Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Cour des assurances sociales du Tribunal fédéral Cause {T 7} U 381/01 Arręt du 20 mars 2003 IVe Chambre Composition Mme et MM. les Juges Leuzinger, Présidente, Rüedi et Ferrari. Greffičre: Mme Berset Parties Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents, Service juridique, Fluhmattstrasse 1, 6004 Lucerne, recourante, contre V.________, intimée, représentée par Me Jérôme Bénédict, avocat, rue de Bourg 33, 1002 Lausanne Instance précédente Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne (Jugement du 16 juillet 2001) Faits: A. V.________ a travaillé depuis le mois de septembre 1994 comme auxiliaire de reliure auprčs de la société X.________ SA. A ce titre, elle était assurée auprčs de la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (CNA) contre les accidents professionnels et non professionnels. A la suite de douleurs au coude droit, V.________ a consulté successivement le docteur A.________ qui l'a traitée en janvier 1997 par immobilisation de l'articulation, le docteur B.________ et le docteur C.________, spécialiste FMH en chirurgie orthopédique. Ce dernier a pratiqué d'abord des infiltrations locales de stéroďdes puis a procédé, le 11 septembre 1997, ŕ une intervention chirurgicale. Par la suite, V.________ a été suivie au service de rhumatologie, médecine physique et réhabilitation du Centre hospitalier Y.________, par la doctoresse D.________. Celle-ci a posé le diagnostic d'épicondylite droite d'origine professionnelle, status aprčs cure chirurgicale et douleurs résiduelles post-opératoires, épitrochléite droite et dérangement inter-vertébral mineur C4-C5 droit, dysfonction de la 1čre côte droite et dysbalance musculaire scapulo-humérale. Ce diagnostic se fondait en partie sur le rapport d'examen de l'Institut universitaire romand de Santé au Travail (IST) dont elle avait sollicité l'avis. Selon les docteurs E.________ et F.________ de cet institut, le poste occupé partiellement par l'intéressée, soit le travail au carrousel d'encollage pour la couverture des livres, présente manifestement un risque élevé sur le plan ergonomique en terme de répétition de gestes et de manipulation de charges avec les mains. V.________ a interrompu son travail le 19 février 1998 et n'a plus retravaillé depuis lors. Son employeur a annoncé, le 15 janvier 1999, le cas ŕ la CNA qui a réuni les renseignements médicaux. Selon le docteur G.________, de l'équipe médicale de médecine des accidents de la CNA, les causes de l'épicondylite sont multifactorielles, la sursollicitation des muscles extenseurs du coude ne constituant qu'une facette de l'étiologie. La maladie correspond ŕ un processus dégénératif que certaines activités peuvent révéler. Dans le cas de l'assurée, l'activité professionnelle n'est pas exclusivement ou de maničre nettement prépondérante responsable de sa pathologie du coude. Se fondant sur cet avis médical, la CNA a, par décision du 25 janvier 2000, signifié son refus de prester. A la suite de l'opposition de l'assurée, la CNA a confirmé son refus par décision sur opposition du 11 avril 2000. B. L'intéressée a recouru contre cette décision devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud. En cours d'instruction, le professeur H.________ et la doctoresse I.________ de l'IST ont déposé un rapport complémentaire du 12 juillet 2000, dans lequel ils confirmaient les conclusions de leurs collčgues. De son côté, le docteur G.________ a donné une appréciation médicale complémentaire le 28 aoűt 2000. Par jugement du 16 juillet 2001, la juridiction cantonale a admis le recours de l'assurée, annulé la décision litigieuse, renvoyé la cause ŕ la CNA Ťpour qu'elle rende telle nouvelle décision que de droitť, et alloué 1'800 fr., ŕ titre de dépens. C. La CNA interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont elle demande l'annulation, concluant principalement au rétablissement de sa décision sur opposition, subsidiairement au renvoi de la cause ŕ la juridiction cantonale pour complément d'instruction. V.________ conclut au rejet du recours, sous suite de frais et dépens, alors que l'Office fédéral des assurances sociales a renoncé ŕ se déterminer. Considérant en droit: 1. La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) est entrée en vigueur le 1er janvier 2003, entraînant la modification de nombreuses dispositions légales dans le domaine de l'assurance-accidents. Cependant, le cas d'espčce reste régi par les dispositions de la LAA en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002, eu égard au principe selon lequel les rčgles applicables sont celles en vigueur au moment oů les faits juridiquement déterminants se sont produits (ATF 127 V 467 consid. 1). En outre, le Tribunal fédéral des assurances apprécie la légalité des décisions attaquées, en rčgle générale, d'aprčs l'état de fait existant au moment oů la décision litigieuse a été rendue, soit le 11 avril 2000 (ATF 121 V 366 consid. 1b). 2. 2.1 Le litige porte sur le droit aux prestations de l'assureur-accidents, plus particuličrement sur le caractčre de maladie professionnelle de l'épicondylite contractée par l'intimée. 2.2 Les premiers juges ont retenu l'existence d'une maladie professionnelle au sens de l'art. 9 al. 2 LAA. Pour cela, ils se sont référés aux avis des médecins de l'IST qu'ils ont considérés comme probants, en particulier en raison de l'examen in situ du poste de travail incriminé. Ils ont ainsi retenu que l'assurée souffrait d'une affection inflammatoire déclenchée par l'activité, répétitive, qu'elle avait exercée pendant deux ans dans des conditions discutables du point de vue ergonomique. 3. 3.1 Selon l'art. 9 al. 1 LAA, sont réputées maladies professionnelles les maladies dues exclusivement ou de maničre prépondérante, dans l'exercice de l'activité professionnelle, ŕ des substances nocives ou ŕ certains travaux. Le Conseil fédéral établit la liste de ces substances ainsi que celle de ces travaux et des affections qu'ils provoquent. Se fondant sur cette délégation de compétence, ainsi que sur l'art. 14 OLAA, le Conseil fédéral a dressé ŕ l'annexe I de l'OLAA la liste des substances nocives, d'une part, et la liste de certaines affections, ainsi que des travaux qui les provoquent, d'autre part. Selon la jurisprudence, la définition du risque assuré est des plus restrictives et la liste figurant en annexe 1 ŕ l'OLAA est exhaustive (RAMA 1988 no U 61 p. 449 consid. 1a). Aux termes de l'art. 9 al. 2 LAA, sont aussi réputées maladies professionnelles (selon la clause dite générale) les autres maladies dont il est prouvé qu'elles ont été causées exclusivement ou de maničre nettement prépondérante par l'exercice de l'activité professionnelle. Cette clause générale répond au besoin de combler d'éventuelles lacunes qui subsisteraient dans la liste que le Conseil fédéral est chargé d'établir en vertu de l'art. 9 al. 1 LAA (ATF 116 V 141 consid. 5a et les références). Selon la jurisprudence, l'exigence d'une relation exclusive ou nettement prépondérante est réalisée lorsque la maladie professionnelle résulte ŕ 75 % au moins de l'activité professionnelle (ATF 126 V 186 consid. 2b, 119 V 201 consid. 2b). En d'autres termes, il faut que les cas d'atteintes pour un groupe professionnel déterminé soient quatre fois plus nombreux que ceux enregistrés dans la population en général (cf. ATF 116 V 143 consid. 5c; RAMA 2000 no U 408 p. 407). Ainsi que l'a relevé Maurer, (Schweizerisches Unfallversicherunsrecht, p. 222), les conditions d'application de l'art. 9 al. 2 LAA ne sont susceptibles d'ętre remplies que dans de rares situations compte tenu des exigences posées. Elles supposent en tout cas que la maladie résulte de l'exposition d'une certaine durée ŕ un risque professionnel typique ou inhérent. Un événement unique et par conséquent un simple rapport de simultanéité ne suffisent pas (ATF 126 V 186 consid. 2b). 3.2 A plusieurs reprises, le Tribunal fédéral des assurances a examiné la question de savoir si l'exigence d'une relation exclusive ou nettement prépondérante au sens de l'art. 9 al. 2 LAA est ŕ apprécier principalement sur le vu des bases épidémiologiques médicalement reconnues ou si, au contraire, ce sont les circonstances particuličres de l'occupation professionnelle qui doivent prévaloir. Il y a répondu, notamment, dans l'arręt B. du 3 aoűt 2000 (ATF 126 V 183) et dans l'arręt A. du 22 septembre 2000 (RAMA 2000 no U 408 p. 407). 3.3 Ainsi que l'a rappelé la Cour de céans, en médecine, la relation de cause ŕ effet ne peut que rarement ętre tirée ou déduite ŕ la maničre d'une science mathématique. Compte tenu du caractčre empirique de la médecine, lorsqu'une preuve directe ne peut ętre apportée ŕ propos d'un état de fait médical, il est bien plutôt nécessaire de procéder ŕ des comparaisons avec d'autres cas d'atteinte ŕ la santé, soit par une méthode inductive ou par l'administration de la preuve selon ce mode. Dans ce cadre, la question de savoir si et dans quelle mesure la médecine peut, au regard de l'état des connaissances dans le domaine particulier, donner ou non d'une maničre générale des informations sur l'origine d'une affection médicale joue un rôle décisif dans l'admission de la preuve dans un cas concret. S'il apparaît comme un fait démontré par la science médicale qu'en raison de la nature d'une affection particuličre, il n'est pas possible de prouver que celle-ci est due ŕ l'exercice d'une activité professionnelle, il est hors de question d'apporter la preuve, dans un cas concret, de la causalité qualifiée. Selon la jurisprudence, dans la mesure oů la preuve d'une relation de causalité qualifiée selon l'expérience médicale ne peut pas ętre apportée de maničre générale, l'admission de celle-ci dans le cas particulier est exclue. En revanche, si les connaissances médicales générales sont compatibles avec l'exigence légale d'une relation causale nettement prépondérante, voire exclusive entre une affection et une activité professionnelle déterminée, subsiste alors un champ pour des investigations complémentaires en vue d'établir, dans le cas particulier, l'existence de cette causalité qualifiée (ATF 126 V 189 sv. consid. 4c et les références). 4. 4.1 Faisant le point des publications et études médicales récentes, les docteurs Bär et Kiener de la Division de médecine des accidents de la CNA ont publié en 2000 une étude sous le titre "L'épicondylite n'est pas une maladie professionnelle - Un changement de paradigme sur le plan médical (Informations médicales de la SUVA, Automne 2000, p. 70 sv.). Ils y exposent qu'aussi bien des facteurs intrinsčques que des agents physiques extrinsčques participent ŕ l'étiologie de l'épicondylite qui n'est pas un processus inflammatoire (par ex.: prédisposition génétique, âge, sexe, maladies). Dčs lors, du fait de la genčse particuličrement multifactorielle de cette affection, dans laquelle l'âge et la constitution physique individuelle jouent un rôle essentiel, une activité professionnelle particuličre ne peut y assumer un rôle exclusif ou nettement prépondérant, męme si, dans certains cas, on peut estimer qu'elle représente un facteur causal important. Cet avis autorisé se trouve par ailleurs corroboré par l'étude du docteur Meine (Contribution ŕ l'appréciation de la causalité des tendinoses d'insertion du coude en médecine des assurances) parue dans la Revue de traumatologie, d'assicurologie et des maladies professionnelles, vol. 87/1994 (p. 169 ss). Selon ce médecin, les épicondylites et les épitrochléites ne sont pas dues ŕ une cause unique, mais ŕ un faisceau de causes, qui font intervenir en premier lieu un processus dégénératif dű ŕ l'âge et favorisé par le terrain constitutionnel, des influences neurogčnes, des facteurs locaux, alors que le stress musculaire n'est qu'un facteur adjuvant parmi les autres et ne saurait ŕ lui seul dépasser 75% dans l'éventail des causes (p. 176). L'avis du professeur H.________, chef de secteur médecine du travail ŕ l'IST, au sujet de l'épicondylite, ressort d'une expertise qui a été versée au dossier dčs le début de l'instruction. Aprčs avoir passé en revue la littérature médicale, ce médecin signale d'abord qu'il y a de grandes difficultés ŕ trouver des causes précises ŕ l'apparition d'un CTD (i.e. lésions attribuables au travail répétitif) au niveau des membres supérieurs. S'agissant de la causalité qualifiée, l'expert rappelle qu'au regard de la rčgle des 75%, l'épicondylite devrait ętre au minimum quatre fois plus fréquente dans le métier exercé par l'assuré en question que dans la population en général; qu'au demeurant il n'existait pas de données épidémiologiques susceptibles d'aborder la question de cette maničre-lŕ. C'est pourquoi dans l'affaire ayant donné lieu ŕ expertise, il s'agissait de s'en tenir aux données cliniques qui n'excluaient pas que l'exercice de l'activité professionnelle ait joué un certain rôle dans l'évolution des douleurs du patient. Toutefois, ces données ne permettaient pas d'aboutir ŕ des conclusions présentant un degré de vraisemblance suffisant pour répondre affirmativement ŕ la question. Selon le professeur H.________ enfin, en l'état actuel de la législation suisse, une épicondylite entrant dans la catégorie des atteintes de type CTD ne répond pas au critčre de causalité exigé de plus de 75%. 4.2 Dans le cas d'espčce, on peut raisonnablement considérer que ces avis médicaux autorisés reflčtent d'une maničre générale l'avis de la médecine au sujet des épicondylites. D'ailleurs, les études médicales et publications produites en instance fédérale par l'intimée ne mettent pas en doute leurs conclusions, du moins en ce qui concerne la problématique de la maladie professionnelle au sens de l'art. 9 al. 2 LAA. Ainsi, en raison de l'origine multifactorielle de cette affection, dans laquelle l'âge et la constitution jouent un rôle important, la preuve d'une relation de causalité qualifiée entre une activité professionnelle et l'épicondylite ne saurait ętre rapportée. En d'autres termes, cette affection, répandue dans la population, n'apparaît pas dans les études comme une maladie caractéristique d'une profession déterminée, ŕ tout le moins pas dans la proportion de 4 - 1. En conséquence et dčs lors que, selon l'expérience médicale, la preuve d'une causalité qualifiée ne peut ętre rapportée de maničre générale, il n'y a plus de place pour apporter la preuve, dans un cas concret, de cette causalité qualifiée. Au demeurant, les avis médicaux, tenus pour probants par les premiers juges, ne se fondent pas sur des bases épidémiologiques suffisantes. Il n'est ainsi pas établi qu'une activité professionnelle dans un atelier de reliure industrielle soit ŕ l'origine d'épicondylites de maničre significative par rapport ŕ l'ensemble de la population. Au regard des critčres posés par la jurisprudence, ŕ savoir que les cas d'atteintes pour un groupe professionnel déterminé soient quatre fois plus nombreux que ceux enregistrés dans la population en général, l'existence d'une maladie professionnelle dans le cas de l'intimée doit ętre niée. Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce: 1. Le recours est admis et le jugement du 16 juillet 2001 du Tribunal des assurances du canton de Vaud est annulé. 2. Il n'est pas perçu de fais de justice. 3. Le présent arręt sera communiqué aux parties, au Tribunal des assurances du canton de Vaud et ŕ l'Office fédéral des assurances sociales. Lucerne, le 20 mars 2003 Au nom du Tribunal fédéral des assurances La Présidente de la IVe Chambre: La Greffičre: