Tribunale federale Tribunal federal {T 7} U 380/06 Urteil vom 3. September 2007 I. sozialrechtliche Abteilung Besetzung Bundesrichter Ursprung, Präsident, Bundesrichterin Leuzinger, Bundesrichter Frésard, Gerichtsschreiber Grunder. Parteien G.________, 1949, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Daniel Christe, Bahnstrasse 5, 8603 Schwerzenbach, gegen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdegegnerin. Gegenstand Unfallversicherung, Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 6. Juni 2006. Sachverhalt: A. Die 1949 geborene G.________ zog sich im Zeitraum von 1995 bis 2004 bei mehreren Stürzen (am 30. Juni 1995, 26. Mai 2000, 26. Januar und 4. Februar 2004) Verletzungen (Prellungen, Kontusionen) zu, welche jeweils eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hatten. Am 4. März 1997 stiess ein von hinten herannahendes Fahrzeug in das Heck des von ihr gelenkten Personenwagens. Der am 7. März 1997 konsultierte Dr. med. Z.________ stellte druckdolente Dornfortsätze sowie einen paravertebralen Hartspann ohne knöcherne Läsion fest und diagnostizierte eine whiplash-injury (Peitschenhiebsyndrom; Bericht vom 10. April 1997). Die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), bei welcher G.________ obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen sowohl in der Eigenschaft als Arbeitnehmerin wie auch als Arbeitslose versichert war, erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung, Taggeld). Mit Verfügung vom 23. März 2004 stellte die SUVA die Leistungen per 1. April 2004 ein, weil der Gesundheitszustand, wie er vor den Unfällen vom 4. März 1997 und 26. Mai 2000 bestanden habe, gemäss medizinischer Beurteilung erreicht sei. Die Versicherte focht diese Verfügung nicht an. Mit einer weiteren Verfügung vom 27. September 2004 hielt die SUVA fest, hinsichtlich der Folgen des Unfalles vom 4. Februar 2004 sei gemäss kreisärztlichen Auskünften der status quo ante spätestens am 15. Oktober 2004 erreicht. Eine Einsprache wies sie ab (Einspracheentscheid vom 31. Januar 2005). B. Hiegegen liess G.________ Beschwerde einreichen und beantragen, "in Koordination mit der IV (seien) weitere medizinische Abklärungen im Sinne eines interdisziplinären Gutachtens vorzunehmen" und es sei hernach "über die Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung zu entscheiden". Weiter wurde ein Bericht der Frau Dr. med. V.________, Fachärztin FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 17. Mai 2005 aufgelegt. Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich holte, auch im Hinblick auf ein parallel laufendes Verfahren mit der Invalidenversicherung, das Gutachten der Psychiatrie X.________, med. pract. K.________, Leitender Arzt für Psychiatrische Begutachtung, vom 20. März 2006 ein und wies die Beschwerde ab (Entscheid vom 6. Juni 2006). C. Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt G.________ das Rechtsbegehren stellen, unter Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids sei "die Sache ... zur Durchführung eines neurologischen Gutachtens und zur Festetzung der Invalidenrente und der Integritätsentschädigung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen". Weiter wird ein Bericht der Frau Dr. med. W.________, Neurologie FMH, vom 1. Juni 2006 eingereicht. Die SUVA schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das kantonale Gericht und das Bundesamt für Gesundheit verzichten auf Vernehmlassung. Das Bundesgericht zieht in Erwägung: 1. Am 1. Januar 2007 ist das Bundesgesetz über das Bundesgericht vom 17. Juni 2005 (BGG; SR 173.110) in Kraft getreten (AS 2006 1205, 1243). Damit wurden das Eidgenössische Versicherungsgericht und das Bundesgericht in Lausanne zu einem einheitlichen Bundesgericht (an zwei Standorten) zusammengefügt (Seiler/von Werdt/Güngerich, Bundesgerichtsgesetz [BGG], Bern 2007, S. 10 Rz. 75) und es wurde die Organisation und das Verfahren des obersten Gerichts umfassend neu geregelt. Dieses Gesetz ist auf die nach seinem Inkrafttreten eingeleiteten Verfahren des Bundesgerichts anwendbar, auf ein Beschwerdeverfahren jedoch nur dann, wenn auch der angefochtene Entscheid nach dem Inkrafttreten dieses Gesetzes ergangen ist (Art. 132 Abs. 1 BGG). Da der kantonale Gerichtsentscheid am 6. Juni 2006 und somit vor dem 1. Januar 2007 erlassen wurde, richtet sich das Verfahren nach dem bis 31. Dezember 2006 in Kraft gestandenen Bundesgesetz über die Organisation der Bundesrechtspflege (OG) vom 16. Dezember 1943 (vgl. BGE 132 V 393 E. 1.2 S. 395). 2. Die SUVA prüfte im Einspracheverfahren, in welchem formellrechtlich einzig die Verfügung vom 27. September 2004 Anfechtungsobjekt sein konnte, materiell auch die Verfügung vom 23. März 2004 (vgl. Einspracheentscheid vom 31. Januar 2005), worauf sie in der vorinstanzlichen Beschwerdeantwort vom 24. Juni 2006 ausdrücklich hinwies. Streitgegenstand des angefochtenen Entscheids bildeten denn auch sämtliche der SUVA im Zeitraum von 1995 bis 2004 gemeldeten Unfälle und deren Folgen. Prozessthema bildet demnach die Frage, ob die Beschwerdeführerin über den 1. April oder 15. Oktober 2004 hinaus Anspruch auf gesetzliche Leistungen (Heilbehandlung, Taggeld, Invalidenrente, Integritätsentschädigung) der obligatorischen Unfallversicherung hat. Die allfälligen Folgen des am 20. Oktober 2004 gemeldeten Unfalles vom 5. Oktober 2004 sind dabei, da nicht Gegenstand des Einspracheentscheids vom 31. Januar 2005, ausser Acht zu lassen. 3. 3.1 Nach den Grundsätzen zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers nach Art. 6 Abs. 1 UVG vorausgesetzten natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang hat sich mit Inkrafttreten des ATSG auf den 1. Januar 2003 nichts geändert (RKUV 2005 Nr. U 555 S. 322, U 458/04). Keine materiellrechtliche Änderung beinhaltet auch der redaktionell neu gefasste Unfallbegriff des Art. 4 ATSG (RKUV 2004 Nr. U 530 S. 576, U 123/04). 3.2 Das kantonale Gericht hat die Rechtsgrundlagen zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod; BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181 mit Hinweisen) sowie zur vorausgesetzten Adäquanz des Kausalzusammenhangs im Allgemeinen (BGE 129 V 177 E. 3.2 S. 181 mit Hinweis) sowie bei psychischen Unfallfolgen im Besonderen (BGE 115 V 133 ff.) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen. 3.3 Bezüglich der für die Adäquanzbeurteilung notwendigen Abgrenzung der Anwendung von BGE 117 V 359 ("Schleudertrauma-Praxis") und BGE 115 V 133 ("Praxis zu psychischen Fehlentwicklungen nach Unfällen") ist Folgendes festzuhalten: Die typische Symptomatik nach Schleudertrauma (und äquivalenten Verletzungen) weist organische und psychische Komponenten auf wie Kopf- und Nackenschmerzen, Schwindel, neurologische Defizite (Konzentrations- und Gedächtnisstörungen), Übelkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung (BGE 117 V 359 E. 4b S. 360). Daher erfolgt die Adäquanzbeurteilung nach Distorsionen der Halswirbelsäule (ohne nachweisbare organische Unfallfolgeschäden) grundsätzlich nach der Rechtsprechung gemäss BGE 117 V 359 E. 6a S. 366 und 369 E. 4b S. 382 mit ihrer fehlenden Unterscheidung zwischen körperlichen und psychischen Beschwerden. Kann hingegen nicht von einem vielschichtigen somatisch-psychischen Beschwerdebild - d.h. von einem komplexen Gesamtbild unfallbedingter psychischer Beschwerden und ebenfalls unfallkausaler organischer Störungen - gesprochen werden, hat die Prüfung der adäquaten Kausalität praxisgemäss unter dem Gesichtspunkt einer psychischen Fehlentwicklung nach Unfall gemäss BGE 115 V 133 ff. zu erfolgen. Dies gilt unter anderem dann, wenn die im Anschluss an den Unfall auftretenden psychischen Störungen nicht zum typischen Beschwerdebild eines HWS-Traumas gehören. Erforderlichenfalls ist vorgängig der Adäquanzbeurteilung zu prüfen, ob es sich bei den im Anschluss an den Unfall geklagten psychischen Beeinträchtigungen um blosse Symptome des erlittenen Traumas oder aber um eine selbstständige (sekundäre) Gesundheitsschädigung handelt, wobei für die Abgrenzung insbesondere Art und Pathogenese der Störung, das Vorliegen konkreter unfallfremder Faktoren oder der Zeitablauf von Bedeutung sind (RKUV 2001 Nr. U 412 S. 80, U 96/00). 3.4 3.4.1 Die Vorinstanz erwog, es liege kein unfallbedingtes, organisch nachweisbares Korrelat vor, welches die geklagten Beschwerden zu erklären vermöchte. Von ergänzenden Abklärungen seien keine neuen Erkenntnisse zu erwarten. Aufgrund der Akten stehe nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit fest, dass die Versicherte als Folge des Unfalles vom 4. März 1997 an für ein Schleudertrauma der HWS typischen Beschwerden leide. Die angegebenen, über den 15. Oktober 2004 hinaus anhaltenden Beschwerden seien nicht mehr natürlich kausale Unfallfolgen. Wie es sich diesbezüglich mit den psychischen Gesundheitsstörungen verhalte, könne offen bleiben, da es jedenfalls an der erforderlichen Adäquanz fehle. Insgesamt sei die Leistungseinstellung der SUVA nicht zu beanstanden. 3.4.2 In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird eingeräumt, dass die der SUVA gemeldeten Stürze "eher" keine bleibenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen zur Folge hatten. Hingegen macht die Beschwerdeführerin geltend, sie habe beim Unfall vom 4. März 1997 ein Schleudertrauma mit dem dafür typischen Beschwerdebild erlitten. Gemäss Bericht der Frau Dr. med. W.________ seien ergänzende Abklärungen notwendig, weshalb die Sache an die SUVA zurückzuweisen sei. 4. 4.1 Für die Annahme eines Schleudertraumas ist nicht erforderlich, dass die meisten der dem bunten Beschwerdebild nach Schleudertrauma zugerechneten Symptome bereits innert der massgebenden Latenzzeit von 24 bis höchstens 72 Stunden auftreten. Es genügt, wenn sich in diesem Zeitraum Beschwerden in der Halsregion oder an der HWS manifestieren (RKUV 2000 Nr. U 359 S. 29 E. 5e). In BGE 119 V 335 wird dargelegt, dass auch bei Schleudermechanismen der HWS zuallererst die medizinischen Fakten, wie die fachärztlichen Erhebungen über Anamnese, objektiven Befund, Diagnose, Verletzungsfolgen, unfallfremde Faktoren, Vorzustand usw. die massgeblichen Grundlagen für die Kausalitätsbeurteilung durch Verwaltung und Gerichtsinstanzen bilden. Das Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen durch zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein (RKUV 2000 Nr. U 359 S. 29, U 264/97). 4.2 4.2.1 Der am 7. März 1997 konsultierte Dr. med. Z.________ stellte druckdolente Dornfortsätze und einen paravertebralen Hartspann mit Ausstrahlung bis in die Schultern, ohne knöcherne Läsion, fest und diagnostzierte eine whiplash-injury (Peitschenhiebsyndrom; Bericht vom 10. April 1997). Anlässlich einer kreisärztlichen Untersuchung vom 20. Mai 1997 fand Dr. med. F.________ Zeichen eines cervicovertebralen Syndromes ohne nennenswerte Funktionseinschränkungen. Im Bereich des rechten Schultergelenks war der funktionelle Befund einwandfrei. Radikuläre Ausfälle fehlten vollständig. Der Verlauf war möglicherweise etwas protrahiert wegen der radiologisch dokumentierten Osteochondrose C5/6 und auch wegen der Verunsicherung der Patientin, die als Ursache der Kopfschmerzen einen Hirntumor nicht ausschloss. Ein in der Klinik Y.________ am 30. Mai 1997 durchgeführtes MRI (magnetic resonance imaging) ergab keine pathologischen Befunde. Ab 16. Juni 1997 war die Versicherte wieder hälftig und ab 1. September 1997 vollständig arbeitsfähig (vgl. Verfügung der Arbeitslosenkasse vom 31. Oktober 1997). 4.2.2 Am 2. März 2001 berichtete Dr. med. Z.________, die Versicherte leide nach Belastung (vgl. auch Bericht dieses Arztes vom 25. Mai 2001) immer wieder an Beschwerden bei traumatisch "eher geschwächter" Halswirbelsäule und ersuchte um Kostengutsprache für einen Rehabilitationsaufenthalt in der Klinik T.________, welcher vom 13. Mai bis 3. Juni 2001 stattfand (vgl. Rechnung vom 3. Juni 2001). Danach kam es zu einer deutlichen Besserung der Beschwerden - auch im lumbalen Bereich - mit vollständiger Arbeitsfähigkeit (Berichte des Dr. med. Z.________ vom 23. August und 6. Dezember 2001). Am 27. Februar 2002 schloss Dr. med. Z.________ die Behandlung ab. 4.2.3 Am 3. Oktober 2003 meldete Dr. med. Z.________, es seien erneut cervicale und lumbale Verspannungen, vor allem muskulärer Genese, aufgetreten. Gemäss Angaben der Versicherten war die erneute Schmerzverstärkung ausgelöst worden, als sie einen Koffer trug (vgl. Rapport der Kundenbetreuerin der SUVA vom 27. November 2003). Anlässlich einer kreisärztlichen Untersuchung vom 2. Februar 2004 stellte Dr. med. E.________ fest, es beständen im Bereich der HWS unterschiedliche Druckdolenzen an den Dornfortsätzen ohne lokale Zuordnung; die aktive HWS-Funktion sei nicht eingeschränkt; die aktuellen Röntgenbilder vom 20. Januar 2004 zeigten keine Hinweise für eine posttraumatische Läsion; auch die Schulterbeweglichkeit sei funktionell nicht eingeschränkt. In einem Nachtrag dazu vom 22. März 2004 ergänzte Dr. med. E.________, die aktuellen Bilder des thorakolumbalen Überganges dokumentierten degenerative Veränderungen mit Spondylophytenbildung; eine posttraumatische Läsion sei nicht feststellbar. 4.2.4 Anlässlich einer weiteren kreisärztlichen Untersuchung vom 21. Juli 2004 bemerkte Dr. med. E.________, die Versicherte klage wie üblich über Schmerzen im Nackenbereich. Nach wie vor bestehe eine diffuse Druckdolenz über sämtlichen Dornfortsätzen, wobei auch heute die HWS-Beweglichkeit aktiv nicht eingeschränkt sei. In Präzisierung des Berichts vom 2. Februar 2004 sei festzuhalten, dass die noch vorhandenen Beschwerden auf die degenerativen Veränderungen zurückzuführen seien. In einem Nachtrag vom 15. September 2004 gab Dr. med. E.________ an, die am 10. August 2004 angefertigte Beckenübersicht zeige keine Hinweise für eine ossäre Verletzung. Sowohl klinisch wie radiologisch beständen keine Unfallfolgen mehr. 4.2.5 Im letztinstanzlich eingereichten Bericht der Frau Dr. med. W.________ vom 1. Juni 2006, von welchem die Vorinstanz keine Kenntnis hatte, wird unter dem Titel "Synopsis" als Hauptdiagnose ein "Generalisiertes Schmerzsyndrom" angegeben, welches "sich nicht mehr allein auf das Unfallereignis 03/1997 zurückführen" lasse. Auf die aktuell angegebenen multiplen Beschwerden dürften zusätzlich die neuroradiologisch beschriebenen degenerativen Wirbelsäulenveränderungen und auch eine Anpassungsstörung bei erheblichen psychosozialen Belastungsfaktoren Einfluss nehmen. Klinisch-neurologisch liessen sich diffuse, nicht dermatombezogene Kribbelparästhesien im Bereich des gesamten linken Armes nachweisen. Der sonstige Neurostatus ergebe jedoch keine fokal-neurologischen Ausfälle und damit auch keinen Anhalt für eine Läsion des peripheren oder zentralen Nervensystems, so dass die beschriebene Symptomatik am ehesten myofaszial zu beurteilen sei. Die angegebenen kognitiven Einschränkungen liessen sich hinreichend durch Schmerzinterferenzen und psychoreaktive Faktoren erklären. Hinsichtlich der jeweils mit Manipulationen an der HWS assoziierten Schwindelbeschwerden und Sehstörungen ergebe die neuroangiologische Untersuchung unauffällige Befunde. 4.3 Aufgrund dieser Unterlagen lässt sich die vorinstanzliche Schlussfolgerung, es fehle an einem somatisch feststellbaren Korrelat für die geklagten Beschwerden, nicht beanstanden. Wie das kantonale Gericht zudem richtig erwog, ist das für die Annahme eines HWS-Schleudertraumas erforderliche typische Beschwerdebild nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen. Die Ärzte konnten im Bereich der HWS lediglich diffuse Druckdolenzen ohne Einschränkung der aktiven Beweglichkeit feststellen. Es handelt sich mithin um Befunde, die aufgrund ihrer Geringfügigkeit wie auch aufgrund der Tatsache, dass solche Beschwerden auch ohne Distorsion der HWS häufig anzutreffen sind, für sich allein noch nicht die Diagnose eines Schleudertraumas rechtfertigen. Es bestanden denn auch auf Höhe der Halswirbel C5/6 degenerative Veränderungen. Zudem litt die Beschwerdeführerin schon vor dem Unfall vom 4. März 1997 an einem Cervicalsyndrom (vgl. Verordnung zur Physiotherapie des Dr. med. Z.________ vom 14. Juli 1995) und an einer PHS (Periathropathia humeroscapularis [schmerzhafte Bewegungseinschränkung am Schultergelenk; vgl. Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, Berlin/New York 2002, S. 1275]; vgl. Bericht des Dr. med. Z.________ vom 14. September 1995). Kopfschmerzen wurden erstmals im Bericht des Dr. med. F.________ vom 20. Mai 1997, Schlafstörungen und Drehschwindel erstmals im Gerichtsgutachten der Psychiatrie X.________ vom 20. März 2006 erwähnt. Auch die depressive Symptomatik trat offenbar mit grosser Latenz auf, fand doch erst ab 19. Oktober 2004 eine psychiatrische Behandlung statt (vgl. Bericht der Frau Dr. med. V.________ vom 17. Mai 2005). Ausserdem ist eher zweifelhaft, ob überhaupt jemals eine Depression vorlag. Es wurde keine medikamentöse Behandlung mittels Antidepressiva durchgeführt (vgl. Auskünfte der Frau Dr. med. V.________, wiedergegeben im Gerichtsgutachten der Psychiatrie X.________ vom 20. März 2006) und der vorinstanzliche Gerichtsgutachter konnte keine Befunde erheben, welche eine Depression oder eine vergleichbare Symptomatik bestätigten. Vielmehr diagnostizierte er eine schwerwiegende, nicht näher bezeichnete Persönlichkeitsstörung nach ICD-10: F60.9, welche sich vor allem in einer eindrücklichen Störung der Kommunikationsfähigkeit und des Gesprächsverhaltens äusserte. Ein solches Krankheitsbild gehört nicht zum typischen Beschwerdebild nach einer HWS-Distorsion, worauf auch der Gerichtsgutachter hinwies. Schliesslich ist festzuhalten, dass hinsichtlich des fehlenden Nachweises des für ein Schleudertrauma typischen Beschwerdebildes von den beantragten zusätzlichen neurologischen Untersuchungen keine entscheidrelevanten neuen Erkenntnisse zu erwarten sind. Frau Dr. med. W.________ empfiehlt im Bericht vom 1. Juni 2006 allein im Hinblick auf die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit, nicht aber zum neurologischen Gesundheitszustand und auch nicht zur Frage der Unfallkausalität eine polydisziplinäre medizinische Abklärung. Für die Beurteilung der Adäquanz des Kausalzusammenhangs der gemäss Gerichtsgutachten der Psychiatrie X.________ vom 20. März 2006 vollständig invalidisierenden Persönlichkeitsstörung mit dem Unfall vom 4. März 1997 und dessen gesundheitlichen Folgen ist daher mit der Vorinstanz nach den Kriterien gemäss BGE 115 V 133 vorzugehen. 5. Für die Adäquanzbeurteilung ist an das (objektiv erfassbare) Unfallereignis anzuknüpfen (BGE 115 V 133 E. 6 Ingress S. 139). Das kantonale Gericht hat, was zu Recht unbestritten ist, die gemeldeten Stürze als banale Unfälle qualifiziert, weshalb der adäquate Kausalzusammenhang mit den psychischen Gesundheitsstörungen ohne weiteres zu verneinen ist. Die Kollision vom 4. März 1997 hat die Vorinstanz als mittelschwer an der Grenze zu den leichten Unfällen eingeordnet. Diese Beurteilung ist aufgrund des augenfälligen Geschehensablaufs (auch in Berücksichtigung des geltend gemachten Umstands, dass die Versicherte im Zeitpunkt der Kollision den Kopf etwas nach rechts gedreht hielt) richtig und steht in Einklang mit der Kasuistik zu vergleichbaren Ereignissen (vgl. Urteil U 193/01 vom 24. Juni 2003 E. 4.2, publ. in RKUV 2003 Nr. U 489 S. 360). Von den weiteren, objektiv fassbaren und unmittelbar mit dem Unfall in Zusammenhang stehenden oder als Folge davon erscheinenden Umständen, welche als massgebende Kriterien in die Gesamtwürdigung einzubeziehen sind (BGE 115 V 133 E. 6c/aa S. 140), müssten demnach für eine Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges entweder ein einzelnes in besonders ausgeprägter Weise oder aber mehrere in gehäufter oder auffallender Weise gegeben sein (BGE 115 V 133 E. 6c/bb S. 140). Dies trifft nach den zutreffenden Erwägungen der Vorinstanz, auf welche verwiesen wird, nicht zu. Der angefochtene Entscheid ist somit nicht zu beanstanden. Demnach erkennt das Bundesgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt. Luzern, 3. September 2007 Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung des Schweizerischen Bundesgerichts Der Präsident: Der Gerichtsschreiber: