Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Sozialversicherungsabteilung des Bundesgerichts Prozess {T 7} U 356/05 Urteil vom 5. Juli 2006 III. Kammer Besetzung Präsident Ferrari, Bundesrichter Lustenberger und Seiler; Gerichtsschreiber Traub Parteien A.________, 1946, Beschwerdeführer, vertreten durch Advokat Dr. Axel Delvoigt, Grellingerstrasse 60, 4052 Basel, gegen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdegegnerin Vorinstanz Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt, Basel (Entscheid vom 21. Juni 2005) Sachverhalt: A. Der 1946 geborene A.________ war seit 1979 als Betriebsmitarbeiter bei der Firma X.________ AG erwerbstätig und daher bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch unfallversichert. Am 16. Mai 2003 erlitt er einen Auffahrunfall, bei welchem er sich eine Distorsion der Halswirbelsäule zuzog. Der Unfallversicherer übernahm die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung, Taggelder) bis Ende Juli 2004. Aufgrund von medizinischen Abklärungen stellte die SUVA mit Verfügung vom 23. Juni 2004 fest, der versicherte Unfall hinterlasse keine Folgen, welche die Erwerbsfähigkeit messbar beeinträchtigten; ebenso verbleibe keine unfallbedingte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Integrität. Die Voraussetzungen für weitere Leistungen seien daher nicht erfüllt. Dieses Erkenntnis wurde mit Einspracheentscheid vom 13. Oktober 2004 bestätigt. B. Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt wies die gegen den Einspracheentscheid erhobene Beschwerde ab (Entscheid vom 21. Juni 2005). C. A.________ führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit den Rechtsbegehren, es sei die SUVA, unter Aufhebung von vorinstanzlichem und Einspracheentscheid, dazu zu verhalten, ihm die gesetzlichen Leistungen, inbesondere Taggelder auf der Basis einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit über den 31. Juli 2004 hinaus, auszurichten. Eventuell sei die Sache zur weiteren Abklärung, insbesondere in neuropsychologischer Hinsicht, und neuen Verfügung an den Unfallversicherer zurückzuweisen. SUVA und Bundesamt für Gesundheit verzichten auf Vernehmlassung. Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Das kantonale Gericht hat die Begriffe des natürlichen (BGE 129 V 181 Erw. 3.1 mit Hinweisen) und adäquaten (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 127 V 102 Erw. 5b, 125 V 461 Erw. 5a) Kausalzusammenhangs als Voraussetzung der Leistungspflicht nach Art. 6 Abs. 1 UVG zutreffend dargestellt. Dies gilt auch für die Rechtsprechung zur Adäquanzbeurteilung bei psychischen Unfallfolgen (BGE 115 V 133) sowie bei Unfällen mit Distorsion der Halswirbelsäule (sogenanntes Schleudertrauma; BGE 117 V 366 Erw. 6 und 382 Erw. 4; vgl. auch die in Erw. 1.2 hienach zitierte Praxis) und zum Dahinfallen eines einmal anerkannten (natürlichen und adäquaten) Kausalzusammenhangs (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45 [U 355/98], 1994 Nr. U 206 S. 328 Erw. 3b [U 180/93]). Darauf wird verwiesen. 1.2 Die typische Symptomatik nach Schleudertrauma (und diesem gleichgestellten Verletzungen im Bereich der Halswirbelsäule) weist organische und psychische Komponenten auf (wie Kopf- und Nackenschmerzen, Schwindel, neurologische Defizite [Konzentrations- und Gedächtnisstörungen], Übelkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung; BGE 117 V 360 Erw. 4b). Daher erfolgt die Adäquanzbeurteilung nach Distorsionen der Halswirbelsäule (ohne nachweisbare organische Unfallfolgeschäden) grundsätzlich nach der Rechtsprechung gemäss BGE 117 V 366 Erw. 6a und 382 Erw. 4b, welche für die Beurteilung der Kriterien der Adäquanz nicht zwischen körperlichen und psychischen Beschwerden differenziert (zum Ganzen auch BGE 119 V 335; RKUV 2000 Nr. U 395 S. 317 Erw. 3 [U 160/98]). Natürlich unfallkausale psychische Beschwerden nach einem Unfall mit Distorsionsverletzung der Halswirbelsäule (oder einem äquivalenten Verletzungsmechanismus) dürfen aber nicht unterschiedslos, ohne nähere Betrachtung ihrer Pathogenese, nach den Kriterien gemäss BGE 117 V 366 Erw. 6a auf ihre Adäquanz hin überprüft werden. Abweichend ist zu verfahren, sofern nicht von einem vielschichtigen somatisch-psychischen Beschwerdebild - das heisst von einem komplexen Gesamtbild unfallbedingter psychischer Beschwerden und ebenfalls unfallkausaler organischer Störungen - gesprochen werden kann, das einer Differenzierung kaum zugänglich ist (RKUV 2000 Nr. U 397 S. 327 [U 273/99]). In solchen Fällen ist die Prüfung der adäquaten Kausalität unter dem Gesichtspunkt einer psychischen Fehlentwicklung nach Unfall gemäss BGE 115 V 138 Erw. 6 und 407 Erw. 5 vorzunehmen, das heisst, psychische Komponenten bleiben bei der Beurteilung und Gewichtung der einzelnen Kriterien unberücksichtigt. Dieses Vorgehen greift Platz, wenn die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zu einer davon zu unterscheidenden ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten, wenn also die schleudertraumaspezifischen Beschwerden im Verlauf der Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt gesamthaft nur eine untergeordnete Rolle gespielt haben (BGE 127 V 103 Erw. 5b/bb, 123 V 99 Erw. 2a; RKUV 2002 Nr. U 465 S. 437 [U 164/01]; Urteil C. vom 14. Oktober 2004, U 66/04, Erw. 5.1). Mit anderen Worten gelangt auch nach einer Distorsion der Halswirbelsäule die Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen zur Anwendung, sofern die im Anschluss an den Unfall aufgetretenen psychischen Störungen als eine selbständige Gesundheitsschädigung zu qualifizieren sind, die insofern sekundären Charakter trägt, als sie sich von (Langzeit-)Symptomen der beim Unfall erlittenen Distorsion der Halswirbelsäule unterscheidet (Urteil P. vom 30. September 2005, U 277/04, Erw. 2.2 und Erw. 4.2.2 in fine; vgl. auch Urteil R. vom 25. Januar 2005, U 106/03, Erw. 5.3). Für die Abgrenzung sind insbesondere Art und Pathogenese der Störung, das Vorliegen konkreter unfallfremder Faktoren oder der Zeitablauf von Bedeutung (RKUV 2001 Nr. U 412 S. 80 Erw. 2b [U 96/00]). Ebenfalls nach BGE 115 V 133 vorzugehen ist, wenn bei einer versicherten Person bereits vor dem Unfall psychische Beschwerden vorlagen, die durch das Unfallereignis verstärkt wurden (RKUV 2000 Nr. U 397 S. 328 Erw. 3c). 2. 2.1 Der Beschwerdeführer litt seit anfangs 2002, also bereits seit über einem Jahr vor dem Unfall, an einem rechtsdominanten zervikovertebralen Schmerzsyndrom, das im Wesentlichen auf mässiggradige degenerative Veränderungen der Wirbelsegmente C3/4 bis C6/7 zurückgeführt wurde (Bericht der Radiologie N.________, vom 17. Mai 2002). Im Frühsommer 2002 wurde deswegen fachärztlich vor einem hohen Chronifizierungsrisiko gewarnt und in diesem Zusammenhang auf ungünstige psychosoziale Begleitumstände hingewiesen (Bericht des Rheumatologen Dr. F.________, vom 7. Juni 2002). Für diese Zeit sind überdies generalisierte Gelenkschmerzen dokumentiert (Bericht der Orthopädischen Universitätsklinik am Kantonsspital Z.________ vom 16. April 2003). Aus den Akten ergibt sich des Weiteren, dass der Beschwerdeführer vor dem Unfall (verdachtsweise) an einer Depression litt (Bericht der Rheumatologischen Universitätsklinik, Spital Y.________, vom 15. Juli 2003). 2.2 Der Beschwerdeführer macht zu Recht geltend, dass bei Verletzungen im Bereich der Halswirbelsäule aus dem Umstand allein, dass mit bildgebenden diagnostischen Methoden kein organisches Substrat nachweisbar ist, nicht auf eine fehlende natürliche (Teil-)Ursächlichkeit eines Unfalls geschlossen werden darf, welcher mit einer erheblichen Belastung der entsprechenden Körperpartie einherging. Nach dem Gesagten bestanden aber vor dem Unfall degenerative Veränderungen der Halswirbelsäule, denen die geklagten Beschwerden in einem gewissen Ausmass zugeschrieben werden können. Zudem war ebenfalls schon vor dem versicherten Ereignis eine psychische Fehlentwicklung gegeben, welche für einen erheblichen Teil der Symptomatik verantwortlich zeichnete. Soweit nach dem Unfall eine Verschlimmerung stattgefunden hat, ist diese quantitativer Natur (Erw. 2.3 hienach); eine qualitative Änderung der Symptomatik im Sinne eines Eintritts zusätzlicher schleudertraumaspezifischer Befunde (wie etwa neuropsychologische Ausfälle) ist diagnostisch nicht ausgewiesen. Auch zeigten sich im Vergleich der Magnetresonanztomographien vom Mai 2002 und Dezember 2003 keine signifikanten Unterschiede im organischen Substrat. Weitere Abklärungen hinsichtlich organischer Unfallfolgen sind nicht notwendig. Im Bericht des Spitals Y.________ vom 15. Juli 2003 wird im Hinblick auf die möglichen Unfallfolgen insofern Abklärungsbedarf geortet, als unter anderem eine funktionelle Magnetresonanztomographie angeregt wird. Eine solche wurde denn auch am 15. Dezember 2003 angefertigt; sie förderte indes keine ersichtlichen Hinweise auf eine Unfallkausalität zutage. 2.3 In der Zeit nach dem Unfall leidet der Beschwerdeführer verstärkt an den bereits zuvor festgestellten Symptomen. Es fragt sich daher, ob beim Unfall eine richtunggebende Verschlimmerung des Vorzustandes eingetreten sein könnte, ob also das versicherte Ereignis einen nachhaltigen Einfluss auf die Schwere der Beeinträchtigung ausgeübt hat. Bereits ein Jahr vor dem Unfall wurde ein akutes, chronifizierendes zervikovertebrales Schmerzsyndrom diagnostiziert (Bericht des Rheumatologen Dr. F.________ vom 7. Juni 2002). Der Zusatz, wonach ein Schmerzsyndrom "nicht spezifizierbarer Ätiologie" gegeben sei, zeigt, dass die durch ein MRT objektivierten mässiggradigen Veränderungen der Halswirbelsäule (mit Osteochondrosen und Diskusprotrusionen C3 bis C7 und ossärer Foraminalstenose C6/C7 rechts) allein nicht ausreichten, um die Symptomatik zu erklären. Deren verstärkte Manifestation wurde verschiedentlich einer verselbständigten Schmerzchronifizierung zugeschrieben, die sich unter dem Druck ungünstiger psychosozialer Faktoren sowie aufgrund einer sich anbahnenden Depression ergeben habe (vgl. Erw. 2.1 hievor). Die gesundheitliche Entwicklung nach dem Unfall stand denn auch bald im Zeichen einer funktionellen Überlagerung und eines zur Generalisierung neigenden Schmerzsyndroms. Es sei davon auszugehen, dass - bei organischer Grundlage mässiggradiger degenerativer Wirbelsäulenveränderungen - eine ungünstige Schmerzverarbeitung mit Chronifizierung stattgefunden habe; durch den Verkehrsunfall vom Mai 2003 dürfte die Schmerzfehlverarbeitung verfestigt zum Tragen gekommen sein (Bericht des Neurologen Dr. B.________, vom 28. Januar 2004; vgl. auch das psychiatrische Gutachten des Dr. S.________, vom 13. März 2004). Die Interpretation der kausalen Aspekte hinsichtlich des Beschwerdebildes im Zeitpunkt des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens fügt sich somit nahtlos in die vor dem Unfall gemachten Beobachtungen ein. Bei dieser Ausgangslage besteht kein Grund zur Annahme, dass der Unfall - im Verein mit einer aufgrund der degenerativen Veränderungen gegebenenfalls erhöhten Anfälligkeit der Halswirbelsäule - mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu einer Verschlimmerung des organischen Vorzustandes geführt haben könnte. Mit Blick auf die ausgeprägte psychische Überlagerung als dem im Vordergrund stehenden Erklärungsmuster steht dieser Schluss auch nicht im Widerspruch zur biomechanischen Kurzbeurteilung durch die Arbeitsgruppe für Unfallmechanik, Zürich, vom 15. Dezember 2003, wonach die festgestellten Beschwerden und Befunde - unter Berücksichtigung des Alters sowie der vorbestehenden Nackenbeschwerden aufgrund von degenerativen Veränderungen der Halswirbelsäule - durch die Kollisionseinwirkung erklärbar seien. 2.4 Dagegen hat das versicherte Ereignis zu einer Ausweitung der Schmerzfehlverarbeitung geführt. Soweit in diesem Sinne tatsächliche psychische Unfallfolgen vorliegen, bleibt deren Adäquanz zu klären. Nach dem in Erw. 1.2 hievor Gesagten ist an sich nach BGE 115 V 133 vorzugehen, wenn bei einer versicherten Person bereits vor dem Unfall psychische Beschwerden vorlagen, die durch das Unfallereignis verstärkt wurden. Da die im medizinischen Dossier beschriebene vorbestehende psychische Dynamik für sich allein schon massgebende Ursache für die Verschlimmerung des Gesundheitszustands darstellt, entfällt aber die Notwendigkeit, belastende Faktoren im Sinne der Adäquanzrechtsprechung (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa) zu prüfen und zu gewichten. Der Umstand, dass die Verschlimmerung vollumfänglich im Rahmen einer unabhängig vom Unfall bestehenden Fehlverarbeitung erfolgt, führt hier per se zur Verneinung der Adäquanz. Mangels rechtserheblichen Kausalzusammenhangs besteht über Juli 2004 hinaus keine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin mehr. Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt. Luzern, 5. Juli 2006 Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Der Präsident der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber: