Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Cour des assurances sociales du Tribunal fédéral Cause {T 7} U 389/01 Arręt du 22 juillet 2003 IVe Chambre Composition Mme et MM. les Juges Leuzinger, Présidente, Rüedi et Ferrari. Greffier : M. Berthoud Parties Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents, Service juridique, Fluhmattstrasse 1, 6004 Lucerne, recourante, contre G.________, intimé, représenté par Me Jacques Micheli, avocat, place Pépinet 4, 1002 Lausanne, Instance précédente Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne (Jugement du 20 juillet 2001) Faits : A. G.________ travaillait en qualité de menuisier au service de l'entreprise X.________ SA et était assuré, ŕ ce titre, contre les accidents par la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (CNA). Le 27 octobre 1997, l'assuré a chuté d'une échelle d'une hauteur de trois mčtres environ. Le lendemain, il s'est rendu ŕ la clinique Y.________ oů l'on a diagnostiqué une fracture du péroné droit. La CNA a pris le cas en charge. Aprčs quelque temps, mais vraisemblablement peu avant la consultation médicale du 5 décembre 1997, G.________ a commencé ŕ ressentir des fourmillements dans l'extrémité des doigts et des pieds. Il a cependant repris le travail ŕ plein temps du 8 décembre au 19 décembre et s'est ensuite rendu en vacances en Espagne. Comme ces symptômes ont progressivement augmenté, l'assuré est rentré en Suisse le 10 janvier 1998 en vue de consulter son médecin, le docteur A.________, qui a constaté des paresthésies aux mains et sollicité l'avis du professeur de B.________, neurologue. Suspectant une myélopathie cervicale, d'origine vraisemblablement inflammatoire, ce dernier a fait hospitaliser l'assuré. Le docteur C.________, chef de clinique au Service de neurochirurgie du Centre Hospitalier Z.________ a posé le diagnostic de myélopathie cervicale sur canal cervical étroit et hernie discale cervicale d'origine probable post-traumatique. Le 29 janvier 1998, il a procédé ŕ une discectomie C4-C5 et C5-C6 et spondylodčse par greffe autologue C4 ŕ C6 selon Smith Robinson, ainsi qu'une greffe autologue au niveau de la cręte iliaque droite (rapport du 5 février 1998). Par décision du 17 avril 1998, la CNA a refusé de prendre ŕ sa charge les troubles ayant abouti ŕ l'opération du 29 janvier 1998, au motif qu'ils n'étaient pas en relation de causalité avec l'accident survenu le 27 octobre 1997. L'assuré s'est opposé ŕ cette décision, en se référant ŕ l'avis du docteur C.________. Dans un rapport du 26 mai 1998, ce dernier a donné les raisons pour lesquelles il tenait l'accident du 27 octobre 1997 pour responsable de la myélopathie : d'abord la violence de l'accident était suffisante pour ętre ŕ l'origine d'une myélopathie traumatique et d'une hernie discale; ensuite, le patient ne s'était jamais plaint de troubles évoquant une myélopathie cervicale avant l'accident; enfin, l'apparition des premiers signes de myélopathie correspondaient dans le temps ŕ cet accident. Dans son appréciation médicale détaillée du 21 octobre 1998, le docteur D.________, spécialiste en chirurgie orthopédique, membre de l'équipe médicale de médecine des accidents de la CNA, a exposé qu'ŕ son avis, la myélopathie cervicale s'était rapidement péjorée des suites de l'émergence d'une hernie discale de localisation C5-C6. Celle-ci était d'origine dégénérative et ne découlait pas de la chute dčs lors que les critčres cumulatifs d'une origine traumatique - présence d'un mécanisme accidentel adéquat, apparition de symptômes caractéristiques immédiatement aprčs l'accident et patient asymptomatique avant l'accident - n'étaient pas réunis. Il en concluait que l'assuré avait développé spontanément les symptômes de myélopathie cervicale. Se fondant sur l'avis du docteur D.________, la CNA a rejeté l'opposition, par décision du 5 novembre 1998. B. G.________ a recouru contre cette décision devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud en concluant principalement au renvoi de la cause ŕ la CNA pour complément d'instruction et nouvelle décision, subsidiairement ŕ ce que la CNA fűt condamnée ŕ allouer ses prestations sur la base d'un taux d'invalidité de 100 %. La CNA a conclu au rejet du recours, en se référant ŕ l'avis du professeur de B.________ du 19 janvier 1998 qui privilégiait la cause inflammatoire. Le Tribunal des assurances a nommé en qualité d'expert le professeur E.________, spécialiste en neurochirurgie et médecin adjoint au Service de neurochirurgie du Z.________. B.a Dans son rapport du 17 mars 2000, le professeur E.________ s'est attaché d'abord ŕ déterminer ŕ partir de quel moment étaient apparus les premiers symptômes de la myélopathie cervicale. De ses investigations, il a déduit que c'est trčs probablement au cours de l'examen effectué le 12 novembre 1997 par le docteur F.________, chirurgien de la main, en raison d'une entorse au poignet droit survenue le 22 octobre 1997, que la myélopathie cervicale s'est manifestée pour la premičre fois de maničre objective devant un médecin, bien que cela ne soit pas mentionné dans les rapports médicaux, ni consigné dans le dossier médical. L'expert a ensuite rappelé que les personnes, chez qui le disque vertébral est fragilisé par une dégénérescence, peuvent développer une hernie discale ŕ la suite d'un traumatisme unique plus ou moins violent. Selon son expérience et celle de ses confrčres, les hernies discales qui se manifestent aprčs un accident ou un effort inhabituel (un déménagement, etc.) ne provoquent souvent pas de symptômes brusques, mais progressifs. Dčs lors l'aggravation progressive depuis la date de l'accident n'excluait aucunement dans le cas particulier la cause accidentelle. Selon le professeur E.________, il était concevable que la hernie soit déjŕ présente avant l'accident du 27 octobre 1997, mais elle était asymptomatique, comme c'est souvent le cas. En revanche, il était trčs peu probable que cette hernie soit restée asymptomatique pendant et immédiatement aprčs le traumatisme, mais qu'elle le soit devenue peu de temps aprčs de maničre spontanée, sans l'influence de celui-ci. On ne pouvait dčs lors suivre l'opinion défendue par la CNA selon laquelle la hernie se serait développée spontanément et sans aucune influence du traumatisme, parce qu'il faudrait dans ce cas admettre la présence d'un processus dégénératif de fragilisation déjŕ trčs avancé au moment de la chute. Or, il paraissait hautement invraisemblable qu'un tel disque ait résisté ŕ la chute relativement lourde, mais qu'il se soit tranquillement rompu dans les deux semaines aprčs l'accident. L'expert concluait que la myélopathie était consécutive ŕ la compression médullaire par hernie discale C5-C6, celle-ci étant de nature traumatique; la rupture du disque C5-C6 avait trčs probablement été causée par la chute du 27 octobre 1997. G.________ présentait actuellement un syndrome tétraparétique avec atteinte sensitive importante. Il était totalement et définitivement incapable de travailler, sans possibilité de reclassement. B.b Dans une nouvelle appréciation du 26 mai 2000, le docteur D.________ a relevé que le professeur E.________ avait omis de s'exprimer sur un élément essentiel. Pour admettre une causalité, męme partielle, entre un accident et une hernie discale de la colonne vertébrale, il fallait qu'il existe au moins une notion de traumatisme intéressant cette région, documentée par exemple par un traumatisme crânien, susceptible de provoquer une hyperflexion ou une hyperextension de la nuque, ou pour le moins par l'émergence de cervicalgies. Or aucun document ne laissait penser qu'une lésion se soit produite au niveau de la nuque; de plus, le patient n'avait jamais évoqué de plaintes cervicales. Ce faisant, le docteur D.________ a maintenu le point de vue qu'il avait exprimé le 21 octobre 1998, dčs lors que les signes évocateurs de la myélopathie ne s'étaient pas manifestés dans les suites immédiates de la chute. B.c Le professeur E.________ a déposé un rapport complémentaire le 28 janvier 2001, dans lequel il critique l'appréciation médicale du docteur D.________ et maintient son propre point de vue. Il rappelle, en particulier, son désaccord sur la présence nécessaire de trois critčres cumulatifs pour retenir l'existence d'une hernie d'origine traumatique. A son avis, ces critčres (de Krämer) sont dépourvus de valeur scientifique. B.d Le docteur D.________ a déposé encore une détermination le 23 mars 2001. Il y expose, littérature médicale ŕ l'appui, que la myélopathie cervicale procčde d'une étiologie plurifactorielle, associant des éléments mécaniques (la dégénérescence discale et ses conséquences), statiques (le canal étroit) et vasculaires. Son évolution clinique est variable et surtout imprévisible, si bien qu'il faut s'armer de prudence lorsqu'il s'agit de déterminer si une myélopathie a une origine accidentelle. Or, dans le cas particulier, le professeur E.________ n'avait pas étayé l'hypothčse selon laquelle une chute de trois mčtres avec réception sur les pieds était certainement en mesure de provoquer une rupture du disque cervical. Selon le docteur D.________, une chute d'une hauteur élevée entraîne plutôt une fracture (généralement de la colonne lombaire) qu'une lésion discale, de sorte qu'une relation causale entre la chute de l'assuré et l'apparition d'une hernie discale cervicale n'est pas concevable sur le plan pathophysiologique. B.e Par jugement du 20 juillet 2001, le Tribunal des assurances a admis le recours et annulé la décision sur opposition litigieuse de la CNA, ŕ qui elle a renvoyé la cause pour qu'elle statue sur l'étendue de ses prestations. En bref, la juridiction cantonale a considéré que la myélopathie cervicale développée par l'assuré était en relation de causalité avec l'accident survenu le 27 octobre 1997 et relevait ainsi de la responsabilité de la CNA. C. La CNA interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont elle demande l'annulation en concluant au rétablissement de sa décision sur opposition du 5 novembre 1998. L'intimé conclut au rejet du recours, avec suite de dépens. La Caisse maladie-accident PHILOS (ci-aprčs : PHILOS) propose de rejeter le recours. L'Office fédéral des assurances sociales n'a pas déposé d'observations. Considérant en droit : 1. Le litige porte sur l'existence d'un lien de causalité naturelle entre l'accident du 27 octobre 1997 et les affections de la colonne cervicale de l'intimé, condition préliminaire ŕ la prise en charge, par la CNA, des frais médicaux et des indemnités journaličres (cf. art. 6 al. 1 LAA). 2. Se référant ŕ deux arręts (RAMA 1994 n° U 206 p. 326 et 1992 n° U 142 p. 76), les premiers juges ont estimé qu'il incombait ŕ la CNA, si elle entendait mettre fin ŕ ses prestations, d'établir au degré de la vraisemblance prépondérante l'absence de causalité entre l'accident du 27 octobre 1997 et la myélopathie cervicale (consid. 6 du jugement). Comme la recourante n'avait pas rapporté cette preuve, en dépit des mesures d'instruction mises en oeuvre, sa responsabilité était ainsi engagée. Ce raisonnement ne saurait ętre suivi. En effet, il ne s'agissait pas pour la CNA de mettre fin au versement de prestations, mais de savoir si elle devait ou non prendre ŕ sa charge les coűts liés ŕ une myélopathie cervicale, affection pour laquelle elle n'était pas encore intervenue. Fondé sur cette prémisse erronée, la juridiction cantonale en a déduit ŕ tort que la CNA était, pour ce motif, tenue ŕ allouer ses prestations. 3. En principe, le juge ne s'écarte pas sans motifs impératifs des conclusions d'une expertise médicale judiciaire, la tâche de l'expert étant précisément de mettre ses connaissances spéciales ŕ la disposition de la justice afin de l'éclairer sur les aspects médicaux d'un état de fait donné. Selon la jurisprudence, peut constituer une raison de s'écarter d'une expertise judiciaire le fait que celle-ci contient des contradictions, ou qu'une surexpertise ordonnée par le tribunal en infirme les conclusions de maničre convaincante. En outre, lorsque d'autres spécialistes émettent des opinions contraires aptes ŕ mettre sérieusement en doute la pertinence des déductions de l'expert, on ne peut exclure, selon les cas, une interprétation divergente des conclusions de ce dernier par le juge ou, au besoin, une instruction complémentaire sous la forme d'une nouvelle expertise médicale (ATF 125 V 352 consid. 3b/aa et les références). En ce qui concerne, par ailleurs, la valeur probante d'un rapport médical, ce qui est déterminant c'est que les points litigieux aient fait l'objet d'une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération les plaintes exprimées par la personne examinée, qu'il ait été établi en pleine connaissance de l'anamnčse, que la description du contexte médical et l'appréciation de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions de l'expert soient dűment motivées. Au demeurant, l'élément déterminant pour la valeur probante n'est ni l'origine du moyen de preuve ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 125 V 352 consid. 3a, 122 V 160 consid. 1c et les références). 4. A l'appui de son recours, la CNA fait observer que les avis médicaux versés au dossier divergent profondément sur l'origine de la myélopathie. A cet égard, elle reproche aux premiers juges d'avoir constaté ŕ tort que lesdits avis étaient concordants, tant en ce qui concerne la qualification que l'origine des troubles diagnostiqués. Elle estime par ailleurs qu'en fondant son jugement uniquement sur l'expertise du professeur E.________, sans aborder les autres explications dont elle disposait, singuličrement celles du professeur de B.________ et du docteur D.________, la juridiction cantonale n'a, en substance, pas procédé ŕ une appréciation correcte des preuves. La recourante critique sur plusieurs points l'expertise judiciaire dont les conclusions sont fondées, de son avis, sur une anamnčse inexacte. Il en résulte que l'apparition des engourdissements et fourmillements a été fixée ŕ tort ŕ la période qui a suivi immédiatement l'accident. Deuxičmement, l'expert n'est pas parvenu ŕ démontrer qu'il y avait eu un traumatisme cervical ŕ l'origine de la hernie discale. Or pour la recourante, l'absence de traumatisme cervical est précisément corroborée par l'absence de lésion ligamentaire ou osseuse qui accompagnent nécessairement une hernie discale traumatique. Finalement, la CNA fait grief ŕ l'expert d'avoir omis d'expliquer les raisons pour lesquelles l'assuré ne présente pas de symptômes invalidants, alors męme qu'en cas de hernie discale traumatique, ceux-ci apparaissent immédiatement, provoqués par une douleur extręme. 5. 5.1 Il est exact que le moment ŕ partir duquel l'expert judiciaire a fixé l'apparition des premiers symptômes liés ŕ la myélopathie ne concorde pas avec ce qui ressort du dossier constitué durant les semaines qui ont suivi l'accident, qu'il s'agisse des déclarations de l'assuré ou de certificats médicaux. Aussi, pour affirmer que les premiers symptômes sont apparus peu de temps aprčs l'événement accidentel du 27 octobre 1997, l'expert s'est livré ŕ une interprétation du dossier médical, lui donnant d'une certaine mesure un sens et une portée qui allaient au-delŕ de son contenu. Męme si l'on peut dčs lors légitimement mettre en doute les affirmations de l'expert sur ce point, et par conséquent l'exactitude de son anamnčse, on peut renoncer ŕ examiner cette question plus avant, car le recours doit ętre admis pour d'autres motifs. 5.2 En l'espčce, la tâche de l'expert judiciaire consistait, en particulier, ŕ répondre ŕ la question de savoir si la hernie discale C5-C6 avait ou non été provoquée par la chute du 27 octobre 1997. Or, avec la recourante, il faut admettre que l'expert n'a pas exposé concrčtement le mécanisme du traumatisme ŕ la colonne cervicale que l'intimé aurait subi. En lieu et place, le professeur E.________ a décrit diverses éventualités qui ont pu ętre ŕ la source de la myélopathie et leurs degrés respectifs de vraisemblance. Il a ainsi donné une explication générale ŕ la survenance de telles affections, en indiquant qu'un accident peut ętre ŕ l'origine d'une rupture du disque qui permet ensuite la constitution progressive d'une hernie discale et l'apparition des symptômes radiculaires pour en conclure que la thčse de l'origine accidentelle de la myélopathie prédominait en l'occurrence. Pris isolément, pareil avis émanant d'un expert judiciaire pourrait emporter la conviction du juge, dčs lors que ce rapport propose une origine apparemment cohérente et plausible ŕ la myélopathie de l'intimé, cela sous réserve de sa valeur probante (cf. consid. 3 et 5.1 ci-dessus). Tel n'est cependant plus le cas lorsque d'autres spécialistes émettent des opinions contraires, aptes ŕ mettre sérieusement en doute la pertinence des déductions de l'expert. Dans le cas d'espčce, les objections du docteur D.________ sont effectivement propres ŕ mettre en doute les conclusions du professeur E.________. S'appuyant sur l'expérience médicale (résumée tant dans son appréciation du 21 octobre 1998, p. 3, que dans celle du 23 mars 2001, p. 1) ainsi que sur la littérature y relative, ce médecin a passé en revue les diverses causes susceptibles d'ętre ŕ l'origine de la myélopathie cervicale de l'intimé, en insistant sur les raisons pour lesquelles, d'une part, l'hypothčse de la cause accidentelle de cette affection ne pouvait ętre privilégiée et d'autre part, sur le fait qu'elle apparaissait męme peu vraisemblable. En présence d'avis médicaux bien étayés et contradictoires, le juge ne peut exclure la nécessité d'une instruction complémentaire sous la forme d'une nouvelle expertise médicale, en particulier lorsque - comme c'est le cas ici - les objections soulevées sont de surcroît de nature ŕ mettre en doute la pertinence des déductions de l'expert. A défaut, le juge statue sans avoir établi d'office les faits déterminants pour la solution du litige, en violation des rčgles de procédure (cf. art. 108 al. 1 let. c LAA, dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002). En l'espčce, la juridiction cantonale de recours a rendu son jugement sans savoir ce qu'il en était réellement du lien de causalité naturelle (contesté) entre l'accident du 27 octobre 1997 et l'affection de la colonne cervicale de l'intimé, en s'appuyant au demeurant et comme on l'a vu, sur des rčgles de droit erronées (cf. consid. 2). Pour ce motif, le jugement attaqué sera annulé et la cause renvoyée aux premiers juges, afin qu'ils fassent élucider cette question d'ordre médical par un complément d'instruction, qui prendra la forme d'une surexpertise judiciaire en milieu universitaire (cf. ATF 125 V 352 consid. 3b/aa et les références). Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce : 1. Le recours est admis en ce sens que le jugement du Tribunal des assurances du canton de Vaud du 20 juillet 2001 est annulé, la cause lui étant renvoyée pour qu'il procčde conformément aux considérants et rende un nouveau jugement. 2. Il n'est pas perçu de frais de justice. 3. Le présent arręt sera communiqué aux parties, ŕ la Caisse-maladie et accident PHILOS, Section AMBB, au Tribunal des assurances du canton de Vaud et ŕ l'Office fédéral des assurances sociales. Lucerne, le 22 juillet 2003 Au nom du Tribunal fédéral des assurances La Présidente de la IVe Chambre: Le Greffier: