Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Sozialversicherungsabteilung des Bundesgerichts Prozess {T 7} U 36/03 Urteil vom 20. November 2003 III. Kammer Besetzung Präsident Borella, Bundesrichter Meyer und Lustenberger; Gerichtsschreiberin Fleischanderl Parteien Z.________, 1943, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Michael Ausfeld, Weinbergstrasse 18, 8001 Zürich, gegen Zürich Versicherungs-Gesellschaft, Talackerstrasse 1, 8152 Opfikon, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Hermann Rüegg, Limmatquai 72, 8001 Zürich Vorinstanz Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur (Entscheid vom 19. Dezember 2002) Sachverhalt: A. Die 1943 geborene Z.________ war seit dem 1. April 1988 als Wirtin im Restaurant Y.________ in X.________ tätig, als sie am 24. Dezember 1992 auf einer Treppe stürzte und sich eine Distorsion der beiden oberen Sprunggelenke zuzog. Die "Zürich" Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend: "Zürich") als obligatorischer Unfallversicherer des Arbeitgebers erbrachte bis zum Behandlungsabschluss im Herbst 1994 die gesetzlichen Leistungen (Taggelder, Heilbehandlung). Am 18. Januar 1995 erlitt Z.________ anlässlich eines erneuten Sturzes eine Distorsion des linken Knies. Sich im Bett drehend stiess Z.________ am 8. Oktober 1998 mit dem linken Knie gegen eine Wand, woraus eine Meniskusläsion links resultierte. Dr. med. W.________, Facharzt für Orthopädische Chirurgie FMH, übernahm die Behandlung und führte am 7. Januar 1999 eine Arthroskopie mit subtotaler lateraler Meniskektomie durch. Da die Beschwerden in der Folge persistierten, nahm er am 22. Juli 1999 eine weitere Arthroskopie samt lateraler Meniskusvorderhorn-Resektion sowie Gelenk-Débridement links vor und implantierte schliesslich am 27. März 2000 eine Knie-Totalprothese links. Gestützt auf ein bei Dr. med. S.________, Spezialarzt FMH orthopädische Chirurgie, eingeholtes Gutachten vom 21. Juli 1999 sowie einen Bericht des beratenden Arztes Dr. med. T.________ vom 15. März 2000 stellte die "Zürich" ihre Leistungen auf den 29. Februar 2000 ein, da die noch bestehenden Beschwerden nicht mehr unfallbedingt sondern auf ein krankhaftes Geschehen zurückzuführen seien (Verfügung vom 13. April 2000). Nach Beizug einer ergänzenden Stellungnahme des Dr. med. S.________ vom 30. August 2000 im Einspracheverfahren hielt die "Zürich" mit Entscheid vom 27. März 2001 an ihrem Standpunkt fest. Hievon rückte sie auch auf Wiedererwägungsgesuch vom 19. April 2001, welchem ein Bericht des Dr. med. W.________ vom 28. März 2001 beilag, nicht ab (Schreiben der "Zürich" vom 4. Mai 2001). B. Die gegen den Einspracheentscheid vom 27. März 2001 eingereichte Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich ab (Entscheid vom 19. Dezember 2002). C. Z.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen und bean-tragen, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides sei die "Zürich" zu verpflichten, ihr bezüglich des Unfallereignisses vom 24. Dezember 1992 die gesetzlichen Leistungen zu erbringen. Ferner ersucht sie um Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung. Während die "Zürich" auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen lässt, verzichtet das Bundesamt für Sozialversicherung auf eine Vernehmlassung. Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. Die Vorinstanz hat die von der Judikatur entwickelten Grundsätze zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers nach Art. 6 Abs. 1 UVG vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod; BGE 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen; vgl. auch BGE 126 V 361 Erw. 5c), dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 f. Erw. 1b, je mit Hinweisen; vgl. auch BGE 126 V 360 Erw. 5b mit Hinweisen) sowie zum Beweiswert und zur Beweiswürdigung ärztlicher Berichte und Gutachten (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c) zutreffend wiedergegeben. Darauf wird verwiesen. Zu ergänzen ist, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 im vorliegenden Fall nicht anwendbar ist, da nach dem massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des strittigen Einspracheentscheides (hier: 27. März 2001) eingetretene Rechts- und Sachverhaltsänderungen vom Sozialversicherungsgericht nicht berücksichtigt werden (BGE 127 V 467 Erw. 1, 121 V 366 Erw. 1b). 2. Nach Lage der medizinischen Akten letztinstanzlich zu Recht nunmehr unbestritten ist, dass keine direkten Folgen der Unfälle aus den Jahren 1992, 1995 und 1998 mehr vorliegen, sondern insbesondere das über den 29. Februar 2000 hinaus noch bestehende Beschwerdebild im linken Knie ausschliesslich durch die seit 1994 nachweisbaren arthrotischen Veränderungen bestimmt wird (Gutachten des Dr. med. S.________ vom 21. Juli 1999 und 30. August 2000 sowie Bericht des Dr. med. W.________ vom 21. Oktober 1999). Wie das kantonale Gericht ferner einlässlich begründet hat, ergibt sich eine weitergehende Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin auch nicht daraus, dass die Arthroseentwicklung durch die Ereignisse vom 18. Januar 1995 und 8. Oktober 1998 eine richtungsweisende Veränderung erfahren hätte. Gestützt auf die ärztlichen Unterlagen, namentlich die Berichte des Dr. med. W.________ vom 7. Januar, 9. Juni (KG-Auszug), 22. Juli und 21. Oktober 1999, 7. Februar und 27. März 2000 sowie 28. März 2001, die Gutachten des Dr. med. S.________ vom 21. Juli 1999 und 30. August 2000 sowie die Stellungnahme des Dr. med. T.________ vom 15. März 2000, ist nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit dargetan, dass durch die im Januar 1995 erlittene leichte Kniedistorsion links bzw. die im Oktober 1998 zugezogene Meniskusläsion links das Fortschreiten der Arthrose noch zusätzlich - auch nicht vorübergehend - verschlimmert worden wäre. Dem opponiert die Beschwerdeführerin vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht ebenfalls nicht. Streitig und im Folgenden zu prüfen ist demgegenüber, ob das Unfallereignis vom 24. Dezember 1992 als Auslöser - mindestens im Sinne einer Teilursache - der erstmals im Jahre 1994 festgestellten lateralen Gonarthrose bei Valgusfehlstellung im linken Knie zu gelten hat. 3. 3.1 In seinem Bericht vom 28. März 2001 führt Dr. med. W.________ aus, dass sich bei ursprünglich gleicher Valgusproblematik beider Knie nach der Röntgenuntersuchung vom 16. Juni 1993, anlässlich welcher noch keine arthrotischen Veränderungen hätten festgestellt werden können, eine Gonarthrose am linken Knie herausgebildet habe. Inwieweit die durch die am 24. Dezember 1992 erlittene Schädigung des linken oberen Sprunggelenks vermehrte Knickfussbildung in ursächlichem Zusammenhang zur Fehlbelastung (und damit zur Arthroseentwicklung) stehe, könne "damit nicht ganz sicher differenziert werden". Dr. med. S.________ wies in seinem Gutachten vom 21. Juli 1999 - bestätigt durch seine Darlegungen vom 30. August 2000 - darauf hin, dass die Arthrose des Kniegelenkes auf Grund der erheblichen einseitigen Valgusfehlstellung isoliert links weiter fortschreiten werde. Mit den Fussverletzungen samt posttraumatischer Osteochondrosis disse-cans des medialen Talus lasse sich diese Valgusstellung indes ebenso wenig erklärten wie mit dem Unfallereignis vom 8. Oktober 1998. Die weitere Behandlung der Arthrose am linken Kniegelenk könne deshalb nicht als unfallbedingt erfolgen. Übereinstimmend gab Dr. med. T.________ in seiner Stellungnahme vom 15. März 2000 zuhanden der Beschwerdegegnerin sodann an, das Ereignis aus dem Jahre 1992 (OSG links) habe keinen Einfluss auf die heutigen Beschwerden. Insbesondere hätten sich durch eine Entlastung des linken Beines eher arthrotische Veränderungen auf der rechten Seite ergeben müssen, was jedoch nicht geschehen sei. 3.2 Aus diesen Einschätzungen des Beschwerdebildes erhellt, dass ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen der Valgusfehlstellung links und der sich daraus entwickelten Arthrose im linken Kniegelenk und dem Sturz vom 24. Dezember 1992 zwar als möglich erscheint, nicht aber mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt ist. Wie das kantonale Gericht zutreffend erwogen hat, setzte die Arthroseentwicklung zwar erst nach dem Unfallereignis ab etwa 1994 ein und kann daher - mit Dr. med. W.________ - durchaus als "posttraumatisch" bezeichnet werden, wenn auch in einem rein entstehungszeitlichen Sinne. Aus dem Umstand allein, dass vor dem Unfall keine arthrotischen Veränderungen bestanden haben, kann indessen nicht einfach in Anwendung der Formel "post hoc ergo propter hoc", wonach eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist (vgl. BGE 119 V 341 f.), auf einen rechtsgenüglichen Zusammenhang geschlossen werden. An diesem Ergebnis nichts zu ändern vermag die Beschwerdeführerin auch durch ihren Hinweis auf einen Bericht des Dr. med. F.________ vom 1. November 1994, konnte der Arzt zum damaligen Zeitpunkt doch keinen pathologischen Befund, insbesondere auch keine Arthrose, für die von der Patientin geklagten Schmerzen objektivieren. Eine Aussage zur - hier allein interessierenden - Frage, ob ein Kausalzusammenhang zwischen den auf die arthrotischen Befunde zurückzuführenden Kniebeschwerden im Jahre 2000 und dem Unfallereignis vom 24. Dezember 1992 mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit bejaht werden kann, war somit kaum möglich. Durch die aktenkundigen medizinischen Unterlagen ist der relevante Sachverhalt - namentlich im Hinblick auf die Kausalität - hinreichend geklärt. Auf die beantragte Einholung eines weiteren ärztlichen Gut-achtens kann verzichtet werden, da davon keine zusätzlichen Erkenntnisse zu erwarten sind (antizipierte Beweiswürdigung; SVR 2001 IV Nr. 10 S. 28 Erw. 4b mit Hinweisen auf BGE 124 V 94 Erw. 4b und 122 V 162 Erw. 1d). Bei diesem Ausgang des Prozesses erübrigt sich eine Auseinandersetzung mit der von der Beschwerdegegnerin aufgeworfenen Frage nach der Versicherteneigenschaft der Beschwerdeführerin in den verschiedenen Unfallzeitpunkten, sodass es beim vorinstanzlichen Entscheid sein Bewenden hat. 4. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG). Dem Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung kann entsprochen werden, da die hiefür nach Gesetz (Art. 152 in Verbindung mit Art. 135 OG) und Rechtsprechung (BGE 125 V 202 Erw. 4a und 372 Erw. 5b, je mit Hinweisen) erforderlichen Voraussetzungen erfüllt sind. Es wird indessen ausdrücklich auf Art. 152 Abs. 3 OG aufmerksam gemacht, wonach die begünstigte Partei der Gerichtskasse Ersatz zu leisten haben wird, wenn sie später dazu im Stande ist. Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Zufolge Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung wird Rechtsanwalt Michael Ausfeld, Zürich, für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht aus der Gerichtskasse eine Entschädigung von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) ausgerichtet. 4. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt. Luzern, 20. November 2003 Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Der Präsident der III. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: