Tribunale federale Tribunal federal {T 7} U 393/06 Urteil vom 24. September 2007 I. sozialrechtliche Abteilung Besetzung Bundesrichterin Leuzinger, präsidierendes Mitglied, Bundesrichter Kernen, nebenamtlicher Richter Brunner, Gerichtsschreiberin Schüpfer. Parteien V.________, 1955, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt David Husmann, Untermüli 6, 6300 Zug, gegen Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft, General Guisan-Strasse 40, 8400 Winterthur, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Reto Zanotelli, Weinbergstrasse 43, 8006 Zürich. Gegenstand Unfallversicherung, Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 23. Juni 2006. Sachverhalt: A. Die 1955 geborene V.________ arbeitete ab Januar 2000 bei der E.________ AG und war über diese bei der Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend: Winterthur) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Am 18. August 2002 erlitt sie einen Auffahrunfall, als sie wegen einer Fahrzeugkolonne anhalten musste und der nachfolgende Personenwagen auf ihr Fahrzeug auffuhr. Am Folgetag klagte die Versicherte gegenüber dem behandelnden Arzt über Nackenschmerzen im Intervall, Ellenbogenschmerzen und Knieschmerzen rechts; dieser diagnostizierte am 2. September 2002 ein HWS-Distorsionstrauma. Er attestierte eine Arbeitsunfähigkeit zu 100 % vom 20. August 2002 bis zum 1. September 2002 und zu 50 % vom 2. September 2002 bis zum 15. September 2002. In den folgenden Monaten kamen neue Beschwerden hinzu und die Versicherte nahm ihre bisherige Arbeit nicht wieder auf. Mit Verfügung vom 7. Oktober 2004 stellte die Winterthur ihre Leistungen aus der obligatorischen Unfallversicherung per 1. April 2004 ein, wobei das Taggeld noch bis Ende Mai 2004 ausgerichtet wurde. Zur Begründung führte sie an, die von der Versicherten geltend gemachten Beschwerden stünden nicht mehr mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 18. August 2002. Mit Entscheid vom 2. März 2005 wies die Winterthur die dagegen erhobene Einsprache ab. B. Hiegegen liess die Versicherte Beschwerde erheben und beantragen, es seien ihr die gesetzlichen Leistungen, insbesondere eine angemessene Rente ab dem 1. Juni 2004 zuzusprechen. Mit Entscheid vom 23. Juni 2006 wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich die Beschwerde ab. C. V.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde erheben und die vorinstanzlich gestellten Anträge erneuern. Die Winterthur schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, während die Krankenversicherung Concordia und das Bundesamt für Gesundheit auf eine Stellungnahme verzichten. Das Bundesgericht zieht in Erwägung: 1. Das Bundesgesetz über das Bundesgericht vom 17. Juni 2005 (BGG; SR 173.110) ist am 1. Januar 2007 in Kraft getreten (AS 2006 1205, 1243). Da der angefochtene Entscheid vorher ergangen ist, richtet sich das Verfahren noch nach OG (Art. 132 Abs. 1 BGG; BGE 132 V 393 E. 1.2 S. 395). 2. Das kantonale Gericht hat - unter Verweis auf den Einspracheentscheid - die Rechtsprechung zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod; BGE 129 V 181 E. 3.1 mit Hinweisen) sowie zum Dahinfallen der kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46 E. 2 [U 355/98], 1994 Nr. U 206 S. 328 E. 3b, je mit Hinweisen; Urteil C. vom 3. Januar 2006 E. 2, U 302/05) zutreffend wiedergegeben. Im Weiteren hat die Vorinstanz die Rechtsprechung zur vorausgesetzten Adäquanz des Kausalzusammenhangs im Allgemeinen (BGE 129 V 181 E. 3.2 mit Hinweis) sowie bei psychischen Unfallfolgen (BGE 129 V 183 E. 4.1, 115 V 133 ff.) richtig dargelegt. Darauf wird verwiesen. Beizufügen ist, dass sich bei organisch nachweisbaren Gesundheitsstörungen die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen deckt; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 118 V 291 ff. E. 3a, Urteil T. vom 13. Juni 2005 E. 2.2, U 401/04). Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und der medizinischen Situation einleuchtet sowie ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 125 V 352 E. 3a, RKUV 2003 Nr. U 487 S. 345 f. E. 1, Urteil B vom 5. Juni 2003, U 38/01, je mit Hinweisen). 3. Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin aufgrund des Ereignisses vom 18. August 2002 auch nach Ende Mai 2004 Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung hat. 4. Vorab ist auf den Einwand der Beschwerdeführerin einzugehen, bei der Begutachtung einer Distorsionsverletzung der Halswirbelsäule müsse ein Neurologe federführend wirken. Indem die Beschwerdegegnerin keine entsprechenden Ermittlungen in Auftrag gab, habe sie gegen die ihr obliegende Pflicht zur Sachverhaltsabklärung gemäss Art. 43 ff. ATSG verstossen. Diese Rüge erweist sich angesichts der vorliegenden Konstellation als unbegründet. Dem Arztzeugnis vom 2. September 2002 des erstbehandelnden Arztes, Dr. med. B.________, allgemeine Medizin FMH, kann entnommen werden, dass der neurologische Befund der oberen Extremitäten zum damaligen Zeitpunkt unauffällig war. Anlässlich des Aufenthalts der Beschwerdeführerin in der Klinik X.________ im März und April 2003 wurde sie neuropsychologisch beurteilt und der Austrittsbericht wurde unter anderem durch den Neurologen Dr. med. J.________ verfasst. Die leitende Neuropsychologin der Klinik X.________, Frau Dr. phil. G.________, stellte mässiggradige Aufmerksamkeitsdefizite und insgesamt eine deutlich reduzierte psycho-physische Belastbarkeit, ansonsten aber unauffällige Gedächtnis- und Sorgfaltsleistungen sowie intakte visuelle Funktionen fest. Der die Winterthur beratende Arzt, Dr. med. H.________, hält in seinem Bericht vom 4. Mai 2004 fest, eine Untersuchung bei einem Neurologen sei nicht notwendig, da über neurologische Symptome oder neuropsychologische Beschwerden nicht berichtet worden sei. Auch der vom Krankenversicherer der Beschwerdeführerin beigezogene Neurologe, Dr. med. A.________, bestätigt grundsätzlich, dass keine neurologischen Befunde vorliegen (normaler EMG-Befund, normaler CT-Befund). Er stellt in seiner Beurteilung auch fest, dass die bei der Beschwerdeführerin vorliegende Protrusion C4/5 nicht unbedingt zu einer neurologischen Symptomatik führe. Damit drängt es sich - im Gegensatz zu den von der Beschwerdeführerin angerufenen Präjudizien, bei welchen neurologische Befunde erhoben worden waren - nicht auf, ein (zusätzliches) neurologisches Gutachten anzuordnen; die vorhandenen medizinischen Unterlagen geben - auch in neurologischer Hinsicht - genügend Aufschluss über den Gesundheitszustand der Versicherten. Eine Verletzung der Sachverhaltsabklärungspflicht durch die Beschwerdegegnerin ist deshalb zu verneinen. 5. 5.1 Zu untersuchen ist, ob die Beschwerdeführerin über den Zeitpunkt der Leistungseinstellung hinaus an Gesundheitsschäden litt, welche in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem versicherten Unfall stehen. Ist die Frage zu bejahen, ist im Hinblick auf eine allfällige Adäquanzprüfung zu beurteilen, ob es sich dabei um objektiv feststellbare organische Gesundheitsschädigungen handelt. Die Beschwerdeführerin macht insbesondere geltend, sie leide unter den Folgen der Instabilität in den Kopfgelenken; daraus ergäben sich Reizungen des weichen (neurologischen) Gewebes, was zu ständigen muskulären Verspannungen führe und das Cervikobrachialsyndrom erkläre. Die Beschwerdegegnerin verneint demgegenüber ihre Leistungspflicht mit der Begründung, hinsichtlich der somatischen Beschwerden sei der Status quo sine ein Jahr nach dem Unfallereignis wieder erreicht worden. Sie stützt sich bei dieser Einschätzung insbesondere auf das Gutachten der medizinischen Begutachtungsstelle des Medizinischen Zentrums Römerhof (im Folgenden: MZR-Gutachten) vom 27. April 2004. 5.2 Das MZR-Gutachten nennt als Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit einen Status nach Auffahrunfall vom 18. August 2002 mit geringem Cervikobrachialsyndrom rechts, Funktionsstörung am craniocervikalen Übergang; rezidivierendes lumbospondylogenes Syndrom mit pseudoradikulären Ausstrahlungen rechts, geringe Osteochondrose L5/S1 sowie Somatisierungsstörung (ICD-10 F45.1; DD: Dissoziative Störung [ICD-10 F44.7]). Im rheumatologischen Teilgutachten wird ausgeführt, es liesse sich "eindeutig eine hochgradige Funktionsstörung des craniocervikalen Überganges zur Lateralflexion und Linksrotation nachweisen", was mindestens dem Charakter nach die von der Versicherten geschilderten Beschwerden cervikocranial erklären könne; die Ausstrahlungen in den rechten Arm könnten typischerweise durch die Palpation des Infraspinatus rechts reproduziert werden (referred pain-Symptomatic), jene in den seitlichen Gesichtsschädel durch die Palpation des Sternocleidomastoideus, was ebenfalls typisch sei. Dazu wird in der Folge im Gutachten angemerkt, die Befunde seien jedoch leichter Art und würden weder "das Ausmass der geschilderten Beschwerden, noch einen Grossteil der Symptomausweitungen und auch nicht deren Auswirkungen auf den Alltag" erklären. In der Zusammenfassung kommt der rheumatologische Gutachter schliesslich zum Ergebnis, das im Zeitpunkt der Begutachtung bestehende Beschwerdebild - sei nicht als unfallkausal zu interpretieren und aus rheumatologischer oder orthopädischer, also aus somatischer - Sicht bestehe wegen "fehlender biomechanisch bedeutsamer funktioneller Störungen und/oder schwerwiegenden Veränderungen aufgrund der bildgebenden Verfahren keine Einschränkung in den früher ausgeübten Tätigkeiten, ausser für häufiges Herumtragen schwerer Gegenstände oder mittlerer Gewichte in Vorhaltestellung der Arme im Gastgewerbe". 5.3 5.3.1 Ungeachtet der Kritik an den Schlussfolgerungen des MZR-Gutachtens erscheint dieses zumindest insofern als schlüssig und in Übereinstimmung mit den übrigen ärztlichen Berichten, als mit der Vorinstanz und der Beschwerdegegnerin davon auszugehen ist, dass das im Zeitpunkt der Leistungseinstellung gegebene Beschwerdebild wesentlich psychisch begründet ist und vor allem auch unterhalten wird. Das diagnostizierte Cervikobrachialsyndrom mit der funktionellen Störung im craniocervikalen Übergang erscheint zwar als klinisch fassbare somatische, nicht aber als organische Gesundheitsstörung. 5.3.2 Im vorliegenden Fall ist das Cervikobrachialsyndrom und die funktionelle Störung von einer Mehrzahl anderer, psychisch geprägter Beschwerden begleitet, welche sich ebenfalls auf die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit auswirken und insofern den Unfallfolgeschaden beeinflussen. Eine Abgrenzung der verschiedenen Beschwerden hinsichtlich der Auswirkungen auf die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit erscheint nicht möglich. Unter diesen Umständen verhält es sich entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin nicht so, dass sich die adäquate, d. h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen deckt, vielmehr hat eine besondere Adäquanzprüfung auch hinsichtlich des Cervikobrachialsyndroms und der Funktionsstörung am craniocervikalen Übergang und der damit im Zusammenhang stehenden Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit Platz zu greifen. 5.3.3 Gestützt auf die zur Verfügung stehenden medizinischen Akten kann die Frage, ob es sich bei den heute bestehenden Gesundheitsstörungen um eine natürliche Folge des versicherten Unfalles handelt, nicht mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 119 V 9 E. 3c/aa mit Hinweisen) beantwortet werden. Eine Rückweisung der Sache zwecks Einholung eines weiteren Gutachtens erübrigt sich aber, wenn aufgrund zusätzlicher Abklärungen der natürliche Kausalzusammenhang zu bejahen wäre, es indessen - wie die nachstehenden Erwägungen zeigen - an der Adäquanz des Kausalzusammenhangs fehlt. 6. 6.1 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt neben dem natürlichen auch einen adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden voraus. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 125 V 461 E. 5a mit Hinweisen). 6.2 Die Adäquanzbeurteilung nach HWS-Distorsionen (ohne organisch nachweisbare Unfallfolgeschäden) hat grundsätzlich nach der in BGE 117 V 366 E. 6a und 382 E. 4b dargelegten Rechtsprechung zu erfolgen (BGE 123 V 99 E. 2a). Von diesem Grundsatz ist abzuweichen, wenn die zum typischen Beschwerdebild eines HWS-Schleudertraumas gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zur ausgeprägten psychischen Problematik aber unmittelbar nach dem Unfall ganz in den Hintergrund treten oder die physischen Beschwerden im Verlaufe der ganzen Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt gesamthaft nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt haben. Diesfalls ist die Prüfung der adäquaten Kausalität praxisgemäss unter dem Gesichtspunkt einer psychischen Fehlentwicklung nach Unfall gemäss BGE 115 V 133 ff. vorzunehmen (BGE 127 V 103 E. 5b/bb mit Hinweisen). 6.3 Nach zutreffender Darstellung der Vorinstanz lag bei der Beschwerdeführerin im Zeitpunkt der Leistungseinstellung im April 2004 nicht (mehr) das typische Beschwerdebild nach erlittener HWS-Distorsion vor. Wie der Beschreibung der aktuellen Beschwerden im MZR-Gutachten zu entnehmen ist, hatte sich ein umfangreiches Beschwerdebild mit Schmerzen im rechten Arm, in der rechten Kopfhälfte, im Nacken sowie in den Schulterblättern - ausstrahlend bis zu den Leisten und dem rechten Bein - sowie mit Atemproblemen und Gefühlsstörungen entwickelt, welches über das typische Beschwerdebild nach erlittener HWS-Distorsion weit hinausgeht. Angesichts dieser Entwicklung und aufgrund der insofern weitgehend übereinstimmenden Feststellungen der verschiedenen ärztlichen Gutachter ist mit der Vorinstanz davon auszugehen, dass bei der Beschwerdeführerin die psychische Problematik eindeutig im Vordergrund steht, so dass der adäquate Kausalzusammenhang nach der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen (BGE 115 V 133 ff) zu prüfen ist. 6.4 Die Vorinstanz hat die Rechtsprechung zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers nach UVG vorausgesetzten adäquaten Kausalzusammenhang zwischen Unfallereignis und nachfolgend einsetzenden psychischen Gesundheitsstörungen, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit beeinträchtigen, zutreffend dargelegt. Der adäquate Kausalzusammenhang setzt demnach grundsätzlich voraus, dass dem Unfallereignis für die Entstehung einer psychisch bedingten Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt (BGE 115 V 141 E. 7). Der Unfall vom 18. August 2002 ist angesichts des augenfälligen Geschehensablaufs und der Ergebnisse des unfallanalytischen Gutachtens - es wird eine kollisionsbedingte Geschwindigkeitsveränderung (Delta-v) von 7.8 bis 13.3 km/h angenommen - der Kategorie der mittelschweren Unfälle, im Grenzbereich zu den leichten zuzuordnen, wie die Vorinstanz zu Recht ausführt. Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs sind somit weitere unfallbezogene Kriterien, die nach den Erfahrungen des Lebens geeignet sind, eine psychische Fehlreaktion auszulösen, erforderlich, damit dem Unfall die vorausgesetzte massgebende Bedeutung zukommt. Dabei müssen solche Kriterien bei einem Unfall wie dem vorliegenden in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein (BGE 115 V 141 E. 11b). 6.5 Der Unfall vom 18. August 2002 ereignete sich weder unter besonders dramatischen Begleitumständen, noch war er objektiv gesehen von besonderer Eindrücklichkeit. Er löste auch nicht ein Trauma aus, das erfahrungsgemäss dazu geeignet gewesen wäre, psychische Fehlentwicklungen auszulösen. Von einem schwierigen Heilungsverlauf mit erheblichen Komplikationen kann ebenso wenig die Rede sein wie von einer ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung. Zu beachten ist hierbei, dass der Genesungsverlauf der somatischen Unfallfolgen bereits im Oktober 2003 weitestgehend abgeschlossen war und die nachfolgende Behandlung im Zeichen der psychischen Problematik stand. Was die körperlichen Dauerschmerzen betrifft, ist dieses Kriterium jedenfalls nicht in besonders ausgeprägter Weise erfüllt. Schliesslich ist die Beschwerdeführerin zwar unter anderem auch wegen organischen Unfallfolgen zunächst während mehreren Monaten zu 100 % arbeitsunfähig gewesen. Die anhaltende Arbeitsunfähigkeit war jedoch im Zeitpunkt der Leistungseinstellung auf die psychische Überlagerung zurückzuführen, so dass Dauer und Grad der Arbeitsunfähigkeit nicht derart ins Gewicht fallen, dass deswegen die Adäquanz des Kausalzusammenhangs zu bejahen wäre. Dem Unfallereignis vom 18. August 2002 kommt somit für die Entstehung der nach dem 1. April 2004 bestehenden, vor allem psychisch bedingten Arbeitsunfähigkeit keine rechtlich massgebende Bedeutung zu. 7. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG). Die unentgeltliche Verbeiständung kann gewährt werden (Art. 152 in Verbindung mit Art. 135 OG), da die Bedürftigkeit aktenkundig ist, die Beschwerde nicht als aussichtslos zu bezeichnen und die Vertretung geboten war (BGE 125 V 202 E. 4a und 372 E. 5b, je mit Hinweisen). Es wird indessen ausdrücklich auf Art. 152 Abs. 3 OG aufmerksam gemacht, wonach die begünstigte Partei der Gerichtskasse Ersatz zu leisten haben wird, wenn sie später dazu im Stande ist. Demnach erkennt das Bundesgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Zufolge Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung wird Rechtsanwalt David Husmann, Zug, für das Verfahren vor dem Bundesgericht aus der Gerichtskasse eine Entschädigung von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) ausgerichtet. 4. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, dem Bundesamt für Gesundheit und der Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung, Luzern, zugestellt. Luzern, 24. September 2007 Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung des Schweizerischen Bundesgerichts Das präsidierende Mitglied: Die Gerichtsschreiberin: