Tribunale federale Tribunal federal {T 7} U 376/06 Urteil vom 20. September 2007 I. sozialrechtliche Abteilung Besetzung Bundesrichter Ursprung, Präsident, Bundesrichterin Widmer, Bundesrichter Schön, Gerichtsschreiberin Weber Peter. Parteien Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdeführerin, gegen W.________, 1959, Beschwerdegegner. Gegenstand Unfallversicherung, Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 31. Mai 2006. Sachverhalt: A. W.________, geboren 1959, seit dem 1. Mai 1989 bei der Firma G.________ als technischer Beamter in einem Teilpensum angestellt und in dieser Eigenschaft bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen sowie Berufskrankheiten versichert, liess am 26. September 2002 einen Zeckenstich unbekannten Datums melden. Aufgrund seiner beruflichen Tätigkeit, bei der er sich öfters im Wald aufhält, wurde er im Laufe der Zeit immer wieder von Zecken gestochen. Dr. med. S.________, Facharzt FMH für Innere Medizin, diagnostizierte nach ambulanter Abklärung vom 16. Juni 2002 und einer Verlaufsbeobachtung vom 3. Oktober 2002 eine Lyme-Borreliose Stadium II mit Beteiligung des Bewegungsapparates und mit ausgeprägter Malaise (Bericht vom 3. Oktober 2002). Es bestand eine kurze Arbeitsunfähigkeit vom 17. bis 29. Mai 2002. Vom 28. Oktober bis 26. November 2002 unterzog sich der Versicherte einer stationären Behandlung mit Claforan in der Klinik P.________. Die SUVA anerkannte die Borreliose als Unfallfolge und mithin ihre Leistungspflicht. Nach Abklingen der Gelenkbeschwerden traten beim Versicherten im Frühjahr/Frühsommer 2003 erhebliche Schlafstörungen auf, weshalb er seit dem 4. Oktober 2003 bei Dr. med. C.________, Spezialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, in psycho- und pharmakotherapeutischer Behandlung stand. Es folgten Abklärungen in der Klinik X.________ (Berichte vom 22. Juli und 27. September 2004). Nach Einholung einer Stellungnahme der Frau Dr. med. R.________, Fachärztin FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, SUVA Versicherungsmedizin (vom 3. November 2004), lehnte die SUVA mit Verfügung vom 5. Januar 2005 die Uebernahme der Kosten im Zusammenhang mit den Schlafstörungen (psychiatrische Behandlung und Medikamente) ab, da weder ein sicherer noch ein wahrscheinlicher Kausalzusammenhang mit der Borrelioseerkrankung bestehe. Auf Einsprache hin hielt sie daran fest, wobei sie nunmehr zwar eine natürliche Teilkausalität der fraglichen Beschwerden im Sinne einer psychischen Reaktion auf die Lyme-Borreliose als denkbar erachtete, deren Adäquanz aber verneinte (Einspracheentscheid vom 30. März 2005). B. Die dagegen erhobene Beschwerde, mit welcher der Versicherte den Einbezug der behandelnden Aerzte oder einer unabhängigen Fachperson zur Klärung des Kausalzusammenhangs zwischen der Schlafstörung und der diagnostizierten Borreliose anbegehrte, hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich nach Eingang einer ärztlichen Beurteilung des Dr. med. E.________, Facharzt FMH für Innere Medizin und Arbeitsmedizin der SUVA (vom 24. August 2005), in dem Sinne gut, dass es den Einspracheentscheid vom 30. März 2005 aufhob und die Sache an die Versicherung zurückwies, damit sie, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über die Leistungspflicht neu verfüge (Entscheid vom 31. Mai 2006). C. Die SUVA führt Verwaltungsgerichtbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des kantonalen Gerichtentscheides sei der Einspracheentscheid vom 30. März 2005 zu bestätigen. Der Versicherte schliesst sinngemäss auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) verzichtet auf eine Vernehmlassung. Das Bundesgericht zieht in Erwägung: 1. Am 1. Januar 2007 ist das Bundesgesetz über das Bundesgericht vom 17. Juni 2005 (BGG; SR 173.110) in Kraft getreten (AS 2006 1205, 1243). Damit wurden das Eidgenössische Versicherungsgericht und das Bundesgericht in Lausanne zu einem einheitlichen Bundesgericht (an zwei Standorten) zusammengefügt (Seiler/von Werdt/Güngerich, Bundesgerichtsgesetz [BGG], Bern 2007, S. 1 Rz. 75) und es wurden die Organisation und das Verfahren des obersten Gerichts umfassend neu geregelt. Dieses Gesetz ist auf die nach seinem Inkrafttreten eingeleiteten Verfahren des Bundesgerichts anwendbar, auf ein Beschwerdeverfahren jedoch nur dann, wenn auch der angefochtene Entscheid nach dem Inkrafttreten dieses Gesetzes ergangen ist (Art. 132 Abs. 1 BGG). Da der kantonale Gerichtsentscheid am 31. Mai 2006 und somit vor dem 1. Januar 2007 erlassen wurde, richtet sich das Verfahren nach dem bis 31. Dezember 2006 in Kraft gestandenen Bundesgesetz über die Organisation der Bundesrechtspflege (OG) vom 16. Dezember 1943 (vgl. BGE 132 V 393 E. 1.2 S. 395). 2. 2.1 Das kantonale Gericht hat die gesetzlichen Bestimmungen und Grundsätze über den Anspruch auf zweckmässige Behandlung von Unfallfolgen (Art. 10 Abs. 1 UVG), den für die Leistungspflicht des Unfallversicherers nebst dem adäquaten erforderlichen natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod; vgl. BGE 129 V 177 E. 3 S.181 mit Hinweisen), namentlich auch bei Zeckenbissen (BGE 122 V 230), und den im Sozialversicherungsrecht zu beachtenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 126 V 353 E. 5b S. 360; sodann BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181 mit Hinweisen) zutreffend dargelegt. Richtig sind auch die vorinstanzlichen Erwägungen über die Anwendbarkeit des am 1. Januar 2003 in Kraft getretenen Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG). Darauf wird verwiesen. 2.2 Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 40 BZP in Verbindung mit Art. 19 VwVG; Art. 95 Abs. 2 OG in Verbindung mit Art. 113 und 132 OG). Danach haben Versicherungsträger und Sozialversicherungsrichter die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass der Sozialversicherungsrichter alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf er bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum er auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352, 122 V 157 E. 1c S. 160 f. mit Hinweisen). Beweiswert kommt rechtsprechungsgemäss auch Gutachten versicherungsinterner Ärzte zu, sofern die ärztlichen Stellungnahmen als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und auch keine Indizien bestehen, die gegen ihre Zuverlässigkeit sprechen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee S. 353 f.; siehe auch RKUV 2003 Nr. U 484 S. 251 f., U 273/01). Den erst im (kantonalen oder letztinstanzlichen) Beschwerdeverfahren eingereichten Berichten oder Stellungnahmen des Versicherungsträgers (BGE 104 V 209 E. c S. 211) ist, wie bei anderen Parteieingaben, Beweiswert beizumessen, wenn sie bei pflichtgemässer Beweiswürdigung als schlüssig erscheinen (vgl. RKUV 1997 Nr. U 281 S. 281, U 43/96). In solchen Fällen sind an die Beweiswürdigung jedoch strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen, sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen. Dabei hat der Sozialversicherungsrichter grundsätzlich die Wahl, ob er die Sache zu weiteren Beweiserhebungen an die verfügende Instanz zurückweisen oder die erforderlichen Instruktionen insbesondere durch Anordnung eines Gerichtsgutachtens selber vornehmen will (vgl. dazu BGE 122 V 157 E. 1d S. 162 f. mit Hinweisen). 3. Vorliegend steht fest und ist unbestritten, dass der Versicherte nach wiederholten Zeckenstichen eine damit zusammenhängende Borrelien-Infektion erlitten hat. Streitig und zu prüfen ist, ob die seit Frühsommer 2003 aufgetretenen erheblichen Schlafstörungen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem natürlichen und sodann auch in einem adäquaten Kausalzusammenhang zu der am 3. Oktober 2002 diagnostizierten Lyme-Borreliose Stadium II steht. 3.1 Die Vorinstanz hat im angefochtenen Entscheid nach umfassender Wiedergabe der medizinischen Akten erwogen, dass, nachdem u.a. auch eine organische Ursache der Schlafstörung in Frage komme, insbesondere das Post-Lyme-Syndrom oder eine Neuroborreliose, die Annahme einer bloss psychischen Reaktion auf die Lyme-Borreliose durch die SUVA ohne zusätzliche Abklärungen nicht zu überzeugen vermöge. Der behandelnde Arzt Dr. med. S.________ habe offenbar beide Diagnosen zumindest in Betracht gezogen. Genaueres ginge aus den Akten nicht hervor. Sie wies daher die Sache zur weiteren Abklärung hinsichtlich der Frage der Unfallkausalität der bestehenden Schlafstörungen an die Versicherung zurück. 3.2 Demgegenüber macht die Beschwerdeführerin geltend, der vorinstanzliche Entscheid verletze Bundesrecht, weil die Beweiswürdigung in einer Art erfolgte, die als ungenügend, ja willkürlich zu bezeichnen sei. Sie stellt sich auf den Standpunkt, der medizinische Sachverhalt sei vorliegend umfassend abgeklärt, nicht zuletzt aufgrund des ausführlichen Berichts des SUVA-Arztes Dr. med. E.________ vom 24. August 2005. Könne sich das Gericht, dessen elementare Aufgabe die Beweiswürdigung sei, mangels eigenen medizinischen Sachverstandes keine abschliessende Meinung bilden, seien ärztliche Experten beizuziehen; eine Rückweisung stelle in diesem Falle eine Verletzung des gerichtlichen Rechtsschutzes dar. Die Ausführungen des Dr. med. E.________ seien im Urteil wohl dargetan und beschrieben, jedoch im Gesamtkontext nicht gewürdigt worden. Die Beurteilung des SUVA-Arztes Dr. med. E.________ vom 24. August 2005 sei umfassend, nachvollziehbar und schlüssig, weshalb ohne Weiteres darauf abgestellt werden könne. 4. 4.1 Dr. med. E.________ führte in seiner ärztlichen Beurteilung vom 24. August 2005, die im Rahmen des Beschwerdeverfahrens eingereicht wurde, u.a. zur Neuroborreliose als mögliche Ursache für die geltend gemachten Schlafstörungen aus, beim Versicherten hätten während des Vollbildes der Borreliose im Jahre 2002 Gelenkbeschwerden und ein allgemeines Malaise bestanden, nicht aber spezifische neurologische Befunde, wie sie bei einer Meningoencephalitis bzw. Neuroborreliose zu erwarten wären. Aufgrund fehlender spezifischer neurologischer Befunde könne eine akute und/oder chronische Neuroborreliose als Ursache der Schlafstörung des Versicherten weitgehend ausgeschlossen werden. Das Argument, dass der am 3. Juli 2003 - nach Therapie - erhobene normale Liquorbefund für die Situation im Herbst nicht mehr repräsentativ sei, also eine zu jenem frühen Zeitpunkt vorliegende Neuroborreliose nicht ausschliessen könne, sei zwar nicht völlig von der Hand zu weisen. Dies vermöge aber nicht zu überzeugen, da wie erwähnt zum Zeitpunkt der aktuen Borreliose keine spezifischen neurologischen Symptome vorhanden gewesen seien und nicht zu erwarten sei, dass solche in Form von Schlafstörungen nach Behandlung und Abklingen der Akutsymptomatik und einer allfälligen Normalisierung des Liquorbefundes plötzlich neu als Zeichen einer Neuroborreliose in Erscheinung treten sollten. Dr. med. S.________ hatte im ärztlichen Zwischenbericht vom 4. Oktober 2003 leichte neuropsychologische Defizite diagnostiziert. Im Schreiben vom 3. Dezember 2003 führte Dr. med. E.________ dazu aus, dass nicht von "neuropsychologischen Defiziten" gesprochen werden könne, da keine objektivierbaren Daten für eine Borreliose Mitbeteiligung des ZNS vorbestanden seien und weil der Versicherte gar nie bezüglich neuropsychologischer Defizite untersucht worden sei. Inwiefern der behandelnde Arzt Dr. med. S.________ neuropsychologische Defizite erkannt hatte, wurde nicht nachgefragt. Ueberdies ergibt sich aus den Akten keinerlei Hinweis dafür, dass entsprechende Untersuchungen zwischenzeitlich durchgeführt worden wären. Auch wurde der Versicherte von Dr. med. E.________ nie selbst untersucht. Unter diesen Umständen kann nicht von einer umfassenden Abklärung des medizinischen Sachverhalts insbesondere in Bezug auf das Vorliegen einer möglichen Neuroborreliose gesprochen werden. Bereits aus diesem Grunde bestehen begründete Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der medizinischen Beurteilung des SUVA-Arztes Dr. med. E.________. 4.2 Bezüglich des in der Klinik X.________ u.a. geäusserten Verdachts auf psychophysiologische Insomnie bei anamnestisch bekannter Panikstörung ging Dr. med. E.________ davon aus, dass zwischen Parasomnien und der Lyme-Krankheit kein wissenschaftlich gesicherter Hinweis für einen Kausalzusammenhang bestehe und selbst wenn, so hätte diese Art der Schlafstörung mit Alpträumen beim Versicherten vorbestanden und sich durch die Borreliose schlimmstenfalls richtungsweisend verstärkt. Die Aussage des Versicherten in der Beschwerde an das Sozialversicherungsgericht, wonach derartige Schlafprobleme vor dem Jahre 2003 unbekannt gewesen waren, bezeichnete er als nicht korrekt. Mit der Vorinstanz trifft dies jedoch nicht ohne weiteres zu, gab der Versicherte doch sowohl gegenüber der SUVA-Aerztin Dr. med. R.________ als auch gegenüber den Aerzten der Klinik X.________ lediglich an, als Kind unter Einschlafproblemen gelitten zu haben. Aus dem Bericht der Klinik X.________ vom 22. Juli 2004, wonach sich die Schlafstörungen zirka ein Viertel Jahr nach erfolgter Claforanbehandlung der Borreliose verstärkt und vorwiegend im Sinne von Alpträumen bemerkbar gemacht hätten, kann entgegen Dr. med. E.________ nichts Gegenteiliges abgeleitet werden, so erfolgte die erwähnte Behandlung im Oktober 2002. Von Schlafproblemen mit Durchschlafschwierigkeiten und Alpträumen vor dem Jahre 2003 kann somit nicht ausgegangen werden. Diese der Beurteilung durch Dr. med. E.________ zugrunde liegende Prämisse erweist sich mithin als nicht zutreffend. 5. Mit Blick auf die strengen beweisrechtlichen Anforderungen an einen im Beschwerdeverfahren eingereichten Bericht des Sozialversicherungsträgers (vgl. E. 2.2 hiervor) kann bei dieser Ausgangslage nicht allein auf die Beurteilung des Dr. med. E.________ abgestellt werden. Nachdem aufgrund der übrigen medizinischen Akten der natürliche Kausalzusammenhang zwischen der ausgewiesenen Lyme-Borreliose und den geltend gemachten Schlafstörungen, wie die Vorinstanz zutreffend erwog, nicht schlüssig beurteilt werden kann, hat diese die Sache zu Recht zu weiteren Abklärungen an die SUVA zurückgewiesen. Dabei bleibt zu ergänzen, dass im vorliegenden Fall zur Klärung der Kausalitätsfrage ein versicherungsexternes fachspezifisches Gutachten einzuholen ist. Entgegen der Beschwerdeführerin handelt es sich unter den gezeigten Umständen nicht um ein die Sachkenntnis des Gerichts übersteigendes Problem, das anlässlich einer gerichtlich anzuordnenden Oberbegutachtung geklärt werden könnte. Von einer Verletzung des gerichtlichen Rechtsschutzes kann mithin keine Rede sein (vgl. dazu Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts U 223/98 vom 21. Februar 2001). Demnach erkennt das Bundesgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt. Luzern, 20. September 2007 Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung des Schweizerischen Bundesgerichts Der Präsident: Die Gerichtsschreiberin: i.V.