Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Cour des assurances sociales du Tribunal fédéral Cause {T 7} U 4/06 Arręt du 19 juin 2006 IIIe Chambre Composition MM. les Juges Ferrari, Président, Lustenberger et Seiler. Greffier : M. Pellegrini Parties Z.________, recourant, représenté par Me Alain Vuithier, avocat, avenue Villamont 23, 1002 Lausanne, contre Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents, Fluhmattstrasse 1, 6004 Lucerne, intimée Instance précédente Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne (Jugement du 26 septembre 2005) Faits: A. Z.________, né en 1947, travaillait en qualité de monteur en chauffage au service de l'entreprise X.________ SA. A ce titre, il était assuré contre le risque d'accident auprčs de la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (CNA). Le 14 janvier 2003, l'assuré a présenté un épisode de dyspnée aiguë avec sensation de malaise et lipothymie alors qu'il détartrait un chauffe-eau avec un produit (Calcolith) contenant une forte concentration d'acide chlorhydrique. Depuis lors, il n'a plus exercé d'activité lucrative, hormis une tentative de reprise de son travail ŕ 50 % d'un temps complet du 10 au 11 mars 2003. Consultés par l'assuré ŕ la demande de son médecin-traitant - la doctoresse B.________ -, les docteurs L.________ et M.________, de l'Institut universitaire Y.________, ont attesté un syndrome broncho-obstructif sévčre, aggravé par l'exposition professionnelle ŕ des acides et un tabagisme chronique. De l'avis de ces médecins, le trouble ventilatoire obstructif sévčre était vraisemblablement lié ŕ un tabagisme important et aggravé par les vapeurs d'HC1 lors du détartrage des chauffe-eau. Ils ont aussi indiqué, qu'en vue de prévenir une nouvelle détérioration ou une aggravation brutale de son état de santé, l'intéressé ne devait plus ętre exposé ŕ des substances irritantes pour les voies respiratoires (rapport du 16 mai 2003). Ainsi, par décision du 4 décembre 2003, la division de médecine du travail de la CNA a déclaré l'assuré inapte ŕ tous les travaux comportant une exposition aux irritants respiratoires. Par décision du 28 octobre 2003, la CNA a nié ŕ Z.________ le droit ŕ des prestations pour l'affection respiratoire dont il souffrait, dčs lors qu'elle ne répondait pas aux critčres de maladie professionnelle. Elle s'est fondée pour cela sur l'avis du docteur T.________ du 24 octobre 2003, spécialiste en médecine du travail et médecin de sa division de médecine du travail, selon lequel l'intéressé était atteint d'une bronchite obstructive sévčre entraînant une insuffisance respiratoire globale causée principalement par le tabagisme. En procédure d'opposition, la CNA a notamment recueilli le rapport d'expertise du docteur K.________, pneumologue, du 15 mars 2004, réalisé ŕ la demande de l'assuré. Ce médecin a diagnostiqué une broncho-pneumopathie chronique obstructive et un asthme bronchique. A son avis, si la premičre affection était due, de maničre non exclusive - 20 % étant attribué ŕ l'activité professionnelle -, au tabagisme, le développement de la seconde ne s'expliquait que par l'inhalation d'acide chlorhydrique présent dans l'environnement professionnel. Se fondant en particulier sur l'appréciation médicale du docteur T.________ du 26 mai 2004, qui a nié tant l'origine professionnelle prépondérante de la broncho-pneumopathie chronique obstructive que l'existence d'un asthme, la caisse a confirmé sa précédente décision par décision sur opposition du 2 juin 2004. B. Z.________ a déféré cette décision sur opposition au Tribunal des assurances du canton de Vaud. Par jugement du 26 septembre 2005, la juridiction cantonale a rejeté le recours formé par l'assuré contre la décision sur opposition de la CNA. C. Ce dernier interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont il requiert l'annulation en concluant, sous suite de dépens, ŕ l'octroi de prestations de l'assurance-accidents en raison d'une maladie professionnelle. Il demande en outre la mise en oeuvre d'une expertise complémentaire ainsi que le bénéfice de l'assistance judiciaire. La CNA conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral de la santé publique n'a pas présenté de déterminations. Considérant en droit: 1. Le litige porte sur le droit du recourant ŕ des prestations de l'assureur-accidents en raison d'une maladie professionnelle. 2. 2.1 Selon la jurisprudence, les rčgles applicables sont, en principe, celles en vigueur au moment oů les faits juridiquement déterminants se sont produits (ATF 130 V 447 consid. 1.2.1, 127 V 467 consid. 1). Selon l'art. 9 al. 3, 2čme phrase LAA, une maladie professionnelle est réputée déclarée dčs que la personne atteinte doit se soumettre pour la premičre fois ŕ un traitement médical ou est incapable de travailler. Des documents médicaux du dossier (cf. not. rapports des docteurs L.________ et M.________ du 6 mai 2003 et de leur confrčre C.________ du 30 décembre 2003), il ressort que le recourant bénéficiait d'une prise en charge médicale en raison d'un syndrome obstructif sévčre avant l'entrée en vigueur, le 1er janvier 2003, de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA). Cela étant, le droit litigieux doit ętre examiné ŕ l'aune des dispositions de la LAA en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002, pour la période courant jusqu'ŕ cette date, puis ŕ celle de la nouvelle réglementation pour la période postérieure. Toutefois, les modifications légales contenues dans la LPGA constituent, en rčgle générale, une version formalisée dans la loi, de la jurisprudence relative aux notions correspondantes avant l'entrée en vigueur de la LPGA; il n'en découle aucune modification du point de vue de leur contenu, de sorte que la jurisprudence développée ŕ leur propos peut ętre reprise et appliquée (ATF 130 V 345 consid. 3). 2.2 Le jugement entrepris expose correctement les dispositions légales et les principes jurisprudentiels concernant la notion de maladie professionnelle et l'exigence d'une relation prépondérante entre l'atteinte ŕ la santé et l'action d'une substance nocive ou de certains travaux énumérés dans la liste de l'annexe I de l'OLAA. Il suffit donc d'y renvoyer, non sans préciser que, selon la jurisprudence, l'aggravation d'un état maladif antérieur par des substances ou des travaux figurant sur la liste établie par le Conseil fédéral conformément ŕ l'art. 9 al. 1 LAA ou par l'exercice de l'activité professionnelle au sens de l'art. 9 al. 2 LAA est assimilée ŕ une affection provoquée par ces męme causes (ATF 117 V 354; cf. ATF 108 V 158). On ajoutera que selon l'art. 77 al. 1 deuxičme phrase LAA, en cas de maladie professionnelle, l'assureur auprčs duquel le travailleur était assuré au moment oů sa santé a été mise en danger la derničre fois par des substances nocives ou certains travaux ou par l'exercice d'une activité professionnelle doit allouer les prestations. Lorsqu'une maladie professionnelle a été contractée dans plusieurs entreprises assurées auprčs de divers assureurs (cf. art. 77 al. 3 let. d LAA), les prestations sont allouées par l'assureur dont relevait l'entreprise oů la santé de l'assuré a été mise en danger pour la derničre fois (art. 102 al. 1 OLAA). 3. En l'espčce le recourant a été exposé, dans les diverses activités qu'il a exercées (marbrier, monteur-chauffagiste), ŕ des substances dont certaines sont énumérées dans la liste des substances nocives dressée par le Conseil fédéral (Annexe I de l'OLAA), tels que les poussičres d'amiante et l'acide chlorhydrique. Pour que l'on puisse admettre l'existence d'une maladie professionnelle dont devrait répondre la CNA (cf. consid. 2.2), il faut que l'affection présentée par l'assuré ait été provoquée ou aggravée pour plus de 50 % par l'action des substances nocives de la liste en cause (cf. ATF 119 V 200 consid. 2a et la référence) ou pour plus de 75 % par l'exercice de l'activité professionnelle en relation avec les autres substances auxquels il a été exposé (cf. ATF 126 V 189 consid. 4b). 4. Se fondant sur les rapports du docteur T.________ ainsi que sur celui de ses confrčres L.________ et M.________ de l'Institut universitaire Y.________, la juridiction cantonale a considéré que le recourant souffrait d'une broncho-pneumopathie chronique obstructive ne constituant pas une maladie professionnelle, cette affection étant due principalement au tabagisme. Elle s'est par ailleurs distancée des conclusions du docteur K.________, dčs lors que les examens pratiqués par ce médecin ne permettaient pas de retenir le diagnostic d'asthme (les tests n'avaient pas révélé une nette amélioration du volume expiré maximum par seconde (VEMS) aprčs administration de broncho-dilatateurs, lors d'une seule séance). De son côté, le recourant reproche aux premiers juges de ne pas avoir retenu le diagnostic d'asthme posé par le docteur K.________ alors que ce dernier a effectué des examens plus fouillés que ceux de ses confrčres. En particulier, il a pratiqué douze spirométries dont la plus grande partie ont été mesurées avant et aprčs la prise d'un broncho-dilatateur. Il relčve en outre que deux spirométries sur trois effectuées en 2004 ont mis en évidence une amélioration de plus de 20 % du VEMS aprčs absorption d'un broncho-dilatateur, démontrant ainsi la présence d'un asthme. 5. 5.1 En l'occurrence, les médecins s'accordent sur le fait que le recourant souffre d'une broncho-pneumopathie chronique obstructive. La terminologie légčrement différente employée par les divers médecins consultés, pour désigner, au fond, une męme affection, peut en effet ętre regroupée sous ce diagnostic. 5.2 En sus de cette maladie, le docteur K.________ a aussi attesté un asthme bronchique (irritant induced asthma). Des divers rapports établis par ce médecin, il ressort que son appréciation repose essentiellement sur trois points qu'il y a lieu d'examiner successivement. 5.2.1 D'abord, l'apparition d'une insuffisance respiratoire globale ŕ l'âge de 52 ans intervient trop tôt pour une broncho-pneumopathie chronique obstructive classique chez un travailleur de force. A cet égard, il explique - se référant au rapport du docteur C.________ du 30 décembre 2003 - que cette affection a été diagnostiquée en 1999 et qu'en janvier 2000, l'assuré présentait déjŕ une insuffisance respiratoire, impliquant une rétention de gaz carbonique. A son avis, l'apparition de cette insuffisance respiratoire au moment de la premičre manifestation de la broncho-pneumopathie chronique obstructive est inhabituelle, dčs lors que les travailleurs manuels ressentent des dyspnées d'effort et sont soumis ŕ des examens bien avant l'apparition d'une rétention de CO2. Pourtant, il ressort de l'anamnčse établie par les médecins de l'Institut universitaire Y.________ - non remise en cause par le docteur K.________ -, que les premičres manifestations respiratoires ŕ type de toux et expectorations matinales associées ŕ une dyspnée d'effort (monter les escaliers, porter des charges) sont apparues déjŕ en 1995, soit cinq ans et non un an avant une insuffisance respiratoire impliquant une rétention de gaz carbonique. 5.2.2 Ce médecin estime ensuite que la baisse annuelle moyenne du VEMS chez le recourant - soit 100 ml/an - est nettement supérieure ŕ celle d'un fumeur souffrant d'une broncho-pneumopathie chronique obstructive, laquelle se situe en général entre 50 et 90 ml/an. Pour parvenir ŕ cette conclusion, le docteur K.________ a tenu compte d'une valeur théorique du VEMS en 1966 - puis en 1969 (cf. complément d'expertise du 15 juillet 2004) - estimée ŕ 120 % des normes admises. Il justifie la prise en considération d'une valeur théorique supérieure ŕ la norme d'une part en se référant au phénomčne dénommé "the healthy worker effect" mentionné dans des études de la médecine du travail, selon lequel les travailleurs manuels en général et en particulier ceux travaillant dans des environnements poussiéreux, ont des fonctions pulmonaires supérieures ŕ la norme quand ils débutent leur profession. D'autre part, il constate qu'en 1969, le recourant ne se plaignait d'aucun symptôme respiratoire - lors de son examen auprčs du docteur R.________ - et appartenait dčs lors certainement ŕ la catégorie des travailleurs précités. Il ne s'agit cependant que d'hypothčses dont on ne saurait déduire au degré de vraisemblance prépondérant requis que, dans le cas particulier, le recourant disposait de fonctions pulmonaires supérieures de 20 % ŕ la norme chez des travailleurs manuels. Par ailleurs, on ne saurait omettre le fait que le recourant fumait quarante cigarettes par jour depuis 1967 et qu'en moyenne, cette consommation de cigarettes a été maintenue durant trente ans (cf. rapports du docteur T.________ du 24 octobre 2003, p. 2 et du 26 mai 2004, p. 2). Or, en tenant compte de la norme usuelle (100 %), on observe que la perte moyenne du VEMS (81,8 ml/an) se situe dans la tranche usuelle pour les fumeurs souffrant d'une broncho-pneumopathie chronique obstructive (cf. appréciation médicale du docteur T.________ du 26 mai 2004). 5.2.3 Le docteur K.________ observe enfin que les mesures spirométriques effectuées entre 1999 et 2004 sont inhabituellement variables pour une broncho-pneumopathie chronique obstructive. Ainsi, pour l'année 2000, il a comparé deux valeurs spirométriques aprčs broncho-dilatateur obtenues ŕ des jours différents (18 janvier: 1.88 l/sec et 27 juin: 1,48 l/sec), soit une variation de 27 %. En 2003, il a comparé deux autres valeurs sans broncho-dilatateur obtenues également ŕ des jours différents (3 mars: 1,36 l/sec et 16 mai: 0,82 l/sec), soit une variabilité de 66 %. En 2004, il a pratiqué trois spirométries et a comparé des valeurs sans et avec broncho-dilatateur obtenues lors de la męme journée. Les variations étaient de 27 % le 3 février, de 11 % le 17 février et de 41 % le 2 mars. Selon ce médecin, la broncho-pneumopathie chronique obstructive est caractérisée par une obstruction bronchique relativement stable en ce sens que la variabilité du VEMS est inférieure ŕ 15 % aprčs l'administration d'un médicament broncho-dilatateur. Lorsque la variabilité dépasse 20 %, le diagnostic d'asthme peut ętre posé. Ainsi, le respect de ce principe - controversé en l'espčce dčs lors que selon le docteur T.________ "les choses ne sont en réalité pas aussi clairement tranchées" (appréciation médicale du 26 mai 2004, p. 2) - impliquait que l'on compare des valeurs avant et aprčs absorption d'un médicament broncho-dilatateur, ce qui n'a pas été le cas dans l'analyse du docteur K.________, hormis pour l'année 2004. Suivant la rčgle exposée par ce médecin, on observe en fait une variation des valeurs spirométriques inférieures ŕ 20 % pour les années 1999 ŕ 2003 (cf. rapport du docteur T.________ du 26 mai 2004, p. 2). Il en va différemment pour les spirométries pratiquées les 3 février (27 %) et 2 mars 2004 (41%) qui révčlent des taux supérieurs. Toutefois, la derničre n'est pas déterminante, dčs lors que le recourant était, ŕ ce moment-lŕ, sous traitement de prédnisone. Quant ŕ la spirométrie du 3 février, mettant en évidence un taux légčrement supérieur ŕ la limite des 20 %, elle ne saurait suffire, ŕ elle seule, ŕ étayer la thčse du docteur K.________, d'autant que quelques jours plus tard, la variabilité était de 11 % seulement (spirométrie du 17 février 2004). 5.3 Au degré de vraisemblance requis en matičre d'assurances sociales (cf. ATF 126 V 360 consid. 5b, 125 V 195 consid. 2 et les références), il y a dčs lors lieu d'admettre, comme le soutient en particulier le docteur T.________, que le recourant souffre d'une unique affection respiratoire, soit une broncho-pneumopathie chronique obstructive. Les explications du docteur K.________, y compris celles fournies postérieurement au jugement entrepris (cf. commentaire du jugement cantonal du 9 décembre 2005), ne permettent pas de mettre en doute cet avis. 6. Reste ŕ examiner si cette maladie ou son aggravation ont une origine professionnelle prépondérante. Dans son rapport du 24 octobre 2003, qui revęt pleine valeur probante (cf. ATF 125 V 352 consid. 3a, 122 V 160 consid. 1c et les références), le docteur T.________ a tenu le tabagisme du recourant pour la cause principale de son affection respiratoire. Quant au docteur K.________, s'il a relevé que les substances auxquelles a été exposé l'intéressé durant sa vie professionnelle ont considérablement contribué au développement de la broncho-pneumopathie chronique obstructive, il a toutefois estimé que cette maladie n'était due qu'ŕ raison de 20% ŕ son activité professionnelle. Selon les docteurs L.________ et M.________ de l'Institut universitaire Y.________, cette affection est vraisemblablement liée ŕ un tabagisme important et s'est aggravée par les vapeurs d'HC1 lors du détartrage des chauffe-eau. Il ne ressort toutefois pas de leur examen que le trouble respiratoire diagnostiqué se soit aggravé pour plus de 50 % ŕ la suite de l'inhalation d'acide chlorhydrique. A cet égard, leur confrčre T.________ a expliqué de maničre convaincante que face ŕ l'effondrement des fonctions pulmonaires, l'assuré n'était plus en mesure de supporter la moindre nuisance respiratoire additionnelle due ŕ un effort physique dans un espace clos et ŕ la présence d'acide chlorhydrique dans l'air ambiant. Ces éléments ont ainsi joué un rôle de révélateur mais ne sauraient ętre considérés comme la cause prépondérante de l'atteinte ŕ la santé (rapport du 24 octobre 2003). Au demeurant, un test de provocation au Calcolith a été pratiqué le 3 mars 2003 sans mettre en évidence de réaction brocho-spastique au produit (rapport du docteur C.________ du 30 décembre 2003). 7. Sur le vu de ce qui précčde, c'est ŕ juste titre que la juridiction cantonale n'a pas reconnu une origine professionnelle ŕ la broncho-pneumopathie chronique obstructive présentée par le recourant. Les pičces médicales versées au dossier permettant de statuer en pleine connaissance de cause sur le présent litige, la mise en oeuvre d'une expertise complémentaire s'avčre superflue. Les premiers juges pouvaient s'en dispenser par appréciation anticipée des preuves (cf. ATF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c et la référence). Mal fondé, le recours doit ętre rejeté. 8. La procédure est gratuite, dčs lors qu'elle porte sur l'octroi ou le refus de prestations d'assurance (art. 134 OJ). Le recourant qui n'obtient pas gain de cause ne saurait prétendre ŕ une indemnité de dépens (art. 159 OJ). Il convient cependant de lui accorder l'assistance judiciaire en tant que la demande porte sur la désignation de son mandataire en qualité d'avocat d'office, puisqu'il en remplit les conditions (art. 152 OJ en relation avec l'art. 135 OJ). Z.________ est toutefois rendu attentif au fait qu'il sera tenu de rembourser la caisse du tribunal s'il est ultérieurement en mesure de le faire (art. 152 al. 3 OJ). Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce: 1. Le recours est rejeté. 2. Il n'est pas perçu de frais de justice. 3. L'assistance judiciaire est accordée. Les honoraires de Me Alain Vuithier sont fixés ŕ 2'500 fr.(y compris la taxe ŕ la valeur ajoutée) pour la procédure fédérale et seront supportés par la caisse du tribunal. 4. Le présent arręt sera communiqué aux parties, au Tribunal des assurances du canton de Vaud et ŕ l'Office fédéral de la santé publique. Lucerne, le 19 juin 2006 Au nom du Tribunal fédéral des assurances Le Président de la IIIe Chambre: Le Greffier: