Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Corte delle assicurazioni sociali del Tribunale federale Causa {T 7} U 364/04 Sentenza del 19 aprile 2006 IIa Camera Composizione Giudici federali Leuzinger, Presidente, Borella e Kernen; Grisanti, cancelliere Parti L.________, ricorrente, rappresentato dall'avv. Pier Carlo Blotti, via A. Giovannini 16, 6710 Biasca, contro Helsana Assicurazioni SA, Diritto dei sinistri, Svizzera tedesca/Ticino - Infortuni, viale Portone 2, 6500 Bellinzona, opponente, rappresentata dall'avv. Mattia A. Ferrari, via A. di Sacco 8, 6501 Bellinzona Istanza precedente Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano (Giudizio del 13 settembre 2004) Fatti: A. A.a In data 22 luglio 1994 L.________, nato nel 1965, all'epoca dei fatti alle dipendenze della ditta P.________ SA in qualitŕ di aiuto giardiniere e in quanto tale assicurato d'obbligo contro gli infortuni presso la Suisse Assicurazioni, č rimasto vittima di un infortunio. Mentre si trovava su un camioncino per scaricare un tosaerba, č caduto all'indietro riportando lesioni dentarie e un trauma dorso-lombare. Gli accertamenti messi in atto hanno evidenziato una deformazione cuneiforme a livello D12 e L1. Il caso č stato assunto dall'assicuratore infortuni, il quale ha corrisposto le prestazioni di legge. A.b Il 12 gennaio 1995 l'assicurato ha presentato una domanda di prestazioni all'assicurazione per l'invaliditŕ. Non essendo piů in grado di riprendere normalmente la professione esercitata, l'interessato č stato posto al beneficio di una riqualificazione professionale (v. sentenza 16 luglio 1998 del Tribunale federale delle assicurazioni [I 505/97]). Nel luglio 2000 L.________ ha conseguito l'attestato di capacitŕ quale montatore elettronico. Fondandosi sugli esiti di una perizia medica affidata al dott. M.________ e risalente al 15 febbraio 2001 (rapporto peritale del 20 febbraio 2001), l'Ufficio AI del Canton Vaud ha rifiutato ulteriori prestazioni (decisione del 23 ottobre 2001). In particolare, l'amministrazione ha negato il diritto a una rendita per carenza di invaliditŕ di grado pensionabile (8,88%). Tale provvedimento č stato confermato dal Tribunale delle assicurazioni del Canton Vaud (giudizio del 28 aprile 2003). Il ricorso inoltrato al Tribunale federale delle assicurazioni č stato ritirato dall'interessato (decisione di stralcio dai ruoli del 3 dicembre 2003 [I 602/03]). A.c Facendo riferimento alla perizia del dott. M.________, la Suisse Assicurazioni ha rifiutato il diritto a ulteriori prestazioni con effetto dal 15 febbraio 2001 per il fatto che, da tale data, doveva ritenersi estinto il necessario nesso di causalitŕ naturale con l'infortunio del 22 luglio 1994 (decisione del 31 gennaio 2003). L'assicuratore infortuni ha sostanzialmente confermato questo provvedimento anche in seguito all'opposizione dell'interessato, ormai da tempo trasferitosi in Ticino (decisione su opposizione del 4 luglio 2003). B. Assistito dal Patronato INAC, L.________ si č aggravato al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino chiedendo, in via principale, il riconoscimento della piena incapacitŕ lavorativa anche nell'attivitŕ di montatore elettronico con conseguente assegnazione di tutte le prestazioni LAINF entranti in linea di considerazione. In via subordinata, ha chiesto un approfondimento della situazione medica da affidare a "un centro ospedaliero neutrale". Pendente lite, l'avv. Pier Carlo Blotti č subentrato al Patronato INAC assumendosi il patrocinio dell'assicurato e formulando domanda di assistenza giudiziaria in favore del suo assistito. Esperiti i propri accertamenti, la Corte cantonale, pur riconoscendo all'interessato il beneficio dell'assistenza giudiziaria gratuita, ha respinto il gravame (pronuncia del 13 settembre 2004). In particolare, i primi giudici hanno ritenuto di non avere valide ragioni per scostarsi dall'apprezzamento, motivato, chiaro e convincente, del dott. M.________, il quale, espressamente interpellato dal Tribunale cantonale, ha riaffermato le proprie conclusioni in data 7 luglio 2004 e ha ribadito che il nesso di causalitŕ tra l'infortunio del 22 luglio 1994 e i disturbi lamentati rimaneva soltanto possibile, mentre doveva essere ritenuta probabile l'esistenza di sequele di una patologia di Scheuermann. C. Sempre rappresentato dall'avv. Blotti, L.________ interpone ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, al quale, protestate spese e ripetibili, chiede l'annullamento della pronuncia cantonale e il rinvio degli atti alla precedente istanza affinché, previo complemento istruttorio, statuisca di nuovo sul suo diritto alle prestazioni LAINF. In ogni caso chiede di essere posto al beneficio dell'assistenza giudiziaria gratuita e del gratuito patrocinio. Dei motivi si dirŕ, per quanto occorra, nei considerandi. Patrocinata dall'avv. Mattia A. Ferrari, la Suisse Assicurazioni (sostituita, dal 1° gennaio 2005, per l'ambito dell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni, dalla Helsana Assicurazioni SA) postula la reiezione del gravame, mentre l'Ufficio federale della sanitŕ pubblica ha rinunciato a determinarsi. Diritto: 1. Oggetto del contendere č il tema di sapere se correttamente al ricorrente sia stato negato il diritto a prestazioni assicurative a contare dal 15 febbraio 2001 per avvenuta estinzione del nesso di causalitŕ naturale. In particolare, occorre stabilire se i dolori vertebrali accusati dal ricorrente anche dopo tale data e associati alla deformazione cuneiforme a livello D12 e L1 siano o meno (ancora) da ricondurre all'evento infortunistico. 2. Nei considerandi dell'impugnata pronuncia, i giudici di prime cure hanno esposto i principi disciplinanti la materia, evidenziando in particolare la necessitŕ - indispensabile per ammettere l'obbligo contributivo dell'assicuratore infortuni - di stabilire un nesso di causalitŕ naturale, anche solo parziale (DTF 119 V 337 consid. 1 con riferimenti), e adeguata (DTF 127 V 103 consid. 5b/bb e riferimenti) tra l'evento infortunistico e il conseguente danno alla salute. A tale esposizione puň essere fatto riferimento e prestata adesione, non senza tuttavia rammentare che se uno stato patologico preesistente č aggravato oppure si manifesta in seguito a un infortunio, l'obbligo dell'assicurazione contro gli infortuni di corrispondere le prestazioni decade se l'evento non costituisce piů la causa naturale (e adeguata) del danno, ossia se quest'ultimo č da ricondurre soltanto ed esclusivamente a fattori extrainfortunistici. Ciň si verifica in particolare con il ripristino dello stato di salute esistente immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante) oppure con il raggiungimento di quello stato che, prima o poi, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe intervenuto anche senza l'infortunio (status quo sine; cfr. RAMI 1994 no. U 206 pag. 328 consid. 3b, 1992 no. U 142 pag. 75 consid. 4b e riferimenti). L'estinzione del nesso di causalitŕ deve essere stabilita con il grado della verosimiglianza preponderante richiesto in materia di assicurazioni sociali. Per contro, la semplice possibilitŕ che l'evento non esplichi piů effetto causale non č sufficiente. Trattandosi nel caso di specie della soppressione del diritto a prestazioni, l'onere della prova non incombe all'assicurato, bensě all'assicuratore (RAMI 2000 no. U 363 pag. 46 consid. 2, 1994 no. U 206 pag. 329, 1992 no. U 142 pag. 76 consid. 4b). 3. 3.1 Per determinarsi sull'esistenza ed estinzione di un rapporto di causalitŕ naturale, il Tribunale deve ricorrere, in ambito medico, per necessitŕ di cose, alle indicazioni del personale sanitario specializzato (DTF 129 V 181 consid. 3.1, 406 consid. 4.3.1, 119 V 337 consid. 1, 118 V 289 consid. 1b e sentenze ivi citate). 3.2 Quanto alla valenza probatoria di un rapporto medico, determinante, secondo la giurisprudenza, č che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non č tanto né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio, quale perizia o rapporto (DTF 125 V 352 consid. 3a, 122 V 160 consid. 1c; Hans-Jakob Mosimann, Zum Stellenwert ärztlicher Beurteilungen, in Aktuelles im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 2001, pag. 266). Nella sentenza pubblicata in VSI 2001 pag. 106 segg. questa Corte ha perň ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove (art. 40 PC e art. 19 PA, art. 95 cpv. 2, art. 113 e 132 OG) definire delle direttive in relazione alla valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. 3.3 Cosě, in particolare, i referti affidati dagli organi dell'amministrazione a medici esterni oppure ad un servizio specializzato indipendente che fondano le proprie conclusioni su esami e osservazioni approfondite, dopo aver preso conoscenza dell'incarto, e che giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non vi siano indizi concreti a mettere in discussione la loro attendibilitŕ (VSI 2001 pag. 109 consid. 3b/bb e pag. 110 consid. 3c). 3.4 Per quel che riguarda invece le perizie di parte, il Tribunale federale delle assicurazioni ha precisato che esse contengono considerazioni specialistiche che possono contribuire ad accertare i fatti da un punto di vista medico. Malgrado esse non abbiano lo stesso valore, da un punto di vista probatorio, di una perizia giudiziaria, il giudice deve valutare se questi referti medici sono atti a mettere in discussione la perizia giudiziaria oppure quella ordinata dall'amministrazione (DTF 125 V 351; VSI 2001 pag. 110 consid. 3c). 3.5 In relazione poi alle attestazioni del medico curante, questa Corte ha giŕ ripetutamente stabilito che il giudice puň ritenere, secondo la generale esperienza della vita, che, nel dubbio, alla luce del rapporto di fiducia esistente col paziente, egli tenda ad esprimersi a suo favore (VSI 2001 pag. 109 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4 con riferimenti). 4. 4.1 L'amministrazione e i giudici cantonali hanno essenzialmente fondato il loro giudizio sul parere del dott. M.________, specialista in chirurgia ortopedica, il quale, in occasione del rapporto peritale del 20 febbraio 2001, confermato nella sua sostanza il 7 luglio 2004, ha avuto modo di rilevare che il nesso di causalitŕ tra la caduta sulla schiena e la deformazione cuneiforme delle vertebre rimaneva soltanto possibile, mentre doveva essere ritenuta probabile l'esistenza di sequele di una patologia di Scheuermann, estranea all'infortunio. 4.2 Il perito č giunto a tale conclusione dopo avere fatto notare che se da un lato gli esiti di un esame CT-scan realizzato il 15 agosto 1994 descrivevano la presenza di lesioni fresche, sebbene, sorprendentemente, non mettessero in evidenza ematomi e tracce di frattura, dall'altro lato tutti gli ulteriori esami evidenziavano delle lesioni di origine piů remota. Egli ha quindi osservato che una caduta sulla schiena da un'altezza di un metro e mezzo difficilmente avrebbe potuto dare luogo a una compressione ("tassement") vertebrale - cosě perň rilevata dal dott. O.________ che aveva realizzato l'esame scan - poiché per provocare una tale compressione sarebbe stato necessario un trauma assiale che nel caso di specie non si č verificato poiché il paziente avrebbe ben precisato di essere caduto sulla schiena e non sul sedere. Egli ha del resto rilevato che nemmeno lo stesso dott. O.________ sembrava poi tanto sicuro che la frattura fosse recente, perché altrimenti non avrebbe proposto di effettuare ulteriori verifiche (cfr. scritto del 17 agosto 1994 del dott. O.________). Il dott. M.________ ha quindi osservato che, pur dovendo una frattura lasciare per almeno un anno una traccia e segni di iperattivitŕ, la scintigrafia realizzata il 28 novembre 1994 non mostrava alcun focolare di iperfissazione. Il perito ha aggiunto che se le deformazioni cuneiformi fossero effettivamente state causate da una frattura fresca dei segmenti D12/L1, esse avrebbero dovuto accentuarsi di qualche grado nei mesi successivi. Ciň che non č avvenuto. Ribattendo alle critiche del dott. B.________ - anch'egli specialista in chirurgia ortopedica, appositamente interpellato dall'assicurato - secondo cui una deformazione cuneiforme con angolazioni cosě importanti come quelle riscontrate sul paziente (18° a livello di Th 12 e d 10° di L1) non poteva che provenire da un evento di tipo traumatico, il dott. M.________ ha sottolineato la compatibilitŕ di una tale osservazione con una malattia di Scheuermann e a tal proposito ha prodotto della documentazione di supporto. Non ha potuto infine escludere che le lesioni riscontrate potessero avere quale origine una malattia di Scheuermann eventualmente associata a un trauma anche minore che l'interessato avrebbe subito in etŕ adolescenziale. 4.3 Alla luce di queste chiare, approfondite e motivate conclusioni, a ragione i primi giudici potevano attribuire pieno valore probatorio alla valutazione del dott. M.________, la quale, senza contraddizioni, risponde a tutti i criteri posti dalla giurisprudenza in materia (consid. 3.2 e consid. 3.3). La pronuncia cantonale, cui si rinvia, ha quindi anche diffusamente esposto perché i referti medici prodotti dall'assicurato durante tutta la procedura non sono tali da inficiare le conclusioni del dott. M.________. 4.3.1 Vanamente il ricorrente tenta di estrapolare dalle dichiarazioni dei vari sanitari intervenuti in corso di procedura degli elementi in favore della propria tesi contraria. Con particolare riferimento alla valutazione del dott. U.________, la Corte cantonale giŕ ha correttamente esposto come questa, escludendo, in contrasto con lo stesso perito di parte dott. B.________, la presenza di un morbo di Scheuermann muovesse da premesse errate. 4.3.2 Di nessun soccorso č la circostanza per cui l'insorgente non avrebbe mai sofferto di dolori vertebrali prima dell'infortunio del 22 luglio 1994, posto che per il solo fatto di essere apparso in seguito all'infortunio, un disturbo alla salute non puň giŕ essere automaticamente considerato una sua conseguenza secondo l'equazione "post hoc, ergo propter hoc" (cfr. DTF 119 V 341 consid. 2b/bb 3b). Inoltre, l'insorgente dimentica che avendo assunto il caso e corrisposto le prestazioni di legge fino a metŕ febbraio 2001, l'assicuratore infortuni ha comunque (quantomeno implicitamente) riconosciuto che l'infortunio in esame ha contribuito a rendere manifesto o ad aggravare, temporaneamente, la situazione preesistente (cfr. DTF 116 V 139 consid. 3b). 4.3.3 Azzardatamente il ricorrente cerca quindi di spiegare l'assenza di ematomi sui reperti a disposizione, contrapponendo alla valutazione specialistica del dott. M.________ la non altrettanto qualificata tesi personale, secondo cui sarebbe "noto che gli ematomi, dopo poco tempo dal sinistro, vengono assorbiti e quindi scompaiono". 4.3.4 In contrasto con le tavole processuali egli tenta pure di contestare il fatto di essere caduto a "plat dos", dopo che non solo il dott. M.________ su precisa indicazione dell'interessato, ma anche ad es. il dott. A.________del Centre Hospitalier Universitaire X.________, consultato spontaneamente dall'insorgente nell'aprile 1998, avevano riferito della medesima dinamica. 4.3.5 Come in sede cantonale, il ricorrente cerca quindi nuovamente di contestare l'imparzialitŕ del dott. M.________ per avere quest'ultimo, in occasione del rapporto peritale del 20 febbraio 2001, dubitato della sua buona volontŕ e della sua gratitudine nei confronti della Svizzera che gli avrebbe fornito le possibilitŕ per procurarsi un vero mestiere. Anche a tal proposito č tuttavia sufficiente il rinvio alla pronuncia cantonale che ha correttamente ricordato come il fatto di avere atteso fino alla presentazione delle osservazioni del 19 agosto 2004 per invocare l'eccezione di parzialitŕ, dopo che ancora con l'atto ricorsuale cantonale egli avesse sottolineato l'indubbio valore ed esperienza del medico, fosse da ritenere contrario alla buona fede (DTF 128 V 85 consid. 2b con riferimenti). Contrariamente a quanto invocato, il dott. M.________ non puň nemmeno essere qualificato quale medico di parte per avere goduto della fiducia dell'amministrazione. L'insorgente dimentica infatti che secondo costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione č parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale, mentre nella fase che precede la decisione essa č un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. DTF 104 V 209). Le perizie ordinate ed eseguite in adempimento di questo compito non possono essere considerate di parte (DTF 123 V 175, 122 V 157). Né il solo fatto che un libero professionista, quale č il dott. M.________, venga eventualmente interpellato con regolaritŕ ad esprimere valutazioni specialistiche per conto di un assicuratore, č di per sé sufficiente per dubitare della sua obiettivitŕ e imparzialitŕ (RAMI 1999 no. U 332 pag. 193). 4.3.6 Ritenendo giustamente che l'incarto contenesse giŕ le indicazioni necessarie ai fini decisionali (DTF 122 V 162 consid. 1d con riferimento), la Corte cantonale poteva infine legittimamente negare l'assunzione di ulteriori prove senza con ciň incorrere in una violazione del diritto di essere sentito del ricorrente. 4.4 In esito alle suesposte considerazioni si puň dunque concludere che, dopo avere erogato le prestazioni di legge e avere (quantomeno implicitamente) riconosciuto l'effetto scatenante o comunque aggravante dell'evento del 22 luglio 1994, l'assicuratore infortuni poteva ritenere estinto, al piů tardi il 15 febbraio 2001, il nesso causale (parziale) tra l'infortunio e il danno lamentato dal ricorrente. La validitŕ di tale provvedimento č pure (indirettamente) confortata dal fatto che la decisione dell'AI, cresciuta in giudicato e attestante - a fronte di una piena capacitŕ lavorativa nella nuova professione appresa di montatore elettronico - un grado di invaliditŕ dell'8,88%, si opporrebbe ugualmente all'assegnazione di indennitŕ giornaliere o di una rendita d'invaliditŕ LAINF (art. 16 segg. LAINF; sul principio di coordinazione della nozione d'invaliditŕ, prima e dopo l'entrata in vigore della LPGA, cfr. DTF 127 V 135 seg. consid. 4d e art. 8 LPGA). Il giudizio cantonale puň pertanto essere confermato e il ricorso respinto in quanto infondato. 5. 5.1 Trattandosi di una lite in materia di assegnazione o rifiuto di prestazioni assicurative, la procedura č gratuita (art. 134 OG). Di conseguenza, nella misura in cui č tesa ad ottenere la dispensa dal pagamento delle spese giudiziarie, la domanda di assistenza giudiziaria del ricorrente č priva di oggetto. 5.2 Il ricorrente ha pure domandato a questa Corte di essere posto al beneficio del gratuito patrocinio. Ora, i requisiti posti dall'art. 152 cpv. 2 OG in relazione con l'art. 135 OG appaiono adempiuti. Dall'incarto risulta infatti comprovata la situazione d'indigenza e, visti i non evidenti quesiti posti dalla fattispecie, non si poteva pretendere che il richiedente difendesse i suoi interessi senza l'ausilio di un legale (Poudret, Commentaire de la loi fédérale d'organisation judiciaire, vol. V, n. 5 e 7 all'art. 152 OG). Il gratuito patrocinio va quindi concesso. Il fatto che l'istante sembrerebbe beneficiare di una protezione giuridica dal 16 gennaio 2004 non si oppone a tale valutazione, la copertura per il presente evento, insorto ben prima dell'entrata in vigore del contratto, essendo esclusa (cfr. art. 6 delle condizioni generali Assista TCS, protezione giuridica privata). L'interessato viene comunque esplicitamente avvertito che, qualora fosse piů tardi in grado di pagare, sarŕ tenuto alla rifusione verso la Cassa del Tribunale federale delle assicurazioni ai sensi dell'art. 152 cpv. 3 OG. Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicurazioni pronuncia: 1. Il ricorso di diritto amministrativo č respinto. 2. Non si percepiscono spese giudiziarie. 3. La domanda di gratuito patrocinio č accolta. La Cassa del Tribunale federale delle assicurazioni rifonderŕ al rappresentante di L.________ la somma di fr. 2'500.- (comprensiva dell'imposta sul valore aggiunto) a titolo di patrocinio per la procedura federale. 4. La presente sentenza sarŕ intimata alle parti, al Tribunale cantonale delle assicurazioni e all'Ufficio federale della sanitŕ pubblica. Lucerna, 19 aprile 2006 In nome del Tribunale federale delle assicurazioni La Presidente della IIa Camera: Il Cancelliere: