les autres substances en question (cf. ATF 126 V 189 consid. 4b). 3. Se fondant sur le rapport du docteur T.________ du 21 mars 2003, la juridiction cantonale a retenu que l'eczéma présenté par la recourante ne constituait pas une maladie professionnelle. D'une part, l'origine de l'affection remontait ŕ une époque antérieure au début de l'activité de l'assurée pour la société Y.________; d'autre part, la présence d'un asthme démontrait une atopie d'apparition tardive et faisait penser que la maladie de l'assurée était d'origine principalement endogčne. Enfin, la recourante avait également été exposée aux substances auxquelles elle était allergique en dehors de son activité professionnelle. Ces éléments permettaient, selon les premiers juges, de nier l'existence d'un lien de causalité qualifiée entre l'affection et l'activité professionnelle en cause. De son côté, la recourante soutient que ses allergies dermatologiques sont dues exclusivement aux substances chimiques utilisées dans les produits de nettoyage avec lesquels elle est entrée en contact au cours de son activité d'entretien dans un établissement médico-social pour le compte de la société Y.________. 4. 4.1 Comme l'a retenu ŕ bon droit la juridiction cantonale, il ressort du dossier médical de la recourante que l'affection dermatologique dont elle souffre est apparue ŕ une époque oů elle ne travaillait pas pour la société Y.________ dont l'intimée assurait les employés. Ainsi, dans le rapport médical le plus ancien ŕ disposition (daté du 6 septembre 1999), le docteur P.________ avait déjŕ diagnostiqué un eczéma de contact allergique vs irritatif et une sensibilisation de contact au nickel, au cobalt et au formaldéhyde. Il avait alors précisé que l'eczéma vésiculeux des mains était apparu subitement deux mois aprčs que la patiente avait débuté une activité de serveuse (deux ans auparavant). Moins d'une année plus tard, en mars 2000, la recourante a consulté ŕ nouveau le service compétent du Centre hospitalier X.________ pour le męme problčme de santé (cf. rapport des doctoresses D.________ et G.________ du 11 avril 2000). Par la suite, elle a commencé un traitement chez la doctoresse C.________ dčs le 16 mai 2002 pour un eczéma palmo-plantaire chronique fissuraire invalidant en voie d'extension qui a entraîné une incapacité de travail de 100 % ŕ partir du 24 octobre 2002 (rapport du 3 mars 2003), alors qu'elle travaillait au service de la société Y.________. Que l'origine de l'affection en cause soit Ťdans tous les cas trčs antérieure au début trčs récent de [cette] activitéť - pour laquelle la recourante était assurée auprčs de la CNA -, comme le relčve le docteur T.________ dans son rapport du 21 mars 2003, ne permet toutefois pas d'exclure que l'atteinte a la santé ait été également contractée ou aggravée dans cet emploi. En tant que tel, la date de la premičre apparition de l'affection ne constitue pas un élément permettant d'en expliquer la cause et n'exclut pas une aggravation subséquente provoquée par le contact avec les substances allergéniques utilisées dans l'activité assurée par l'intimée, aggravation que celle-ci devrait alors prendre en charge (supra consid. 1.2). L'argument fondé sur l'apparition de l'atteinte ŕ la santé antérieurement ŕ l'exercice de l'activité assurée ne suffit donc pas ŕ nier le droit aux prestations de la recourante. 4.2 En ce qui concerne plus précisément l'origine de l'atteinte en cause, les premiers médecins consultés ont évoqué une relation avec l'activité (de serveuse) exercée alors par la recourante, en discutant de la possibilité d'un changement d'emploi pour éviter une exposition continuelle ŕ l'allergčne ou ŕ des facteurs irritants (rapport du docteur P.________ du 6 septembre 1999). A l'occasion de nouveaux tests épicutanés subis par la recourante quelques mois plus tard, les doctoresses D.________ et G.________ ont évoqué, outre l'allergie de contact au formaldéhyde, au nickel et au cobalt, une composante atopique; en cas d'évolution défavorable, elles envisageaient un changement de métier parce que l'éviction totale d'allergčnes dans le milieu professionnel semblait difficile (rapport du 11 avril 2000). Pour sa part, la doctoresse C.________ a mentionné une origine multifactorielle de l'affection (xérose des mains, atopie sous-jacente et contact professionnel de nature irritative et allergique), en indiquant que l'atteinte pouvait, selon elle, ętre classifiée comme une maladie d'ordre professionnel, toute activité professionnelle impliquant un contact direct avec l'un des produits contenant les allergčnes étant par ailleurs contre-indiquée (rapport du 3 mars 2003). Par la suite, dans un courrier au conseil de la recourante du 29 aoűt 2003, le médecin traitant a précisé, sans toutefois vouloir se prononcer sur la qualification de l'affection comme maladie professionnelle au sens de la LAA, qu'il lui paraissait difficile de définir avec précision l'imputabilité de chacun des facteurs en cause (combinaison d'un terrain intrinsčque propre favorisant l'eczéma [sécheresse cutanée, asthme] et d'une sensibilisation de contact ŕ divers allergčnes). A la lecture de ces constatations médicales, il apparaît qu'aucun des médecins consultés ne s'est prononcé - faute, aussi, d'avoir été précisément interrogé sur ce point - sur l'existence ou non d'une relation certaine ou hautement probable entre l'activité professionnelle de leur patiente et l'eczéma dont elle est atteinte ou l'aggravation de cette affection. Chacun des praticiens a évoqué l'incidence sur les troubles dermatologiques des substances utilisées par la recourante dans son activité dans le service puis dans l'entretien; aucun n'a cependant précisé l'intensité du rapport de causalité. En fait, seul le docteur T.________ a nié un tel lien, en concluant que le grave eczéma généralisé de l'assurée ne constituait trčs certainement pas une maladie professionnelle, parce l'existence concomitante d'un asthme plaidait pour une origine principalement endogčne de l'affection (rapport du 21 mars 2003). Cette justification ne suffit cependant pas ŕ exclure l'obligation éventuelle de prester de l'intimée. En effet, męme en présence d'une affection endogčne et d'une disposition atopique, il reste ŕ examiner si une aggravation de l'état de santé a été causée essentiellement ou d'une maničre prépondérante par les substances en cause ou l'activité de nettoyeuse (soit si l'aggravation est due pour plus de 50 % ŕ l'action des substances nocives, respectivement pour plus de 75 % ŕ cette activité) (cf. ATF 117 V 354, voir aussi l'arręt M. du 15 juin 2005, U 392/05, consid. 6.2). Or, en dehors de la seule affirmation du docteur T.________ que tel n'est pas le cas, le dossier ne contient aucune prise de position médicale qui se prononcerait de maničre circonstanciée sur ce point, voire nierait l'existence d'un lien de causalité qualifiée entre les substances de la liste ou l'activité exercée et les troubles de santé de la recourante ou leur aggravation. D'abord hésitant (Ťje ne pense pas retenir une telle hypothčse [de l'aggravation d'une maladie préexistante]ť; Ťil ne me semble pas possible d'affirmer que le travail dans l'EMS a sensiblement modifié le décours de l'eczémať), le praticien finit par affirmer qu'il n'est pas démontré que l'exercice de l'activité au service de la société Y.________ ait sensiblement influencé la période de déclin de l'affection (courrier du 7 avril 2003). Il en veut pour preuve le fait que celle-ci était trčs sévčre, avant, pendant et aprčs la phase d'activité professionnelle considérée. Cette affirmation, non étayée pour le surplus, est cependant contredite par certains éléments du dossier: la recourante n'a présenté une incapacité totale de travail qu'ŕ partir de la fin du mois d'octobre 2002 (soit deux mois aprčs le début de son activité pour la société Y.________), alors que les périodes d'incapacité de travail n'avaient été jusque-lŕ que passagčres; aux dires de la doctoresse C.________, l'état cutané de sa patiente s'est aggravé par périodes avec des poussées inflammatoires sévčres (sans plus de précisions ni sur les motifs, ni sur la date de cette aggravation) (lettre du 9 janvier 2004); l'affection dermatologique a également régressé de façon significative en février 2004, alors que la patiente se trouvait toujours en arręt de travail de 100 % (courrier du 9 février 2004). En conséquence, l'avis du docteur T.________, qui ne tient pas compte de ces éléments, ne convainc pas. 4.3 Au vu de l'étiologie incertaine de l'affection dermatologique de la recourante et, en particulier, des causes de son aggravation, il n'est pas possible d'admettre ou de nier que l'affection dermatologique de la recourante ait été causée ou aggravée exclusivement ou de maničre prépondérante par les substances de la liste ou l'activité de nettoyeuse exercée pour le compte de la société Y.________. Dans la mesure oů les éléments ŕ disposition au dossier n'apparaissent pas suffisamment étayés pour élucider la question de la causalité qualifiée, il s'avčre nécessaire de renvoyer la cause ŕ l'intimée pour complément d'instruction sur le plan médical. Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce: 1. Le recours est admis et le jugement du Tribunal des assurances du canton de Vaud du 8 novembre 2004, ainsi que la décision de la CNA du 18 septembre 2003 sont annulés; la cause est renvoyée ŕ cette derničre pour complément d'instruction au sens des considérants et nouvelle décision. 2. Il n'est pas perçu de frais de justice. 3. L'intimée versera ŕ la recourante la somme de 2'000 fr. (y compris la taxe sur la valeur ajoutée) ŕ titre de dépens pour la procédure fédérale. 4. Le Tribunal des assurances du canton de Vaud statuera sur les dépens pour la procédure de premičre instance au regard de l'issue du procčs de derničre instance. 5. Le présent arręt sera communiqué aux parties, au Tribunal des assurances du canton de Vaud et ŕ l'Office fédéral de la santé publique. Lucerne, le 12 janvier 2006 Au nom du Tribunal fédéral des assurances La Présidente de la IIe Chambre: La Greffičre: