Tribunale federale Tribunal federal {T 7} U 377/05 Urteil vom 3. Januar 2007 I. sozialrechtliche Abteilung Besetzung Bundesrichter Ursprung, Bundesrichter Schön, Frésard, Gerichtsschreiber Flückiger. Parteien L.________, 1956, Beschwerdeführer, vertreten durch Advokat Nikolaus Tamm, Spalenberg 20, 4051 Basel, gegen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdegegnerin. Gegenstand Unfallversicherung, Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen den Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft vom 25. Mai 2005. Sachverhalt: A. Der 1956 geborene L.________ war seit 1988 als Glaser bei der Firma H.________, Glaserei, angestellt und damit bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen Unfallfolgen versichert. Laut Unfallmeldung vom 9. Dezember 1994, ergänzenden Angaben vom 18. Januar 1995, Arztzeugnis UVG des Spital X.________ vom 3. Februar 1995 sowie Gutachten der HNO-Klinik am Spital Y.________ vom 30. Juli 2001 trug sich am 26. Juli 1993 folgender Vorfall zu: Der Versicherte zog an der Zweigniederlassung des Arbeitgebers einen unbeladenen Wagen, "auf dem man Glas transportiert", aus der Werkstatt. Auf dem abfallenden Gelände vor der Werkstatt fiel plötzlich ein Rad des Wagens (es handelte sich um abnehmbare Rollen) ab, worauf das Eisengestell des Wagens gegen die rechte Seite des Hinterkopfs des Versicherten prallte. Dieser gab weiter an, er habe etwas geblutet und ihm sei schlecht geworden, weshalb er sich eine Viertelstunde lang habe hinsetzen müssen, bevor er habe weiterarbeiten können. Nach dem Vorfall habe er unter Kopf- und Nackenschmerzen gelitten sowie eine Gehörverminderung rechts festgestellt. Am 31. Juli 1993 suchte der Versicherte die Notfallstation der HNO-Klinik am Spital Y.________ auf, wo man eine leichte Otitis externa rechts sowie eine leichte Rötung des rechten Gehörsgangs feststellte und dem Patienten Ohrentropfen sowie Schmerzmittel verabreichte. In der Folge blieb die Gehörverminderung nach Angaben des Versicherten bestehen, während sich die Kopf- und Nackenbeschwerden verbesserten, weshalb es auch zu keinen weiteren Arztkonsulationen mehr kam. Erst auf Grund einer Verschlimmerung im Herbst 1994 suchte er schliesslich Dr. med. S.________, Innere Medizin FMH, auf. Die SUVA zog insbesondere Berichte folgender Ärzte und Institutionen bei: Des Dr. med. S.________ vom 10. November, 11. Dezember 1994, 29. Januar, 17. Oktober 1995, 14. Februar, 24. Juni 1997, 24. Januar und 5. Oktober 1998, des Dr. med. E.________, HNO FMH, vom 14. November 1994 und 27. August 1998, des Dr. med. G.________, med. Radiologie FMH, vom 21. Dezember 1994 und 27. November 1996, des Dr. med. M.________, Neurologie FMH, vom 22. Dezember 1994, 5. Dezember 1996, 28. Mai und 20. November 1997, des Dr. med. R.________, Rheumaerkrankungen FMH, vom 18. Oktober 1995 und (Telefonnotiz) 4. August 1998, der Orthopädischen Klinik, Spital Z.________,vom 26. Februar, 9. Mai, 20. Mai, 11. August 1997 und 29. Juli 1998 (über eine Hospitalisation vom 23. Juni bis 22. Juli 1998; mit psychiatrischem Konsilium vom 22. Juli 1998), der Neurologisch-neurochirurgischen Poliklinik am Spital Y.________ vom 9. April 1997, der Klinik A.________ vom 29. September 1997 (über einen vom 2. Juli bis 27. August 1997 dauernden stationären Aufenthalt), der Eingliederungsstätte K.________ vom 13. Januar 1998, des Kreisarztes Dr. med. W.________ vom 16. April 1998, des Spitals Y.________, HNO-Klinik, vom 15. August 1995 (Operationsbericht) sowie der Firma O.________, Glaserei, vom 29. November und 2. Dezember 1999. Zudem holte die Anstalt Gutachten der Neurologischen Klinik am Spital Y.________ vom 8. Februar 2001, der HNO-Klinik des Spitals Y.________ vom 30. Juli 2001 und der Klinik und Poliklinik für Orthopädische Chirurgie am Spital U.________ vom 15. September 2003 sowie eine Stellungnahme des Dr. med. B.________, Chirurgie FMH, SUVA-Ärzteteam Unfallmedizin, vom 28. September 2001 ein. Anschliessend stellte die SUVA mit Verfügung vom 15. März 2004 die Versicherungsleistungen mit dem 31. März 2004 ein und lehnte es ab, eine Rente oder eine Integritätsentschädigung auszurichten. Daran hielt sie - nach Einholung einer erneuten Stellungnahme des Dr. med. B.________ vom 20. Oktober 2004 - mit Einspracheentscheid vom 3. November 2004 fest. B. In teilweiser Gutheissung der dagegen erhobenen Beschwerde wies das Kantonsgericht Basel-Landschaft die Sache zur Prüfung der Integritätsentschädigung an die SUVA zurück, während es die Beschwerde im Übrigen abwies (Entscheid vom 25. Mai 2005). C. L.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Rechtsbegehren, es seien ihm - in teilweiser Aufhebung des kantonalen Entscheids - weiterhin die gesetzlichen Leistungen auszurichten. Eventualiter sei ein polydisziplinäres Gutachten anzuordnen; subeventualiter sei die Sache im Sinne der Erwägungen an das Kantonsgericht zurückzuweisen. Die SUVA schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung. Das Bundesgericht zieht in Erwägung: 1. Das Bundesgesetz über das Bundesgericht vom 17. Juni 2005 (BGG; SR 173.110) ist am 1. Januar 2007 in Kraft getreten (AS 2006 1205, 1243). Da der angefochtene Entscheid vorher ergangen ist, richtet sich das Verfahren noch nach OG (Art. 132 Abs. 1 BGG; BGE 132 V 395 Erw 1.2). 2. Das kantonale Gericht hat die Bestimmungen über den Anspruch auf Heilbehandlung (Art. 10 Abs. 1 UVG), auf Taggeld (Art. 16 UVG) und auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 und 19 Abs. 1 UVG) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen. Richtig sind auch die vorinstanzlichen Erwägungen zum für die Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers (Art. 6 Abs. 1 UVG) vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen Unfallereignis und eingetretenem Schaden (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b), mit Einschluss der Ausführungen zum Beweiswert und zur Würdigung medizinischer Berichte und Gutachten (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 352 f. Erw. 3b), sowie zur Adäquanz des Kausalzusammenhangs im Allgemeinen (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a mit Hinweisen) und insbesondere bei psychischen Unfallfolgen (BGE 115 V 133 ff.) und Folgen eines Unfalles mit Schleudertrauma der HWS (BGE 117 V 359 ff.), Schädel-Hirntrauma (BGE 117 V 369 ff.) oder äquivalenter Verletzung (SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 2). 3. Streitig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer auf Grund des Ereignisses vom 26. Juli 1993 über den 31. März 2004 hinaus Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung hat. 4. Nach der Rechtsprechung trifft die Beweislast in Bezug auf das Unfallereignis als solches (RKUV 2002 Nr. U 469 S. 528 Erw. 3a, 1996 Nr. U 247 S. 171 Erw. 2a, 1988 Nr. U 55 S. 362 Erw. 1b) wie auch hinsichtlich der (natürlichen) Unfallkausalität des Gesundheitsschadens (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 Erw. 3b) in dem Sinne die versicherte Person, als der Entscheid bei Beweislosigkeit zu ihren Ungunsten ausfallen muss. Demgegenüber bleibt der Versicherer leistungspflichtig, wenn der Kausalzusammenhang einmal gegeben und anerkannt ist, sofern sich nicht hinreichend nachweisen lässt, dass er zu einem späteren Zeitpunkt dahingefallen ist (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45, 1994 Nr. U 206 S. 328 Erw. 3b). Letzteres trifft dann zu, wenn der (krankhafte) Gesundheitszustand erreicht wird, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine; RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b mit Hinweisen). Nicht zutreffend ist dagegen die in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde aufgestellte Behauptung, die Aufhebung oder Reduktion der bis zur Einstellung erbrachten Leistungen (Taggelder und Heilbehandlung) sei gemäss BGE 130 V 380 nur zulässig, wenn die Voraussetzungen einer prozessualen Revision oder einer Wiedererwägung (dazu Art. 53 Abs. 1 und 2 ATSG) erfüllt seien. Vielmehr wurde im erwähnten Urteil gegenteilig entschieden: Die Einstellung von Taggeld und Heilbehandlung mit Wirkung für die Zukunft (ex nunc et pro futuro) ist unabhängig vom Vorliegen eines Rückkommenstitels möglich, wenn sie wie hier damit begründet wird, es fehle am natürlichen oder adäquaten Kausalzusammenhang zwischen Unfallereignis und fortdauernden Beschwerden (BGE 130 V 384 Erw. 2.3.1). Anderes gilt nur dann, wenn der Grund für die Einstellung in einer Veränderung der anspruchserheblichen Tatsachen, beispielsweise der Arbeitsunfähigkeit, liegt (BGE 130 V 384 f. Erw. 2.3.2). 5. 5.1 Das kantonale Gericht gelangte zum Ergebnis, ein Leistungsanspruch des Beschwerdeführer bestehe allenfalls auf Grund der rechtsseitigen Hörstörung. Da die neurootologischen Aspekte jedoch laut dem Gutachten der HNO-Klinik am Spital Y.________ vom 30. Juli 2001 die Arbeitsfähigkeit nicht beeinflussten, komme diesbezüglich einzig die Zusprechung einer Integritätsentschädigung in Frage. Die darüber hinaus bestehenden Symptome stünden in keinem adäquaten Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis. 5.2 Der Beschwerdeführer lässt demgegenüber, insbesondere gestützt auf die Aussagen des Dr. med. M.________, der Klinik A.________ (Austrittsbericht vom 29. September 1997) und der Neurologischen Klinik am Spital Y.________ (Gutachten vom 8. Februar 2001), geltend machen, es lägen keineswegs bloss Gesundheitsschädigungen psychischer Natur vor, sondern die invalidisierenden Beschwerden rührten zumindest in weiten Teilen von organischen Läsionen her und seien insbesondere als Folge der schon frühzeitig diagnostizierten milden traumatischen Hirnverletzung zu verstehen. Im Sinne einer subsidiären Argumentation wird geltend gemacht, es treffe nicht zu, dass die psychischen Beschwerden von Beginn an aufgetreten wären und das Beschwerdebild vollständig dominiert hätten. Vielmehr hätten sich zusätzlich zu den organischen Läsionen die typischen Symptome des so genannten Schleudertraumas eingestellt. Mehrere der von der Rechtsprechung verlangten Adäquanzkriterien bei mittelschweren Unfällen seien erfüllt (ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung, Dauerschmerzen, schwieriger Heilungsverlauf sowie hoher Grad und lange Dauer der Arbeitsunfähigkeit). Überdies habe die Vorinstanz das Gutachten der Klinik und Poliklinik für Orthopädische Chirurgie am Spital U.________ vom 15. September 2003 falsch wiedergegeben. 6. 6.1 Laut der Beurteilung durch die Vorinstanz lagen im Einstellungszeitpunkt (31. März 2004) mit Ausnahme der Folgen der contusio labyrinthi respektive commotio auris internae, die zu einer Gehörbeeinträchtigung führte, aber keine Arbeitsunfähigkeit bewirkte, keine organisch nachweisbaren gesundheitlichen Beeinträchtigungen vor, welche mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 26. Juli 1993 zurückzuführen wären. Dieser Betrachtungsweise ist - auch unter Berücksichtigung der Beweislastverteilung gemäss Erw. 3 hiervor - beizupflichten. Soweit in den ärztlichen Stellungnahmen bestimmte weitere Störungen auf den Unfall zurückgeführt werden, betrifft dies Symptome, welche sich organisch nicht oder nicht hinreichend nachweisen lassen. So diagnostiziert die Neurologische Universitätsklinik des Spitals Y.________ in ihrem Gutachten vom 8. Februar 2001 - ähnlich wie bereits die Klinik A.________ im Austrittsbericht vom 29. September 1997 - ein persistierendes oberes und unteres Zervikalsyndrom mit unterschiedlichen Schmerzausstrahlungen, neuropsychologische Defizite und psychiatrische Störungen. Das kantonale Gericht hat demnach zu Recht eine gesonderte Beurteilung der Beeinträchtigung des Gehörs rechts vorgenommen und diesbezüglich einen Anspruch auf Integritätsentschädigung nicht ausgeschlossen, während es bezüglich der vorerwähnten Symptome eine separate Adäquanzbeurteilung durchführte. 6.2 Bei der Beurteilung der Adäquanz von organisch nicht (hinreichend) nachweisbaren Unfallfolgeschäden ist wie folgt zu differenzieren (BGE 127 V 103 Erw. 5b/bb): Es ist zunächst abzuklären, ob die versicherte Person beim Unfall ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule (HWS), eine dem Schleudertrauma äquivalente Verletzung (RKUV 2000 Nr. U 395 S. 317 Erw. 3; SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 2) oder ein Schädel-Hirntrauma erlitten hat. Trifft dies zu, gelangt grundsätzlich die Rechtsprechung gemäss BGE 117 V 359 und 369 zur Anwendung; andernfalls ist die mit BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa begründete Praxis massgebend. Die Frage, ob sich die versicherte Person ein Schleudertrauma der HWS zugezogen hat, ist ausgehend von den medizinischen Befunden zu beantworten. Grundlage für die gerichtliche Kausalitätsbeurteilung bilden die fachärztlichen Erhebungen über Anamnese, objektiven Befund, Diagnose, Verletzungsfolgen, unfallfremde Faktoren, Vorzustand usw. Das Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen durch zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein (BGE 119 V 340 Erw. 5b/aa). Besondere Bedeutung kommt in diesem Zusammenhang dem Ablauf des Unfallereignisses sowie der unmittelbar darauf folgenden Entwicklung und den diesbezüglichen ärztlichen Feststellungen, insbesondere bezüglich des Auftretens der zum nach HWS-Verletzungen nicht selten beobachteten und deshalb von der Rechtsprechung als "typisch" bezeichneten Beschwerdebild gehörenden Symptome (BGE 119 V 338 Erw. 1 mit Hinweis) zu (RKUV 2000 Nr. U 359 S. 30 f. Erw. 5f und g). 6.3 Zum genauen Ablauf des Vorfalls vom 26. Juli 1993 (dieses Datum ist nicht vollständig gesichert) enthalten die Akten lediglich die Angaben des Beschwerdeführers, wonach er vom Eisengestell des Wagens rechts am Hinterkopf getroffen wurde, eine blutende Wunde erlitt und sich (laut ursprünglicher Darstellung) rund eine Viertelstunde hinlegen musste, bevor er weiterarbeiten konnte. Der Vorfall, für den es keine Zeugen gibt, wurde dem Arbeitgeber nicht gemeldet, und erst am 31. Juli 1993, gemäss Vermerk auf dem Arztbericht fünf Tage nach dem erwähnten Ereignis, suchte der Versicherte die Notfallstation der HNO-Klinik des Spitals Y.________ auf. Der behandelnde Arzt stellte eine leichte Rötung des Gehörgangs rechts fest, diagnostizierte eine leichte Otitis externa rechts, die er jedoch nicht auf den Vorfall vom 26. Juli 1993 zurückführte, und verabreichte dem Patienten Ohrentropfen. Einen für den nächsten Morgen vereinbarten Kontrolltermin nahm der Versicherte nicht wahr. Der nächste Arztbericht des Dr. med. S.________ datiert vom 10. November 1994 und wurde auf Grund einer Konsultation vom 1. November 1994 verfasst. Zwischenzeitlich hatte der Versicherte weiterhin vollzeitlich gearbeitet, was sich bis Oktober 1996, also mehr als drei Jahre nach dem Unfall, nicht änderte. 6.4 Nach dem Gesagten liegen keine echtzeitlichen ärztlichen Feststellungen vor, welche das Auftreten einzelner Elemente des typischen Beschwerdebildes bestätigen würden. Die entsprechenden Mutmassungen in ärztlichen Stellungnahmen, welche deutlich mehr als ein Jahr, überwiegend sogar mehrere Jahre nach dem Ereignis verfasst wurden und teilweise von einem Unfallhergang ausgehen, der nicht aktenmässig erhärtet ist, vermögen den diesbezüglich erforderlichen Wahrscheinlichkeitsbeweis nicht zu erbringen. Unter diesen Umständen besteht, soweit organisch nicht (hinreichend) nachweisbare Beschwerden zu beurteilen sind, keine Grundlage dafür, die Adäquanz des Kausalzusammenhang nach der mit BGE 117 V 359 respektive BGE 117 V 369 begründeten Praxis zu prüfen. Stattdessen ist, wie das kantonale Gericht zutreffend dargelegt hat, die Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen (BGE 115 V 133 und seitherige Urteile) massgebend. 6.5 Im Rahmen der für die Adäquanzprüfung vorzunehmenden Kategorisierung (BGE 115 V 139 Erw. 6) ist das Ereignis vom 26. Juli 1993 den mittelschweren Unfällen zuzuordnen. Für die Beurteilung sind dementsprechend weitere, unfallbezogene Kriterien heranzuziehen (vgl. BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa). Vorliegend können allenfalls eine ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung (wobei diese jedoch zu einem grossen Teil auf die unfallfremde Vorschädigung der HWS zurückgeht) und körperliche Dauerschmerzen als erfüllt gelten. Da beide Aspekte durch erhebliche psychische Anteile zumindest massgeblich mitbeeinflusst wurden, liegt aber jedenfalls keine besonders ausgeprägte Erfüllung eines Kriteriums vor. Das kantonale Gericht hat demnach die Adäquanz des Kausalzusammenhangs zwischen Unfallereignis und fortbestehenden Beschwerden mit Recht verneint. Unter diesen Umständen war es zulässig, von weiteren Abklärungen zur Frage des natürlichen Kausalzusammenhangs abzusehen (SVR 1995 UV Nr. 23 S. 68 Erw. 3c). Demnach erkennt das Bundesgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Kantonsgericht Basel-Landschaft und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt. Luzern, 3. Januar 2007 Im Namen der I. Sozialrechtlichen Abteilung des Schweizerischen Bundesgerichts Der Präsident: Der Gerichtsschreiber: