U 380/00 25.11.2002 - Schweizerisches Bundesgericht

Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas  Sozialversicherungsabteilung des Bundesgerichts  Prozess {T 7} U 380/00  Urteil vom 25. November 2002 III. Kammer  Besetzung Präsident Borella, Bundesrichter Meyer und Lustenberger; Gerichtsschreiber Fessler  Parteien H.________, 1950, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt Patrick Wagner, Schaffhauserstrasse 28, 4332 Stein,  gegen  Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdegegnerin  Vorinstanz Versicherungsgericht des Kantons Aargau, Aarau  (Entscheid vom 23. August 2000)  Sachverhalt: A. Der 1950 geborene H.________ stürzte am 8. Januar 1996 bei der Arbeit als Maurer vom Gerüst, wobei er sich am unteren Sprunggelenk (USG) rechts verletzte (Calcaneusberstungsfraktur). Am 17. Januar 1996 wurde er operativ behandelt (Reposition mit Verschraubung und Verplattung). Wegen eines Wundinfektes musste am 16. August 1996 das Osteosynthesematerial frühzeitig entfernt werden. In der Folge klagte H.________ über Belastungsschmerzen und gemäss Bericht des Spitals X.________ vom 4. Dezember 1996 zudem über Rückenbeschwerden. Die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), bei welcher er obligatorisch unfallversichert war, erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung, Taggeld).  Vom 2. bis 26. April 1997 sowie vom 17. Dezember 1997 bis 4. Februar 1998 hielt sich H.________ zwecks Therapie, orthopädischer Schuhversorgung und Stockentwöhnung sowie zur beruflichen Abklärung in der Rehabilitationsklinik Y.________ auf. Im Weitern wurde er mehrmals vom Kreisarzt Dr. med. W.________ untersucht, unter anderem am 30. März 1998 und 12. Januar 1999. Mit Schreiben vom 8. April 1999 nahm Dr. med. O.________, Leitender Arzt Ergonomie und Berufliche Eingliederung, von der Rehabilitationsklinik Y.________ zu verschiedenen Fragen Stellung.  Nach Einstellung der Unfallpflege- und Taggeldleistungen auf Ende Juli 1999 sprach die SUVA mit Verfügung vom 19. Juli 1999 H.________ aufgrund einer Erwerbsunfähigkeit von 30 % eine ab 1. August 1999 laufende Invalidenrente sowie eine Integritätsentschädigung von Fr. 19'440.- (Integritätseinbusse: 20 %) zu. Die hiegegen erhobene Einsprache lehnte die Anstalt nach Einholung eines Berichts des Dr. med. S.________, FMH für Chirurgie, vom eigenen Ärzteteam Unfallmedizin (ŤÄrztliche Beurteilung vom 14. Januar 2000ť) mit Entscheid vom 25. Januar 2000 ab. B. Die von H.________ hiegegen erhobene Beschwerde wies das Ver-sicherungsgericht des Kantons Aargau nach Vernehmlassung der SUVA mit Entscheid vom 23. August 2000 ab. C. H.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit den Rechtsbegehren, es sei der kantonale Gerichtsentscheid aufzuheben und ihm eine Invalidenrente für eine Erwerbsunfähigkeit von 100 % sowie eine Integritätsentschädigung für eine Einbusse von 50 % zuzusprechen; eventualiter sei die Sache zu weiteren Abklärungen an die SUVA zurückzuweisen, wobei Ťwährend dieser Zeit Taggelder aufgrund einer 100 %igen Erwerbsunfähigkeit zuzusprechen seienť. Im Weitern wird um unentgeltliche Rechtspflege ersucht.  Während die SUVA die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt, verzichtet das Bundesamt für Sozialversicherung auf eine Vernehmlassung.  Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Auf die Verwaltungsgerichtsbeschwerde kann lediglich insoweit eingetreten werden, als darin eine Auseinandersetzung mit dem angefochtenen Entscheid stattfindet, sodass von einer sachbezogenen Begründung gesprochen werden kann (Art. 108 OG [in Verbindung mit Art. 132 Ingress OG]; BGE 123 V 336 Erw. 1a mit Hinweisen, 118 Ib 135 Erw. 2). An diesem formellen Gültigkeits-erfordernis gebricht es vorliegend in Bezug auf das Begehren um Zusprechung einer höheren Integritätsentschädigung. Es wird auch nicht ansatzweise dargetan, inwiefern der angefochtene Entscheid in diesem Punkt Bundesrecht widerspricht, oder unangemessen sein sollte (Art. 132 lit. a OG). 1.2 Ebenfalls wird das Eventualbegehren im Rückweisungsfall um Ausrichtung voller Taggelder während allfälligen weiteren Abklärungen nicht begründet. Darauf kann somit von vornherein nicht eingetreten werden. Immerhin ist auf die gesetzliche Regelung hinzuweisen, wonach der Anspruch auf Taggeld mit Beginn der Invalidenrente erlischt (vgl. Art. 16 Abs. 2 und Art. 19 Abs. 1 UVG). 2. In formeller Hinsicht wird eine Verletzung des verfassungsrechtlich garantierten Anspruchs auf rechtliches Gehör (Art. 29 Abs. 1 BV) gerügt. Die SUVA habe es unterlassen, die ŤÄrztliche Beurteilungť des anstaltseigenen Arztes Dr. med. S.________ vom 14. Januar 2000 vor Erlass des Einspracheentscheides vom 25. Januar 2000 dem Beschwerdeführer zur Stellungnahme zu unterbreiten. Dabei handle es sich entgegen der Vorinstanz um einen unheilbaren Verfahrensmangel.  Im Einspracheverfahren eingeholte medizinische Berichte versicherungsinterner Ärzte, auf welche der Unfallversicherer beim Entscheid abstellen will, sind dem Einsprecher oder der Einsprecherin vorgängig zur Stellungnahme zu unterbreiten, wenn die Beurteilung von Gesundheitszustand, Unfallkausalität der geklagten Beschwerden und deren Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit ungünstiger ausfällt als die der angefochtenen Verfügung zugrunde gelegten, oder diese zwar bestätigt, jedoch mit einer ganz anderen, nicht zu erwartenden Begründung (RKUV 1998 Nr. U 309 S. 460 Erw. 4a und b). Ob vorliegend im Umstand, dass die SUVA dem Beschwerdeführer nicht Gelegenheit bot, sich vor dem Einspracheentscheid zur ŤÄrztlichen Beurteilungť des Dr. med. S.________ zu äussern, eine (unheilbare) Gehörsverletzung zu erblicken ist, wie geltend gemacht wird, ist fraglich. Dieser Punkt kann indessen aus nachstehenden Gründen offen bleiben. 3. Materiell wird die unrichtige und unvollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts in Bezug auf die Frage des natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen den geklagten Rückenbeschwerden sowie der dadurch bedingten Einschränkung der Arbeitsfähigkeit und dem Sturz vom 8. Januar 1996 gerügt (Art. 132 lit. b OG). Zur Begründung wird im Wesentlichen auf das Arztzeugnis des Dr. med. F.________, Allgemeine Medizin FMH, vom 8. Juni 1998 sowie dessen Bericht vom 8. Januar 1999 zuhanden der IV-Stelle hingewiesen, welche den Untersuchungsergebnissen der Ärzte der SUVA widersprächen. 3.1 Das kantonale Gericht, welches die massgeblichen Rechtsgrundlagen für die Beurteilung der natürlichen Kausalität zwischen geklagten Beschwerden und Unfall zutreffend wiedergibt, hat zu diesem Punkt zusammengefasst Folgendes erwogen: Gemäss Akten sei erstmals im Bericht des Spitals X.________ vom 4. Dezember 1996 von Rückenschmerzen bei Fehlbelastung die Rede. Beim ersten kreisärztlichen Untersuch am 4. März 1997 habe der Beschwerdeführer über belastungsabhängige Schmerzen in den Sprunggelenken rechts und meistens auch im ganzen Fuss geklagt. Hinweise auf Rückenbeschwerden fehlten. Erst am 12. Januar 1999 habe der Versicherte dem Kreisarzt gegenüber angegeben, die Rückenprobleme seien erstmals nach etwa sieben bis acht Monaten aufgetreten. Aufgrund der erhobenen Befunde sei Dr. med. W.________ zum Schluss gekommen, ein initiales Rückentrauma könne ausgeschlossen werden. Ein langer bis sehr langer Stockgebrauch werde sodann normalerweise problemlos toleriert, wobei sich Schwierigkeiten eher initial zeigten und mit fortschreitendem Training verschwänden. Der Kreisarzt habe die Rückenproblematik als milde Symptomausweitung von eher abnehmender Tendenz interpretiert und die zumutbare Restarbeitsfähigkeit als unverändert gegeben erachtet. Gemäss Dr. med. O.________, Leitender Arzt Ergonomie und Eingliederung Rehabilitationsklinik Y.________, habe der Versicherte während des Aufenthalts vom 17. Dezember 1997 bis 4. Februar 1998 über Beschwerden im cervicothorakalen Übergang geklagt. Diese Schmerzen seien indessen absolut nicht im Vordergrund gestanden und in den Therapien nicht limitierend gewesen. Er erachte die Rückenbeschwerden auf jeden Fall nicht als einschränkend für die Zumutbarkeit einer leichteren vorwiegend sitzenden Tätigkeit ganztags (Bericht vom 8. April 1999). Dr. med. S.________ schliesslich führt in seiner Beurteilung vom 14. Januar 2000 u.a. aus, die Wirbelsäule sei am 8. Januar 1996 nicht verletzt worden. Die subjektiv erst nach sieben bis acht Monaten auf-getretenen Rückenbeschwerden seien angesichts zunehmender Heilung und Belastbarkeit des rechten Fusses nicht plausibel. Auch indirekt wegen Fehlbelastung seien die Klagen keine wahrscheinlichen Unfallfolgen. Vielmehr handle es sich bei diesen harmlosen, reversiblen Weichteilbeschwerden (ohne pathologisches Substrat an der Wirbelsäule) um den Ausdruck einer psychosomatischen Symptomausweitung bei unangemessenem Verhalten, insbesondere unnötigem Stockgebrauch. Aufgrund dieser überzeugenden und schlüssigen fachärztlichen Aussagen könnten, so die Vorinstanz, die Rückenbeschwerden nicht als Folgen des Sturzes vom 8. Januar 1996 qualifiziert werden. Sinngemäss sei allein schon mit Blick auf die lange Latenzzeit die natürliche Kausalitätsfrage zu verneinen. 3.2 Nach der Rechtsprechung ist es dem Sozialversicherungsgericht nicht verwehrt, gestützt auf im Verwaltungsverfahren erstellte medizinische Unterlagen zu entscheiden, die im Wesentlichen oder ausschliesslich von versicherungsinternen (Fach-)Ärzten stammen. In solchen Fällen sind an die Beweiswürdigung jedoch strenge Anforderungen zu stellen in dem Sinne, dass bei auch nur geringen Zweifeln an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen ergänzende Abklärungen vorzunehmen sind (BGE 122 V 162 Erw. 1d; RKUV 1999 Nr. U 332 S. 194 Erw. 2a/bb, 1997 Nr. U 181 S. 282 Erw. 1a; vgl. auch BGE 125 V 353 f. Erw. 3b/ee). Allerdings genügt die Tatsache allein, dass eine abweichende (selbst fach-)ärztliche Meinung besteht, nicht, um im dargelegten Sinne die Aussagekraft und damit den Beweiswert eines medizinischen Berichts in Frage zu stellen (Urteil K. vom 27. September 2000 [U 164/00]). So verhält es sich vorliegend in Bezug auf die hausärztlichen Berichte vom 8. Juni 1998 und 8. Januar 1999, wie die SUVA in der Vernehmlassung zu Recht festhält. 3.3 Mit der Vorinstanz ist aufgrund der medizinischen Akten davon auszugehen, dass die geklagten Rückenbeschwerden nicht direkte Folge des Sturzes vom 8. Januar 1996 sind. Offen ist indessen und der näheren Abklärung bedarf die Frage, ob es sich dabei allenfalls um indirekte Folgen (Fehlbelastung wegen der unfallbedingten Verletzung des rechten Fusses [mittelgradige Arthrose des USG und Hyperpathie]) handelt. Hiezu sind die Aussagen der Fachärzte der SUVA und die vom kantonalen Gericht daraus gezogenen tatsächlichen und rechtlichen Schlüsse im Lichte der Tatsache zu würdigen, dass wegen eines Wundinfektes das Osteosynthesematerial frühzeitig am 16. August 1996 hatte entfernt werden müssen. Dieser Eingriff fand sieben Monate nach der operativen Versorgung der Calcaneusberstungsfraktur (Reposition mit Verschraubung und Verplattung) am 17. Januar 1996 statt, was das Hauptargument der Vorinstanz gegen den natürlichen Kausalzusammenhang, der Versicherte habe erstmals sieben bis acht Monate nach dem Unfall vom 8. Januar 1996 über Rückenbeschwerden geklagt, stark relativiert, wenn nicht sogar hinfällig macht. In diesem Zusammenhang ist im Übrigen die Annahme des kantonalen Gerichts unzutreffend, der Beschwerdeführer sei während beinahe zwei Jahren (im Zeitraum vom 4. Dezember 1996 bis 12. Januar 1999) mehr oder weniger schmerzfrei gewesen. Vielmehr werden in den Austrittsberichten der Rehabilitationsklinik Y.________ vom 15. Mai 1997 und 9. März 1998 Rückenschmerzen im Nacken und in der Brustwirbelsäule erwähnt und die Diagnose einer Cervicalgie gestellt. Dass röntgenologisch degenerative Veränderungen bestehen, ist insofern ohne Belang, als es kausalrechtlich genügt, wenn der Unfall und die unbestrittenermassen darauf zurückzuführenden belastungsabhängigen Schmerzen im Fussgelenk rechts eine Teilursache der Rückenbeschwerden darstellen (BGE 121 V 329 Erw. 2a mit Hinweisen). Anderseits ist zu beachten, dass als bleibende Unfallfolge neben der mittelgradigen Arthrose des USG rechts eine Hyperpathie besteht, für welche eine Integritätsentschädigung von 5 % zugesprochen worden ist.  Im Lichte des Vorstehenden stellt sich insbesondere die Frage, inwiefern die infolge des Wundinfektes frühzeitige Metallentfernung den Heilungsprozess richtunggebend im Sinne einer irreversiblen, im Normalfall nicht eingetretenen Gesundheitsschädigung beeinflusste. Mit Blick auf die von den Dres. med. O.________ und S.________ angeführten Erfahrungssätze zum Heilverlauf bei Calcaneusberstungsfrakturen sodann interessiert, welche unfallbedingten Restfolgen in der Regel bei Verletzungen dieser Art zu erwarten sind. Diese Frage stellt sich im Besonderen in Bezug auf die beim Beschwerdeführer aufgetretene und bleibende Hyperpathie. Erst wenn zu diesen Punkten fachärztlich Stellung genommen worden ist, kann die Kausalitätsfrage in Bezug auf die geklagten Rückenbeschwerden und allfällige Auswirkungen auf die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit in zuverlässiger Weise beurteilt werden. Die Sache ist daher an die SUVA zurückzuweisen, damit sie die notwendigen Erhebungen vornimmt. Dabei erscheint eine Begutachtung durch einen versicherungsexternen Facharzt angezeigt. 4. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG). Dem Prozessausgang entsprechend steht dem Beschwerdeführer eine unter anderem nach dem Vertretungsaufwand bemessene Parteientschädigung zu (Art. 159 OG in Verbindung mit Art. 135 OG, Art. 2 Abs. 1 des Tarifs über die Entschädigungen an die Gegenpartei für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht und Art. 160 OG). Das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege ist demnach gegenstandslos. Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: 1. In teilweiser Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, soweit darauf einzutreten ist, werden der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 23. August 2000 und der Einspracheentscheid vom 25. Januar 2000 im Rentenpunkt aufgehoben, und es wird die Sache an die SUVA zurückgewiesen, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Die SUVA hat dem Beschwerdeführer für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 600.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen. 4. Das Versicherungsgericht des Kantons Aargau hat über eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses zu befinden. 5. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt. Luzern, 25. November 2002   Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts  Der Präsident der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber: