Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Sozialversicherungsabteilung des Bundesgerichts Prozess {T 7} U 399/04 Urteil vom 15. Februar 2005 IV. Kammer Besetzung Präsident Ferrari, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung; Gerichtsschreiberin Bollinger Parteien Y.________, 1954, Beschwerdeführer, vertreten durch Advokat Dr. Nicolas Roulet, Rebgasse 1, 4058 Basel, gegen Winterthur Versicherungen, Generaldirektion, General Guisan-Strasse 40, 8400 Winterthur, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Reto Zanotelli, Weinbergstrasse 43, 8006 Zürich Vorinstanz Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt, Basel (Entscheid vom 22. September 2004) Sachverhalt: A. Der 1954 geborene Y.________ war seit 1. September 1994 bei der Organisation Q.________ im Reinigungsdienst angestellt und bei den Winterthur Versicherungen (im Folgenden: Winterthur) obligatorisch gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Am 26. November 1999 kollidierte er als Automobilist mit einem sein Vortrittsrecht missachtenden Personenwagen, wobei er den Kopf am Dach seines Autos anschlug. In der Folge nahm er seine Arbeit ohne Unterbruch wieder auf und begab sich erstmals am 10. Januar 2000 zu seinem Hausarzt Dr. med. B.________, Allgemeine Medizin FMH, in Behandlung. Dabei machte er seit dem Unfall bestehende Kopfschmerzen und Müdigkeit geltend. Dr. med. B.________ diagnostizierte eine Distorsion der Halswirbelsäule (HWS) und bescheinigte eine vollständige Arbeitsunfähigkeit vom 10. bis 14. Januar 2000 (Zeugnis vom 14. Februar 2000). In der Folge durchgeführte bildgebende Untersuchungen ergaben deutliche degenerative Veränderungen des craniocervicalen Übergangs, der HWS und der Brustwirbelsäule (BWS; Röntgenbefund vom 25. Januar 2000, Magnetresonanzuntersuchung vom 23. Februar 2000). Wegen persistierender Beschwerden wurde Y.________ am 16. und 28. Februar 2000 durch Dr. med. M.________, Neurologie FMH, untersucht (Bericht vom 29. Februar 2000). Dieser stellte ein zumindest mässiges, insbesondere oberes Cervicalsyndrom mit auch cervicocephalen Beschwerden, Genick- und Kopfschmerzen sowie Schwindel fest und wies auf einen auffälligen elektroencephalographischen (EEG) Befund (leichte bis mässige Allgemeinveränderung mit seltenen, auf eine cerebrale Überregbarkeit hinweisende, eine solche formale oder nicht beweisenden Wellengruppen) hin. Überdies äusserte Dr. med. M.________ den Verdacht auf eine Läsion des Ligamentum alarea rechts und wies auf eine Dezentrierung des Dens nach links hin. Er bescheinigte eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit ab 16. Februar 2000 und eine vollständige Arbeitsunfähigkeit ab 28. Februar 2000 für die Tätigkeit als Reinigungsangestellter. Vom 14. Juni bis 12. Juli 2000 war Y.________ in der Rehaklinik X.________ hospitalisiert. Die dortigen Ärzte diagnostizierten einen Status nach Verkehrsunfall bei/mit HWS-Distorsion, Kopfkontusion, leichter traumatischer Hirnverletzung, degenerativen HWS-Veränderungen, Verdacht auf Läsion des Ligamentum alarea rechts, zervikozephalem Syndrom, zervikobrachialem Syndrom links, depressiver Entwicklung; weiter ein chronisches Lumbovertebralsyndrom bei Status nach wahrscheinlich Morbus Scheuermann und leichter Spondylose am thoracolumbalen Übergang sowie einen Status nach Claviculafraktur links 1980, osteosynthetisiert. Ein von der Winterthur veranlasstes Gutachten des Dr. med. H.________, orthopädische Chirurgie FMH, erging am 5. Dezember 2000. Dr. med. H.________ stellte ebenfalls degenerative Veränderungen der HWS fest. Ausser einer leichten Bewegungseinschränkung der HWS mit aktivem Gegeninnervieren konnte er keine pathologischen Befunde erheben und führte aus, der Status quo ante bzw. der Status quo sine seien ein halbes Jahr nach dem Unfallereignis erreicht worden. In einem Bericht vom 3. April 2001 führte Dr. med. J.________, orthopädische Klinik am Spital Z.________, aus, Y.________ leide an chronischen Zervikalgien, wobei im Heilungsverlauf keine unfallfremden Faktoren mitspielten. Im psychiatrischen Gutachten vom 21. April 2001 kam Dr. med. E.________, FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, zum Schluss, es bestehe eine Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion und eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung; die Arbeitsfähigkeit betrage 60 %. Ein neurologisches Gutachten des Dr. med. D.________, Neurologie FMH, erging am 4. Juli 2002. Am 29. August 2002 nahm der beratende Arzt der Winterthur, Dr. med. S.________, orthopädische Chirurgie FMH, zu diesem Gutachten Stellung. In der Folge veranlasste die Winterthur ein Aktengutachten bei Dr. med. O.________, FMH für Chirurgie, vom 14. Oktober 2002, bat ihren beratenden Arzt Dr. med. R.________, Psychiatrie FMH, um eine Stellungnahme vom 30. Oktober 2002 und legte den Fall ihrem beratenden Arzt Dr. med. U.________, FMH für Chirurgie, vor. Auf dessen Anraten hin gab sie eine weitere Magnetresonanz-Untersuchung (vom 14. Mai 2003) in Auftrag, holte am 27. August 2003 eine neue Stellungnahme des Dr. med. U.________ und am 17. September 2003 eine Beurteilung ihres beratenden Dr. med. C.________, FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, ein. Am 13. Januar 2003 verfügte die Winterthur die Einstellung ihrer Leistungen per 31. Dezember 2000, da der Status quo sine an jenem Datum erreicht worden und keine darüber hinausgehende Arbeitsunfähigkeit ausgewiesen sei. Die dagegen erhobene Einsprache wies sie am 26. September 2003 ab. B. Y.________ liess hiegegen Beschwerde erheben, die das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt am 22. September 2004 abwies. C. Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt Y.________ die Aufhebung des angefochtenen Entscheides, die Weiterausrichtung von "Pflegeleistung und Kostenvergütung" sowie Taggelder, eventualiter die Zusprechung einer Rente, subeventualiter die Rückweisung zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz beantragen. Die Winterthur schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Stellungnahme. Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Streitig ist, ob die Winterthur im Zusammenhang mit dem Unfall vom 26. November 1999 auch nach dem 31. Dezember 2000 die gesetzlichen Leistungen zu erbringen hat. Dabei ist in diesem Verfahren einzig zu prüfen, ob die geklagten Beschwerden und die dadurch bewirkte Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit sowie Behandlungsbedürftigkeit über den genannten Zeitpunkt hinaus natürlich und adäquat kausale Folgen jenes Vorfalles sind. Die für die Beurteilung dieser Frage massgeblichen Rechtsgrundlagen werden im angefochtenen Entscheid zutreffend wiedergegeben. Zu erwähnen sind namentlich die von der Rechtsprechung aufgestellten Kriterien zur Adäquanzprüfung bei psychischen Beeinträchtigungen (BGE 115 V 133) sowie bei einem Schleudertrauma der Halswirbelsäule (HWS) ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle, einer dem Schleudertrauma der HWS ähnlichen Verletzung und bei einem Schädel-Hirn-Trauma (vgl. BGE 117 V 359 und 369). Darauf wird verwiesen. 1.2 In BGE 130 V 329 erwog das Eidgenössische Versicherungsgericht, dass Art. 82 Abs. 1 ATSG nur eine beschränkte Tragweite zukommt, indem diese Bestimmung - vorbehältlich Anpassungen rechtskräftig verfügter Leistungskürzungen aufgrund von Art. 21 Abs. 1 und 2 ATSG - lediglich diejenigen Fälle von der Anwendbarkeit des ATSG ausnehmen will, in denen vor dem 1. Januar 2003 rechtskräftig verfügt worden ist. Erging der Einspracheentscheid zwar nach In-Kraft-Treten des ATSG, sind jedoch auch vor dem 1. Januar 2003 eingetretene Sachverhalte zu beurteilen, ist der Beurteilung der im Streite liegenden Rechtsverhältnisse bis 31. Dezember 2002 das alte Recht, ab 1. Januar 2003 das ATSG in Verbindung mit den revidierten Einzelgesetzen zu Grunde zu legen. Mit BGE 130 V 343 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, dass es sich bei den in Art. 6-8 ATSG enthaltenen Legaldefinitionen in aller Regel um eine formellgesetzliche Fassung der höchstrichterlichen Rechtsprechung zu den entsprechenden Begriffen vor In-Kraft-Treten des ATSG handelt und sich inhaltlich damit keine Änderung ergibt, weshalb die zum bis 31. Dezember 2002 gültig gewesenen Recht entwickelte Praxis übernommen und weitergeführt werden kann. Keine materiellrechtliche Änderung bringt auch der redaktionell neu gefasste Unfallbegriff des Art. 4 ATSG (RKUV 2004 Nr. U 530 S. 576). 2. Der Versicherte beanstandet, Vorinstanz und Unfallversicherung hätten massgeblich auf die von der Winterthur eingeholten Aktengutachten abgestellt, ohne zu begründen, weshalb von den zuvor eingeholten Gutachten des Dr. med. D.________ und des Dr. med. E.________ abzuweichen sei. 2.1 Rechtsprechungsgemäss kann auch einem Aktengutachten voller Beweiswert zukommen, wenn es im Wesentlichen nur um die ärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht. Diesfalls können sich neue Untersuchungen unter Umständen (zu den hier nicht relevanten Einschränkungen vgl. Urteil A. vom 17. September 2001, U 129/00, und RKUV 2001 Nr. U 438 S. 346 [mit Hinweis auf BGE 127 I 57 ff. Erw. 2e-g]) erübrigen (Urteil M. vom 29. April 2002, U 277/01; vgl. auch BGE 127 I 58 Erw. 2f). Der Versicherte wurde wiederholt umfassend untersucht. Es ging im Rahmen der zusätzlichen medizinischen Einschätzungen vorab um eine kritische Würdigung der bereits vorhandenen Gutachten bei einem im Wesentlichen feststehenden Sachverhalt. Im Übrigen liegen keine Gründe vor, welche gegen eine Berücksichtigung der Aktengutachten sprechen. Soweit der Beschwerdeführer geltend macht, auf die nachträglich eingeholten medizinischen Auskünfte sei nicht abzustellen, da es sich um blosse Aktengutachten handle, sind seine Einwände - wie bereits das kantonale Gericht zutreffend erwog - somit nicht stichhaltig. 2.2 An sich zu Recht weist der Versicherte darauf hin, dass praxisgemäss nicht ohne zwingende Gründe von Gerichtsgutachten abgewichen wird. Ein Grund zum Abweichen kann aber vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise widersprüchlich ist, ein vom Gericht eingeholtes Obergutachten in überzeugender Weise zu andern Schlussfolgerungen gelangt oder wenn gegensätzliche Meinungsäusserungen anderer Fachleute dem Gericht als triftig genug erscheinen, die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen (BGE 125 V 352 Erw. 3b/aa mit Hinweisen). 2.2.1 Hausarzt Dr. med. B.________ bescheinigte mit Bericht vom 14. Februar 2000 eine (voraussichtlich) uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit ab 15. Januar 2000. Die am 23. Februar 2000 durchgeführten radiologischen Untersuchungen zeigten vorbestehende degenerative Veränderungen des craniocervicalen Übergangs, der HWS und der BWS sowie eine Rotationsfehlstellung des Dens. Im Übrigen äusserte der Radiologe Dr. med. G.________ den Verdacht auf eine Läsion des Ligamentum alarea rechts. Dr. med. S.________ kam am 4. April 2000 zum Schluss, der Status quo sine werde Ende August 2000 erreicht sein. Im Gutachten vom 5. Dezember 2000 führte Dr. med. H.________ aus, die objektiven Befunde (leichte Bewegungseinschränkung der HWS bei aktivem Gegenspannen) stünden aus orthopädischer Sicht nur noch möglicherweise in Zusammenhang mit dem Unfall. Der Status quo ante sei spätestens ein halbes Jahr nach dem Unfall erreicht worden; die Restbeschwerden seien allenfalls auf deutliche degenerative Veränderungen der HWS zurückzuführen. Demgegenüber erklärte der Neurologe Dr. med. D.________ am 4. Juli 2002, die degenerativen Veränderungen hätten nach den glaubhaften Angaben des Versicherten und des Hausarztes vor dem Unfall nie zu Beschwerden geführt. Es sei davon auszugehen, dass die auch klinisch feststellbare Dysfunktion im Bereich des craniocervicalen Übergangs unfallverursacht und primär für die persistierenden Beschwerden verantwortlich sei. Es müsse eine unfallbedingte, richtunggebende Verschlimmerung eines klinisch stummen Vorzustandes angenommen werden. Weder der Status quo sine noch der Status quo ante seien erreicht worden und würden mit zumindest überwiegender Wahrscheinlichkeit auch nicht mehr erreicht. 2.2.2 Da die Einschätzungen des Dr. med. D.________ massgeblich von den früher eingeholten ärztlichen Auskünften insbesondere des Dr. med. H.________ (vom 5. Dezember 2000), aber auch des Dr. med. S.________ (vom 4. April 2000) abwichen, ist nicht zu beanstanden, dass die Unfallversicherung am 22. August 2000 ihren beratenden Arzt um Klärung ersuchte. Nachdem sich Dr. med. S.________ teilweise kritisch zu den Ausführungen des Dr. med. D.________ geäussert hatte und überdies bekannt wurde, dass bereits im Jahre 1990 Röntgenaufnahmen der HWS angefertigt worden waren, welche Dr. med. D.________ unbestrittenermassen nicht vorlagen, hat die Unfallversicherung zu Recht eine weitere fachärztliche Meinung (Aktengutachten des Dr. med. O.________ vom 14. Oktober 2002) eingeholt, um eine Klärung der medizinischen Aktenlage herbeizuführen. Im Übrigen trifft es zwar zu, dass Dr. med. D.________ die vorbestehenden degenerativen Veränderungen der HWS nicht übersah. Indessen ging er davon aus, diese hätten vor dem Unfall nie zu Beschwerden geführt, was angesichts der zwischenzeitlich bekannt gewordenen früheren Röntgenaufnahmen, die - wie die Vorinstanz zutreffend erwägt - darauf schliessen lassen, dass schon lange vor dem Unfall (zeitweilige) Beschwerden der HWS bestanden, in der Tat nicht überzeugt. Dass Vorinstanz und Winterthur in der Folge von den Einschätzungen des Dr. med. D.________ abgewichen sind, ist somit nicht zu beanstanden. 3. In seinem Gutachten vom 21. April 2001 diagnostizierte der Psychiater Dr. med. E.________ eine psychosomatische Störung im Sinne einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung sowie eine Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion. Weil es sich beim Versicherten um eine einfach strukturierte Persönlichkeit handle, die nicht gewohnt sei, über das eigene Innere zu reflektieren, spielten auch unfallfremde Faktoren eine Rolle. Die geklagten Beschwerden seien überwiegend wahrscheinlich durch den Unfall ausgelöst worden. Auf entsprechende Frage der Winterthur präzisierte Dr. med. E.________ am 23. Juli 2003, der Verkehrsunfall vom 26. November 1999 sei Auslöser, nicht aber Ursache der psychosomatischen Entwicklung und der Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion. Ob der Unfall Ursache der Beschwerden sei, beschlage die Frage der Adäquanz, zu welcher er sich nicht zu äussern habe. Wenn das kantonale Gericht namentlich die Beurteilung der Kausalität als zu wenig schlüssig erachtete und zusätzlich die Meinung ihrer beratenden Psychiater Dr. med. R.________ und Dr. med. C.________ einholte, kann dies nicht beanstandet werden. Im Übrigen trifft es nicht zu, dass die Vorinstanz das Gutachten des Dr. med. E.________ als unzuverlässig bezeichnet und nicht darauf abgestellt hat. Vielmehr wird im angefochtenen Entscheid ausführlich auf dessen Ausführungen Bezug genommen und gestützt auf seine Einschätzung sowie auf die Beurteilung des Dr. med. C.________ von einer psychischen Überlagerung des Beschwerdebildes ausgegangen, weshalb das kantonale Gericht - unter Offenlassen des natürlichen Kausalzusammenhangs - die Adäquanzprüfung nach den in BGE 115 V 133 entwickelten Kriterien vornahm. 4. 4.1 Gestützt auf die zur Verfügung stehenden medizinischen Akten kann die Frage, ob es sich bei den psychischen Gesundheitsstörungen um eine natürliche Folge des versicherten Unfalles handelt, nicht mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 126 V 360 Erw. 5b, 125 V 195 Erw. 2, je mit Hinweisen; vgl. 130 III 324 f. Erw. 3.2 und 3.3) beantwortet werden. Eine Rückweisung der Sache zwecks Einholung eines weiteren Gutachtens erübrigt sich aber; selbst wenn aufgrund zusätzlicher Abklärungen der natürliche Kausalzusammenhang zu bejahen wäre, fehlt es - wie die nachstehenden Erwägungen zeigen - an der Adäquanz des Kausalzusammenhangs. 4.2 Zu prüfen ist, ob die Vorinstanz den adäquaten Kausalzusammenhang zu Recht nach den Kriterien für die psychische Überlagerung vorgenommen hat. Die ersten, aus der Zeit nach dem Unfall stammenden Berichte des Dr. med. B.________ (vom 14. und 26. Februar 2000; vgl. auch die bildgebenden Untersuchungen vom 25. Januar und 20. Februar 2000) und des Dr. med. M.________ (Gutachten vom 29. Februar 2000) beschreiben ausschliesslich physische Beschwerden. Bereits anlässlich des Rehabilitationsaufenthaltes in der Rehaklinik X.________ (vom 14. Juni bis 12. Juli 2000) konnte aber eine depressive Entwicklung festgestellt werden. Dr. med. H.________ erklärte am 5. Dezember 2000, aus orthopädischer Sicht sei der Status quo ante spätestens ein halbes Jahr nach dem Unfall erreicht worden, die Restbeschwerden seien allenfalls auf deutliche degenerative Veränderungen zurückzuführen. Ein psychisches Leiden wurde weiter von Dr. med. E.________ (Gutachten vom 21. April 2001) diagnostiziert. Dr. med. O.________ erhob am 14. Oktober 2002 keine pathologischen neurologischen Befunde. Mit zunehmendem Zeitablauf konnten die beteiligten Ärzte eine deutliche, von Dr. med. R.________ im Aktengutachten vom 30. Oktober 2002 sogar als extrem bezeichnete Symptomausweitung ausmachen. Die teilweise zum typischen Beschwerdebild eines Schädelhirntraumas gehörenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen sind somit im Vergleich zur ausgeprägten psychischen Problematik gesamthaft gänzlich in den Hintergrund getreten und die ab 1. Januar 2001 noch bestehenden somatischen Beschwerden gehen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf die deutlichen degenerativen Veränderungen zurück. Unfallversicherung und Vorinstanz haben die Adäquanzfrage somit zutreffend nach Massgabe von BGE 115 V 133 geprüft (vgl. auch BGE 123 V 99 Erw. 2a mit Hinweisen und RKUV 2002 Nr. U 465 S. 437 und BGE 127 V 103 Erw. 5b/bb). 4.3 Mit kantonalem Gericht und Unfallversicherung ist der Verkehrsunfall vom 26. November 1999 aufgrund des massgeblichen augenfälligen Geschehensablaufs (BGE 115 V 139 Erw. 6) und der Verletzungen, die sich der Beschwerdeführer dabei zugezogen hatte, zum mittleren Bereich, an der Grenze zu den leichten Unfällen, zu zählen. Von den bei einem Unfall aus dem mittleren Bereich beizuziehenden unfallbezogenen Kriterien (BGE 117 V 367 Erw. 6a) ist höchstens das Kriterium der körperlichen Dauerschmerzen gegeben. Eine lange dauernde Arbeitsunfähigkeit aus unfallbedingten physischen Gründen liegt nicht vor. Zum einen nahm der Versicherte im Anschluss an den Unfall die Arbeit ohne Verzögerung wieder auf und blieb dieser erst vom 10. bis 14. Januar 2000 fern. Ab 15. Januar 2000 bestand wiederum vollständige Arbeitsfähigkeit. Zum andern bescheinigte Dr. med. M.________ in Anbetracht des von ihm geäusserten Verdachts auf eine Ligamentläsion rechts zwar eine 50 % Arbeitsunfähigkeit ab 16. Februar 2000 und eine vollständige Arbeitsunfähigkeit ab 28. Februar 2000. Eine Läsion des Ligamentum alarea rechts konnte jedoch in der Magnetresonanzuntersuchung vom 14. Mai 2003 ausgeschlossen werden, sodass die attestierte Arbeitsunfähigkeit im Nachhinein allenfalls durch unfallfremde degenerative Veränderungen der HWS erklärt werden muss oder aber auf psychischen Gründen beruht. Dies gilt umso mehr, als der erhobene auffällige EEG-Befund nach den überzeugenden Ausführungen des Dr. med. O.________ vom 14. Oktober 2002 vielfältige Ursachen haben und somit nicht überwiegend wahrscheinlich auf den Unfall zurückgeführt werden kann. Die in der Folge attestierte vollständige Arbeitsunfähigkeit beruht bereits auf der (spätestens) ab Sommer 2000 eingetretenen depressiven Entwicklung. In Bezug auf die körperlichen Unfallfolgen kann schliesslich auch nicht von erheblichen Komplikationen oder einem schwierigen Heilungsverlauf gesprochen werden. Soweit Anzeichen eines schwierigen Heilungsverlaufs bestehen, rührt dieser von der sich ab Sommer 2000 manifestierenden psychischen Überlagerung her, zumal aus orthopädischer Sicht der Status quo ante spätestens ein halbes Jahr nach dem Unfall erreicht war (Gutachten des Dr. med. H.________ vom 5. Dezember 2000), sich die Einschätzungen des Dr. med. D.________ in der Folge als nicht stichhaltig erwiesen (Erw. 2.2.2 hievor) und auch der vom Neurologen Dr. med. M.________ geäusserte Verdacht einer Ligamentläsion - wie erwähnt - im weiteren Verlauf dahinfiel. Der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 26. November 2001 und den nach dem 31. Dezember 2000 fortdauernden Beschwerden ist daher zu verneinen, weshalb die Winterthur den Fall zu Recht abgeschlossen und ihre Leistungen per 1. Januar 2001 eingestellt hat. Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt. Luzern, 15. Februar 2005 Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Der Präsident der IV. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: