Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Cour des assurances sociales du Tribunal fédéral Cause {T 7} U 38/04 Arręt du 3 mars 2005 IIIe Chambre Composition Mme et MM. les Juges Leuzinger, Présidente, Lustenberger et Kernen. Greffičre : Mme Berset Parties Winterthur Assurances, Société Suisse d'Assurances SA, General Guisan Strasse 40, 8401 Winterthur, recourante, représentée par Me Michel Bergmann, avocat, rue de Hesse 8-10, 1204 Genčve, contre P.________, intimée, représentée par Me Olivier Carrard, avocat, rue Saint-Légier 8, 1205 Genčve, Instance précédente Tribunal cantonal des assurances sociales, Genčve (Jugement du 9 décembre 2003) Faits: A. P.________ a travaillé en qualité d'employée de maison ŕ l'Hôpital X.________. A ce titre, elle était assurée contre le risque d'accident auprčs de Winterthur Assurances (la Winterthur). Le 5 mai 1995, alors qu'elle était occupée ŕ déplacer un bureau ŕ roulettes sur lequel se trouvaient un ordinateur et une imprimante, le meuble a basculé; pour éviter que celui-ci ne tombe avec son chargement, elle a retenu quelques instants ces deux appareils sur ses deux avant-bras tout en opérant un mouvement en arričre. Il en est résulté des maux de dos et des contusions aux avant-bras. Le diagnostic posé dans le rapport médical initial était celui de syndrome lombo-vertébral aigu post-traumatique. L'incapacité de travail était de 100 % probablement jusqu'au 10 mai 1995. Une IRM du 1er décembre 1995 de l'avant-bras droit n'a mis en évidence aucune fissure, blessure ou épanchement intra-articulaire. Devant la persistance des douleurs ŕ l'avant-bras droit, l'assurée a consulté le docteur C.________, chirurgien de la main, qui a fait état de l'absence de lésion anatomique; il n'avait pas de solution, ni de diagnostic ŕ proposer (rapport du 9 septembre 1996). A la demande de la Winterthur, le docteur J.________ , spécialiste en chirurgie de la main, plastique et reconstructive, a rendu trois expertises. Dans un premier temps, il a posé le diagnostic de séquelles d'une contusion du membre supérieur droit, de status aprčs libération probable de la branche sensitive du nerf radial (début 1997) et du nerf médian au canal carpien droit ainsi que d'épicondyalgies chroniques rebelles au traitement conservateur. Les troubles étaient dus de façon certaine ŕ l'événement du 5 mai 1995 (rapport du 23 février 1998). Le 14 juin 1999, le docteur J.________ constatait l'échec thérapeutique de la cure chirurgicale d'épicondylite qu'il avait préconisée et évoquait la présence d'un état pseudo-dépressif ainsi que l'installation probable d'une sinistrose. Dix mois plus tard, ce médecin posait le diagnostic de cervico-brachialgies post-traumatiques multi-factorielles du membre supérieur droit, de status aprčs cure d'épicondylite chirurgicale du coude droit et d'impotence globale et diffuse du membre supérieur droit. Les plaintes étaient dues de façon certaine ŕ l'accident. L'incapacité de travail était totale (rapport du 14 avril 2000). Le 14 juillet 2000, le docteur K.________, médecin conseil de la Winterthur, a conclu que le statu quo sine avait été atteint en janvier 1996; les problčmes postérieurs ŕ cette date devaient ętre pris en charge par l'assurance-maladie. Il était difficile d'établir une corrélation entre l'épicondylite droite et le syndrome du tunnel carpien droit, apparus tardivement, et l'événement du 5 mai 1995. Par ailleurs, il était difficilement concevable qu'une contusion antérieure des deux avant-bras puisse avoir une répercussion sur l'épicondyle droit en l'absence de choc direct sur ce dernier. Męme en cas de choc direct, le lien de causalité naturelle était peu probable, comme le démontrait l'importante littérature disponible ŕ ce sujet. Ce praticien ne partageait pas les vues du docteur J.________. La Winterthur a alors confié une expertise au docteur V.________, spécialiste en chirurgie orthopédique. Selon le rapport de ce spécialiste du 6 novembre 2000, la seule lésion objectivable ŕ la suite de l'accident semblait avoir été une contracture lombaire. On pouvait éventuellement admettre aussi une contusion des deux avant-bras, bien que ce fűt discutable. L'évolution des plaintes depuis l'accident était surprenante et incompréhensible. D'autres facteurs (psychiques ou sociaux) devaient jouer un rôle. Le lien de causalité avec le temps n'était plus que possible. Le statu quo sine était fixé au 8 janvier 1996, date ŕ laquelle l'assurée avait repris le travail ŕ 100 %. L'assurée ayant déposé une demande de prestations de l'assurance-invalidité, elle a été examinée par la Policlinique Y.________, agissant ŕ titre de Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI). Dans un rapport du 28 décembre 2000, les médecins du COMAI ont posé le diagnostic de trouble somatoforme persistant sous forme de cervico-brachialgies ŕ droite, de status post-décompression endoscopique du tunnel carpien droit associé ŕ une neurolyse du nerf radial ŕ l'avant-bras homolatéral en janvier 1997, status post intervention chirurgicale pour épicondylagies post-traumatiques ŕ droite en septembre 1998. Il n'y avait pas de troubles psychiatriques majeurs et la capacité de travail était de 50 %. Par décision du 18 avril 2001, confirmée sur opposition le 25 septembre 2001, la Winterthur a limité le versement de ses prestations avec effet rétroactif au 8 janvier 1996. B. P.________ a recouru contre la décision sur opposition du 25 septembre 2001 devant le Tribunal administratif du canton de Genčve (aujourd'hui en matičre d'assurance-accidents: Tribunal cantonal des assurances sociales), en concluant, sous suite de dépens, ŕ l'octroi d'une rente entičre d'invalidité de la Winterthur, ainsi qu'ŕ une indemnité pour atteinte ŕ l'intégrité de 10 %. Elle se prévalait, notamment, d'un rapport du 28 décembre 2001 du docteur R.________, spécialiste en anesthésiologie-réanimation et responsable du Centre anti-douleur Z.________, ŕ Lausanne. Le docteur V.________ s'est prononcé sur l'appréciation du docteur R.________ le 2 février 2002. L'assurée ainsi que les deux médecins ont fait l'objet d'une audition par le Tribunal administratif le 25 novembre 2002. Par jugement du 9 décembre 2003, la juridiction cantonale a admis le recours, annulé la décision entreprise et renvoyé la cause ŕ l'assureur-accidents pour nouvelle décision au sens des considérants. C. La Winterthur interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont elle demande l'annulation, en concluant ŕ la confirmation de sa décision sur opposition. P.________ conclut a rejet du recours, avec suite de dépens. L'Office fédéral de la santé publique a renoncé ŕ se déterminer. D. Par décision du 20 novembre 2001 (projet d'acceptation de rente), l'Office AI du canton de Genčve a octroyé ŕ l'assurée une demi-rente d'invalidité fondé sur un taux d'invalidité de 50 %, avec effet rétroactif au 1er septembre 1999. Considérant en droit: 1. Męme si elle ne met pas fin ŕ la procédure, une décision de renvoi, qui invite l'administration ŕ statuer ŕ nouveau selon des instructions impératives, est une décision autonome, susceptible en tant que telle d'ętre attaquée par la voie du recours de droit administratif, et non une simple décision incidente (ATF 120 V 237 consid. 1a, 117 V 241 consid. 1 et les références; VSI 2001 p. 121 consid. 1a), de sorte qu'il y a lieu d'entrer en matičre sur le recours. 2. Le litige porte sur le droit de l'intimée aux prestations d'assurance- accidents de la recourante. Il s'agit, singuličrement, de déterminer s'il subsiste au-delŕ du 7 janvier 1996 un rapport de causalité entre les troubles dont elle se plaint au niveau du membre supérieur droit et l'accident du 5 mai 1995. 3. Le jugement entrepris expose de maničre correcte les dispositions légales et les principes jurisprudentiels relatifs ŕ la nécessité d'une atteinte ŕ la santé et d'un rapport de causalité (naturelle et adéquate) entre celle-ci et un accident pour que l'assureur-accidents soit tenu de fournir des prestations. On ajoutera que le juge des assurances sociales apprécie librement les preuves (art. 95 al. 2 OJ, en relation avec les art. 113 et 132 OJ). Mais si les rapports médicaux sont contradictoires, il ne peut trancher l'affaire sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion médicale et non pas sur une autre. A cet égard, l'élément déterminant n'est ni l'origine, ni la désignation du moyen de preuve comme rapport ou expertise, mais son contenu. Il importe que les points litigieux importants aient fait l'objet d'une étude fouillée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération les plaintes exprimées, qu'il ait été établi en pleine connaissance du dossier (anamnčse), que la description des interférences médicales soit claire et enfin que les conclusions de l'expert soient bien motivées (ATF 125 V 352 consid. 3a). 4. 4.1 Les premiers juges ont retenu les conclusions des docteurs J.________ et R.________ : le premier était le seul expert au sens strict du terme dans ce dossier et avait confirmé ŕ plusieurs reprises ses conclusions; le second venait appuyer les conclusions du docteur J.________. Les conclusions du docteur V.________ devaient ętre relativisées ŕ l'extręme, car il était associé au docteur K.________, médecin conseil de la recourante; celles des médecins du COMAI étaient écartées, au motif que cette expertise avait été mise en oeuvre dans un but autre que celui de l'assurance-accidents. En fait, la juridiction cantonale s'est contentée d'évoquer succinctement des considérations d'ordre formel, qu'elle a rattachées ŕ la valeur probante des expertises au dossier. Elle n'a pas discuté ou du moins pas sérieusement le contenu matériel des rapports qui lui étaient soumis. 4.2 Aux termes de son troisičme rapport, le docteur J.________ a posé le diagnostic de cervico-brachialgies post-traumatiques et d'impotence globale du membre supérieur droit. Alors qu'il avait évoqué dans son rapport précédent (auquel il renvoyait) la présence d'un état dépressif et de nombreux troubles psychosomatiques qui y étaient associés, il a attribué les plaintes de l'intimée exclusivement ŕ l'accident. Par ailleurs, la section relative ŕ l'appréciation du cas (męme par renvoi interposé) est pour partie consacrée ŕ l'histoire médicale de l'assurée (anamnčse) et pour partie aux traitements possibles; elle ne contient pas d'analyse personnelle ou de discussion de fond. De surcroît, en sus du caractčre lacunaire de la discussion du cas, le docteur J.________ s'est contenté de répondre par oui ou par non ŕ sept des huit questions spécifiques posées par la recourante selon le schéma habituel, tout en ajoutant qu'aucune activité n'était envisageable pour l'assurée (expertise du 14 avril 2000 in fine). Dans ce cadre, il a réaffirmé, sans autre consultation complémentaire ou consilium spécialisé pour les troubles psychiques mentionnés dans le rapport du 14 juin 1999, que les plaintes de l'assurée et les troubles constatés étaient dus de façon certaine et exclusive ŕ l'événement du 5 mai 1995. Sans réelle motivation ou explication sur la persistance des douleurs, d'un point de vue somatique, męme au regard de ses précédentes appréciations, les conclusions et réponses de l'expert apparaissent dictées par le principe Ťpost hoc ergo propter hocť, auquel la Cour de céans n'accorde aucune valeur probante (cf. ATF 119 V 341 ss consid. 2b/bb; RAMA 1999 no U 341 p. 408 sv consid. 3b; comp. RAMA 2003 no U 489 p. 359 in fine consid. 3.2). 4.3 Selon le docteur R.________, les plaintes de l'intimée étaient attribuables ŕ une lésion partielle du nerf sensitif musculo-cutané. Ce médecin est cependant parti de la prémisse erronée qu'une imprimante lourde était tombée d'un bureau et avait frappé l'intéressée au niveau du muscle brachio-radial, ce qui ne correspond pas ŕ la description de l'accident résultant de la déclaration LAA et des premiers rapports médicaux. Il y est en effet clairement indiqué que l'assurée a précisément empęché cet objet de tomber en le recevant sur ses deux avant-bras ŕ la partie antérieure et non au niveau du coude. Il apparaît difficile que le nerf sensitif musculo-cutané droit ait été touché, dčs lors que ce dernier passe en regard de l'épicondyle, région qui n'a pas été impliquée directement par un traumatisme (cf. rapport du docteur K.________ du 14 juillet 2000). En outre, le docteur R.________ donne sur le déroulement de l'accident une abondance de détails que l'on ne retrouve pas dans les premiers rapports médicaux. En particulier, il indique qu'en tombant, l'ordinateur a frappé l'assurée avec une force suffisamment importante pour induire un hématome étendu dans la région de l'avant-bras, ainsi que d'une tuméfaction qui aurait encore été clairement palpable le jour de l'examen. Or, une IRM pratiquée le 1er décembre 1995 n'avait montré aucune lésion du muscle brachio-radial, ni de tuméfaction ou hématome dans cette région. Par ailleurs, l'intimée a subi, en janvier 1997, une neurolyse du nerf radial ŕ l'avant-bras droit et le 3 septembre 1998, une intervention chirurgicale au niveau de l'épicondyle (avec un certain nombre de gestes médicaux, dont en particulier une neurolyse du nerf interosseux postérieur), susceptibles de provoquer la lésion en cause, ŕ supposer qu'elle fűt avérée; au demeurant, le docteur D.________, spécialiste en neurochirurgie, avait constaté l'absence de problčmes d'ordre neurologique (aucun déficit sensitivo-moteur), mais évoqué la présence d'un état dépressif et d'une tendance de l'assurée ŕ s'enfoncer dans une sinistrose (rapport du 28 avril 1999). Enfin, le docteur R.________ n'a pas discuté les conclusions des autres médecins et ne s'est prononcé ni sur la problématique psychique évoquée notamment par le rapport du COMAI, ni sur les divergences notées ŕ plusieurs reprises par différents spécialistes entre l'examen clinique et diverses situations concrčtes. Pour ces motifs, on ne peut accorder de valeur probante ŕ l'appréciation du docteur R.________ du 28 décembre 2001 et ŕ son complément du 25 novembre 2002 devant la juridiction cantonale. 4.4 Contrairement ŕ ce qu'ont retenu les juges cantonaux, le fait que le docteur V.________ ait travaillé dans le męme cabinet que le docteur K.________ n'est ŕ lui seul pas de nature ŕ ôter toute valeur probante ŕ l'expertise de celui-ci, dont les conclusions rejoignent, au surplus, non seulement celles du docteur D.________, mais également celles des médecins du COMAI postérieures d'un mois. 4.4.1 Quoiqu'en dise l'intimée, l'expertise du docteur V.________ du 6 novembre 2000 (avec son complément du 2 février 2002) remplit toutes les conditions auxquelles la jurisprudence soumet la valeur probante d'un tel document (ATF 125 V 352 consid. 3a, 122 V 160 consid. 1c et les références). Elle repose en effet sur une étude complčte et circonstanciée de la situation médicale de l'intimée, ne contient pas d'incohérences et aboutit ŕ des conclusions motivées. En particulier, le docteur V.________, comme cela ressort des pages 17 ŕ 19 de son rapport, se fonde sur un examen clinique complet et prend en considération les plaintes exprimées par l'intimée; au plan médical, la description du contexte et l'appréciation de la situation sont claires; enfin, les conclusions sont dűment motivées. On doit dčs lors admettre que l'intimée présentait une chronification des douleurs de l'hémiceinture scapulaire droite, d'origine mal définie et probablement multifactorielle, ayant abouti ŕ un enraidissement partiel des articulations de l'épaule et du coude, probablement par sous-utilisation. Le statu quo sine pouvait ętre fixé au 8 janvier 1996 (reprise du travail ŕ 100 % par l'intimée), l'assurée semblant relativement stabilisée ŕ ce moment-lŕ. La Ťrechuteť d'avril 1996 sous forme de douleurs au membre supérieur droit ayant abouti par la suite ŕ une nouvelle incapacité totale qui est devenue définitive aprčs quelques mois ne peut plus ętre mise en relation de causalité probable avec l'événement du 5 mai 1995, dčs lors qu'aucun des médecins consultés n'a constaté de lésion objectivable, que ce soit sur le plan clinique ou paraclinique : Bien qu'une trentaine de rapports et de comptes-rendus médicaux aient été établis pour la période du 21 mai 1995 au 14 avril 2000, les différents status, examens neurologiques ou radiologiques n'avaient jamais véritablement relevé ou mis en évidence chez l'assurée une pathologie nettement objectivable, (expertise du COMAI, p. 2 ŕ 9). Ainsi, l'algodystrophie signalée par le docteur F.________ en juillet et septembre 1995, avait été confirmée dans un premier temps par le docteur S.________, puis infirmée par ce médecin en novembre 1995; de toute maničre, dans un certificat du 24 janvier 1996, le docteur F.________ avait signalé que l'algodystrophie était en décours, l'évolution bonne et le traitement terminé. Par ailleurs, si la contusion des deux avant-bras avait entraîné une tuméfaction suffisamment importante pour aboutir ŕ des lésions neurologiques, ces derničres se seraient produites immédiatement ou dans les jours qui suivent et non une année plus tard; aussi, le syndrome du tunnel carpien débutant en 1996 ne pouvait ętre mis en relation avec l'accident. Le diagnostic d'épicondylite du coude droit était également sujet ŕ caution, notamment en raison de l'échec de l'intervention chirurgicale pratiquée ŕ ce niveau; le mécanisme de l'accident ne pouvait l'expliquer, car aucun choc direct n'avait eu lieu dans la région et n'avait entraîné de plaintes immédiates (cf. rapport du 14 juillet 2000 du docteur K.________); finalement l'écoulement de deux ans avant que ne fűt posé ce diagnostic rendait le rapport de causalité naturelle avec l'accident simplement possible. Pour ce qui touchait spécifiquement les troubles de l'avant-bras, l'événement accidentel ne pouvait pas expliquer, par des raisons purement orthopédiques l'évolution du cas. L'absence de lésions objectivables aprčs tous les examens pratiqués rendait le lien de causalité naturelle seulement possible avec le temps. En effet, un effort violent avec contusion des deux avant-bras aurait pu entraîner des douleurs durant quelques semaines au maximum, mais sűrement pas durant plusieurs mois, voire plusieurs années. De toute maničre, les plaintes ne semblaient pas correspondre au véritable handicap fonctionnel de l'assurée. En effet, en la distrayant ou en lui demandant des mouvements combinés, l'expert avait été surpris de voir ŕ plusieurs reprises une antépulsion ou une abduction active arriver ŕ 120°, pratiquement sans participation de l'omoplate, alors que la patiente avait gardé son membre supérieur droit collé au corps pendant toute la durée de l'entretien (une heure). Par ailleurs, l'intimée avait développé une problématique psychique mise en évidence pour la premičre fois par le docteur D.________ dans son rapport du 9 février 1998 et évoquée ŕ plusieurs reprises par la suite, y compris par le docteur J.________ dans son appréciation du 14 juin 1999. 4.4.2 Les conclusions du docteur V.________ sont corroborées et précisées par l'expertise pluridisciplinaire des médecins du COMAI - rendue au terme d'une étude particuličrement fouillée de l'ensemble du dossier médical - ŕ laquelle il convient d'attacher entičre valeur probante au sens de la jurisprudence (cf. consid. 3 ci-dessus). Ces praticiens ont diagnostiqué, ŕ titre principal et essentiel, un syndrome douloureux somatoforme persistant sous forme de cervico-brachialgies ŕ droite (avec amplification des symptômes et phénomčnes d'autolimitation marqués), en concluant ŕ une capacité résiduelle de travail de 50 %. Les auteurs de l'expertise commencent par rappeler qu'ont été posés, en ordre chronologique, les diagnostics de syndrome lombo-vertébral aigu, algodystrophie post-traumatique du membre supérieur droit, syndrome main-épaule du membre supérieur droit, fibromyalgie du membre supérieur droit avec signes de surcharge, ŕ nouveau algodystrophie du membre supérieur droit, examen clinique normal avec EMG du nerf médian au niveau du tunnel carpien normal en septembre 1996, syndrome du canal carpien débutant ŕ l'examen électroneuromyographique d'octobre 1996, possibilité d'une souffrance radiculaire C6 droite dans le cadre d'un conflit disco-radiculaire, névrite de Wartenberg de la branche sensitive du nerf radial droit, syndrome du tunnel carpien débutant (stade I), spasmophilie, épicondyalgies droites, sinistrose, état dépressif. Cette liste de diagnostics, souvent contradictoires, a amené les experts du COMAI ŕ évoquer la présence d'une composante iatrogčne néfaste dans le cadre de la prise en charge de l'assurée, avec une évolution vers un trouble fonctionnel algique. Par ailleurs, les médecins du COMAI font état, comme le docteur V.________, d'une discordance frappante entre les plaintes et les limitations fonctionnelles. C'est ainsi que si l'assurée était trčs démonstrative au niveau du membre supérieur droit, elle arrivait ŕ prendre son téléphone portable sans problčme dans son sac et ŕ le porter rapidement ŕ son oreille avec le bras droit. Lors du déshabillage et du rhabillage, les mouvements apparaissaient tout aussi aisés et rapides. Enfin, sur le plan physique (et notamment rhumatologique), les experts du COMAI ont confirmé l'absence de toute origine organique ŕ la base des symptômes algiques présentés par l'assurée (p.22). 4.4.3 Ainsi, il est établi au degré de vraisemblance requis que les affections présentées par l'intimée, au delŕ du 7 janvier 1996, ne sont plus en relation de causalité naturelle avec l'accident du 5 mai 1995 (RAMA 2000 n° U 363 p. 46 consid. 2). 5. Męme dans l'hypothčse oů l'on admettait l'existence d'un lien de causalité naturelle entre les troubles de l'intimée et l'accident, la responsabilité de la recourante ne serait pas engagée pour les motifs suivants. En tant que les plaintes ne concordent pas avec les éléments somatiques objectifs, elles relčvent principalement de troubles de nature psychique (rapports des docteurs D.________ du 28 avril 1999 et V.________ du 6 novembre 2000, ainsi que expertise du COMAI du 28 décembre 2000). En l'espčce, d'un point de vue objectif, compte tenu de son déroulement et de l'atteinte qu'elle a générée, le mouvement opéré par l'intimée pour empęcher (quelques instants) un ordinateur de tomber doit ętre qualifié d'accident de peu de gravité (comp. RAMA 1992 n° U 154 p. 246 et ss). Or, selon la jurisprudence relative aux troubles psychiques consécutifs ŕ un accident de cette catégorie (ATF 115 V 138 ss consid. 6 et 407 ss consid. 5), l'existence d'une relation de causalité adéquate entre l'événement du 5 mai 1995 et les troubles psychiques de l'intimée peut ętre d'emblée niée. En effet, en l'absence de circonstances particuličres, l'événement en question se présente comme un banal (faux-)mouvement, męme pas assimilable ŕ une simple chute. L'ensemble des rapports médicaux fait ressortir le caractčre bénin de l'événement accidentel. Les médecins du COMAI pour leur part qualifient l'événement de Ťtraumatisme mineur sur la place de travailť (p. 21). Par conséquent, il convient de nier l'existence d'un lien de causalité adéquate entre l'accident du 5 mai 1995 subi par l'intimée et les troubles psychiques dont elle souffrait encore aprčs le 7 janvier 1996. En tout état de cause, c'est ŕ juste titre que la recourante a mis fin au versement de ses prestations avec effet ŕ cette date. Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce: 1. Le recours est admis et le jugement du Tribunal administratif du canton de Genčve du 9 décembre 2003 est annulé. 2. Il n'est pas perçu de frais de justice. 3. Le présent arręt sera communiqué aux parties, ŕ Caisse-maladie et accidents de la société suisse des hôteliers, HOTELA, Montreux, au Tribunal cantonal des assurances sociales et ŕ l'Office fédéral de la santé publique. Lucerne, le 3 mars 2005 Au nom du Tribunal fédéral des assurances La Présidente de la IIIe Chambre: La Greffičre: