Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Sozialversicherungsabteilung des Bundesgerichts Prozess {T 7} U 427/05 Urteil vom 21. September 2006 III. Kammer Besetzung Präsident Ferrari, Bundesrichter Lustenberger und Seiler; Gerichtsschreiber Scartazzini Parteien S.________, 1943, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwältin Claudia Eugster, Bahnhofstrasse 10, 8700 Küsnacht, gegen Zürich Versicherungs-Gesellschaft, Rechtsdienst, 8085 Zürich, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Hermann Rüegg, Isler Partner, Kronenstrasse 9, 8712 Stäfa Vorinstanz Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur (Entscheid vom 21. September 2005) Sachverhalt: A. Die 1943 geborene S.________ meldete sich am 19. Februar 2000 für berufliche Massnahmen bei der Invalidenversicherung an. Seit 1. April 2000 arbeitete sie in A.________ als Modeberaterin der Mode X.________ und ist über diese bei der Zürich Versicherungsgesellschaft (Zürich) unter anderem gegen die Folgen von Nichtberufsunfällen versichert. Am 5. Oktober 2000 stürzte sie auf dem Arbeitsweg auf einer Strasse in schlechtem Zustand und erlitt Verletzungen am rechten Fuss bzw. an den Bändern. Die Zürich erbrachte in der Folge Leistungen in Form von Heilungskosten und Taggeldern. Am 29. Januar 2001 stürzte die Versicherte erneut und die Zürich erbrachte in der Folge wieder Versicherungsleistungen. In einem am 21. Mai 2001 erstatteten Bericht stellte Dr. med. V.________, Assistenzarzt Orthopädie, Klinik Y.________, die Diagnose einer Instabilität des oberen Sprunggelenks rechts, einer Gonarthrose links ausgeprägter als rechts bei Status nach rezidivierenden Patellaluxationen und einer grossen lateralen Osteophyt am Kniegelenk rechts. Am 14. Juni 2001 wurde eine Knietotalprothesenoperation links durchgeführt. Die IV-Stelle des Kantons Zürich sprach S.________ mit Verfügungen vom 9. Juli 2001 ab 1. Februar 1999 eine halbe, mit Wirkung ab 1. Januar 2001 eine ganze Invalidenrente zu; dabei stellte sie ab 1. Juni 1995 einen Invaliditätsgrad von 50 % fest. Mit Verfügung vom 12. Februar 2002 verneinte die Zürich ihre Leistungspflicht ab 16. März 2001 für die geklagten Kniebeschwerden mit der Begründung, ein Zusammenhang zwischen den Unfallereignissen und den angegebenen Kniebeschwerden habe nicht nachgewiesen werden können. Dies bestätigte sie nach Veranlassung eines durch Dr. med. G.________ am 10. Februar 2004 erstellten Gutachtens mit Einspracheentscheid vom 30. Juni 2004. B. Dagegen liess S.________ Beschwerde erheben und die Ausrichtung der gesetzlichen Leistungen beantragen. Insbesondere machte sie geltend, es seien die Heilungskosten für die am 14. Juni 2001 stattgefundene Knieoperation zu übernehmen sowie vom 17. März 2001 bis 31. Mai 2002 Taggelder im Rahmen einer Arbeitsunfähigkeit von 100 % und ab 1. Juni 2002 eine Rente zu bezahlen. Eventuell sei die Zürich zu verpflichten, den Invaliditätsgrad ab 1. Juni 2002 festzulegen und entsprechende Rentenleistungen zu erbringen, subeventuell sei die Sache an die Beschwerdegegnerin zur Neubeurteilung zurückzuweisen. Mit Entscheid vom 21. September 2005 wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich die Beschwerde ab. C. S.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen und unter Kosten- und Entschädigungsfolge die vorinstanzlichen Rechtsbegehren wiederholen. Die Zürich schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, während das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung verzichtet. Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. Die Vorinstanz hat die gesetzlichen Bestimmungen über den Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung (Art. 6 Abs. 1 UVG) sowie die Rechtsprechung zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen) zutreffend wiedergegeben. Richtig wurde auch festgehalten, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) nach den von der Rechtsprechung entwickelten intertemporalrechtlichen Regeln (BGE 130 V 446 f. Erw. 1.2 mit Hinweisen) auf den vorliegenden Sachverhalt anwendbar ist. Darauf wird verwiesen. 2. Streitig und zu prüfen ist, ob die Zürich im Zusammenhang mit den Unfällen vom 5. Oktober 2000 und 29. Januar 2001 die durch die Knietotalprothesenimplantation vom 14. Juni 2001 entstandenen Heilungskosten zu übernehmen hat. Die Beschwerdeführerin macht zudem die Ausrichtung von Taggeldern im Rahmen einer Arbeitsunfähigkeit von 100 % für die Zeit vom 17. März 2001 bis 31. Mai 2002 und ab 1. Juni 2002 den Anspruch auf eine Rente geltend. 2.1 Die Vorinstanz stützte ihre Beurteilung hauptsächlich auf das medizinische Gutachten von Dr. med. G.________ vom 10. Februar 2004 sowie auf die fachärztlichen Beurteilungen von Dr. med. K.________, beratender Arzt der Zürich, und Dr. med. O.________, Chefarzt Chirurgie, speziell Kniechirurgie, des Spitals F.________. Dabei gelangte das kantonale Gericht zum Schluss, die Knietotalprothesenimplantation links und die damit in Zusammenhang stehenden Heilungskosten seien nicht auf das Ereignis vom 5. Oktober 2000 und nur unwahrscheinlich auf das Ereignis vom 29. Januar 2001 zurückzuführen. Vielmehr seien die Operation und alle künftigen, damit zusammenhängenden Behandlungen an beiden Knien allein auf unfallfremde, vorbestehende und degenerative Folgen zurückzuführen. Weiter befand die Vorinstanz, aufgrund der Unfälle hätte keine voraussichtlich dauernde oder längere Zeit andauernde Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit vorgelegen, weshalb die Zürich die Taggeldleistungen zu Recht ab 16. März 2001 eingestellt habe. 2.2 Dies beanstandet die Beschwerdeführerin und führt aus, entgegen der Ansicht der Vorinstanz sei nicht zu klären, ob zwischen den Unfällen und der Notwendigkeit der Knietotalprothesenimplantation sowie den damit in Zusammenhang stehenden Heilungskosten, sondern ob zwischen den Unfällen und den Kniebeschwerden im Sinne einer Teilursache ein rechtserheblicher Kausalzusammenhang bestehe. Sie macht geltend, im Gutachten von Dr. med. G.________ sei ein natürlicher Kausalzusammenhang in diesem Sinn klar bejaht worden. Denn einerseits habe wegen des zweiten Unfalls eine Überdrehung der Gelenkkapsel mit Pseudoblockaden und Weichteilschädigungen im Knie stattgefunden, andererseits wäre der status quo sine ungefähr ein Jahr nach dem Unfall vom 29. Januar 2001 eingetreten, was nichts anderes bedeute, als dass - ohne Knietotalprothesenoperation - bis etwa Ende Januar 2002 ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem zweiten Unfall und den Knieproblemen links bestanden habe. Demgemäss sei auch im Juni 2001, als die Operation vorgenommen wurde, ein Teil der Kniebeschwerden unfallkausal gewesen. Dabei beruft sich die Beschwerdeführerin auf Art. 36 Abs. 1 UVG und hält dafür, die Unfallversicherung habe für sämtliche Pflegeleistungen und Taggelder aufzukommen, auch wenn die Gesundheitsschädigung nur teilweise Folge des zweiten Unfalles sei. Insbesondere würde die Zürich die Übernahme der Behandlungskosten lediglich dann ablehnen können, wenn die Operation ausschliesslich durch unfallfremde Faktoren indiziert gewesen wäre. Die Beschwerdeführerin schliesst aus der Aussage des Gutachters, wonach es für sie im Juni 2001 nur eine Antwort gegeben habe, nämlich der Operation zuzustimmen, dass diese im damaligen Zeitpunkt auch wegen der Unfallfolgen indiziert gewesen war. Denn Dr. med. G.________ habe auf die Frage, in welchem Zeitpunkt voraussichtlich die Arthroplastik ohne die Folgen der beiden Unfälle hätte vorgenommen werden müssen festgehalten, es dürfe davon ausgegangen werden, dass die Patientin bis zu ihrer Pensionierung wahrscheinlich "durchgehalten" hätte. Damit komme der Gutachter aber auch klar und deutlich zum Schluss, dass die Operation wegen der Unfälle notwendig geworden sei, weil die Arthroplastik aus diesem Grund rund sechs Jahre früher habe durchgeführt werden müssen. 2.3 2.3.1 Die Argumentation der Beschwerdeführerin ist nicht stichhaltig. Richtig und mit ihr festzuhalten ist, dass Art. 6 UVG das Bestehen eines natürlichen Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden voraussetzt, wobei es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat. Dabei muss es sich doch um denjenigen Gesundheitsschaden handeln, der schliesslich zu der Behandlung geführt hat, für welche Leistungen beantragt werden. Im vorliegenden Fall setzt also eine Leistungspflicht des Unfallversicherers voraus, dass die Gesundheitsschädigung, welche zur Knieprothese geführt hat, mindestens teilweise durch die Unfälle verursacht worden ist. Andererseits trifft es zu, dass nicht nur die Gesundheitsschädigung natürlich kausal durch einen Unfall verursacht worden sein muss, sondern dass die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen auch die Voraussetzung der Zweckmässigkeit der entsprechenden Massnahmen zu erfüllen haben. Die Prüfung dieser Rechtsfrage kann die Beurteilung des Bestehens eines natürlichen Kausalzusammenhanges allerdings nicht vorwegnehmen, sondern setzt dessen Bejahung voraus. 2.3.2 Gemäss Art. 36 Abs. 1 UVG werden Pflegeleistungen und Kostenvergütungen sowie Taggelder und Hilflosenentschädigungen nicht gekürzt, wenn die Gesundheitsschädigung nur teilweise Folge eines Unfalles ist. Diese Bestimmung begründet eine Durchbrechung des Kausalitätsprinzips für Fälle, in denen ein Gesundheitsschaden durch das Zusammenwirken konkurrierender, tels unfallbedingter, teils unfallfremder Ursachen bewirkt worden ist. Ihre Anwendung setzt indes voraus, dass der Unfall und die unfallfremden Ursachen einen bestimmten Gesundheitsschaden gemeinsam verursacht haben. Haben demgegenüber teils unfallbedingte, teils unfallfremde Einwirkungen einander nicht beeinflussende Schäden verursacht - so etwa, wenn der Unfall und ein nicht versichertes Ereignis verschiedene Körperteile betreffen -, so dass sich die Krankheitsbilder nicht überschneiden, kommt die Anwendung von Art. 36 Abs. 1 UVG nicht in Frage. In diesem Fall sind die Folgen des versicherten Unfalles für sich allein zu bewerten (BGE 113 V 58 mit Hinweisen). Für den Unfallversicherer besteht deshalb auch gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG keine Leistungspflicht für vorbestandene oder nach dem Unfall aufgetretene Krankheiten, auf die der Unfall keinerlei Einfluss auszuüben vermocht hat (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 ff.; siehe. auch Urteil P. vom 14. März 2000, U 266/99, nicht veröffentlichtes Urteil H. vom 12. August 1996, U 19/96, und in SJ 1997 S. 37 publiziertes Urteil M. vom 21. August 1995, U 133/94). Zu beachten ist schliesslich die Rechtsprechung zum Beweis des Wegfalls des natürlichen Kausalzusammenhanges bei zunächst anerkannter Leistungspflicht (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 Erw. 3b). 2.3.3 Zunächst ist festzuhalten, dass der Beschwerdegegnerin insofern nicht gefolgt werden kann, als sie in der Vernehmlassung geltend macht, die Leistungspflicht sei deshalb zu verneinen, weil nach Art. 10 Abs. 1 UVG nicht Anspruch auf jede, sondern nur auf eine zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen bestehe. Ihrer Ansicht nach wäre im vorliegenden Fall die Zweckmässigkeit der fraglichen Behandlung zu verneinen, weil der unfallbedingte Gesundheitsschaden auch ohne Operation innert eines Jahres ab Unfallereignis vollständig ausgeheilt gewesen und damit der status quo sine erreicht worden wäre. Diesbezüglich ist allerdings zu beachten, dass gerade aus diesem Grund, weil im Zeitpunkt der Operation der status quo sine noch nicht erreicht worden war, sich die Prüfung des natürlichen Kausalzusammenhanges nicht auf den unfallbedingten Gesundheitsschaden beschränken lässt, sondern dabei das vorbestehende Leiden ebenfalls in Betracht zu ziehen ist. Massgeblich ist zwar nicht, dass sich die versicherte Person in einem bestimmten Zeitpunkt für die Durchführung einer Behandlung entscheidet, sondern ob die erforderliche Behandlung des bestehenden Schadens im gewählten Zeitpunkt objektiv indiziert ist und ob sich diese Voraussetzung verwirklicht, bevor der Zeitpunkt des status quo sine wieder erreicht wird. Sowohl der Gutachter als auch die übrigen Ärzte, die sich mit dem Fall befassten, haben die am 14. Juni 2001 erfolgte Operation in jenem Zeitpunkt als indiziert betrachtet. Dr. med. G.________ ist zudem davon ausgegangen, die Patientin hätte ohne die Folgen der beiden Unfälle mit der Knietotalprothesenoperation bis zu ihrer Pensionierung wahrscheinlich zuwarten können. 2.3.4 Beschwerdegegnerin und Vorinstanz haben den vorliegenden Sachverhalt jedoch nicht unter dem Blickwinkel des Zusammentreffens verschiedener Schadensursachen geprüft, weil sie davon ausgegangen sind, zwischen den Unfällen vom 5. Oktober 2000 und 29. Januar 2001 einerseits und der Notwendigkeit der Knietotalprothesenimplantation vom 14. Juni 2001 sowie den damit in Zusammenhang stehenden Heilungskosten andererseits würde kein rechtserheblicher Kausalzusammenhang bestehen. Diese Betrachtungsweise ist zutreffend, wobei auch die durch die Beschwerdeführerin dargelegten Ausführungen von Dr. med. G.________ zu keiner anderen Schlussfolgerung zu führen vermögen. Dieser Arzt hat in seinem Gutachten ausgeführt, die Patientin sei nicht direkt auf das Knie oder die Patella gestürzt. Aus diesem Mechanismus heraus sei es aber nur möglich, dass in flektierter Stellung des Knies der Oberschenkel relativ zum Unterschenkel ventralisiert werde, was sehr wohl in der Kniekehle einen Schmerz auslösen könne, weil dadurch die Gelenkkapsel überdehnt werden könne. Dass es anschliessend zu so genannten Pseudoblockaden (schmerzbedingte Blockaden) kommen könne, sei bekannt. Einzig eine Weichteilverletzung müsse auf den Sturz vom 29. Januar 2001 zurückgeführt werden, die allerdings ohne weiteres ausgeheilt wäre. Dr. med. G.________ kommt deshalb zum klaren Schluss, dass die Kniebeschwerden, welche die Knieprothese indiziert haben, ausschliesslich auf unfallfremde Ursachen zurückzuführen sind. Das steht mit der Beurteilung durch Dr. med. O.________ und Dr. med. K.________ im Einklang sowie auch mit der Tatsache, dass bei beiden Unfällen nur Verletzungen am rechten Bein, aber nicht am linken Knie aktenkundig sind und die Arthroplastik bereits vor dem Unfall früher oder später mit höchster Wahrscheinlichkeit indiziert war. Dies steht schliesslich auch mit der Tatsache im Einklang, dass die Patientin bereits ab 1. Januar 2001 Anspruch auf eine ganze Rente der Invalidenversicherung wegen ihrer vorbestehenden Gonarthrose hatte. Dabei spricht einzig der Bericht der Klinik Y.________ vom 14. November 2002 für eine Teilkausalität. Dieser ist allerdings sehr summarisch formuliert, wobei Dr. med. Fasnacht lediglich davon spricht, die Kniebeschwerden dürften teilweise durch die diversen Unfälle und Verletzungen des Sprunggelenkes bedingt sein, ohne näher die Unfälle zu bezeichnen. Aus dem Dargelegten geht hervor, dass Dr. med. G.________ in seinem Gutachten vom 10. Februar 2004 nicht festgestellt hat, es sei anlässlich des zweiten Unfalls nach überwiegender Wahrscheinlichkeit zu einer Überdrehung der Gelenkkapsel, zu Pseudoblockaden und zu Weichteilschädigungen im Knie gekommen, sondern dass er dies lediglich für möglich gehalten hat. Andererseits ist der Beschwerdeführerin beizupflichten, wenn sie ausführt, die seit der Kindheit bestehenden Kniebeschwerden, welche bereits mehrmals Anlass zu Behandlungen gegeben haben, seien nicht im Mai 2001 erstmals erwähnt worden. Aus den Akten geht in der Tat hervor, dass die Versicherte bereits im Februar/März 2001 wegen verstärkten Kniebeschwerden an die Klinik Y.________ verwiesen worden war und ihr damals die Operation vom Juni 2001 empfohlen wurde. Damit steht auch fest, dass die Unfälle und die vorbestehenden Kniebeschwerden nicht zur Gesundheitsbeeinträchtigung zweier verschiedener Körperteile geführt haben. 2.3.5 Den Einwendungen der Beschwerdegegnerin ist jedoch insofern beizupflichten, als sie geltend macht, es gehe nicht an, dass ein Versicherungsnehmer bei geringfügigen Beschwerden an einem Körperteil, beispielsweise nach einem leichten Sturz, welche nach kurzer Zeit von sich aus wieder verschwinden würden, Anspruch auf eine zur Behandlung dieser Beschwerden unnötige Operation hätte, nur weil diese vor Eintritt des status quo sine oder quo ante durchgeführt wird. Eine Teilkausalität im Sinne von Art. 36 Abs. 1 UVG liegt vor, wenn mehrere Ursachen gemeinsam zum gleichen Gesundheitsschaden geführt haben. Haben sie unterschiedliche Schäden verursacht, so kommt Art. 36 Abs. 1 UVG nicht zur Anwendung, namentlich wenn die Gesundheitsschäden unterschiedliche Körperteile zum Gegenstand haben. Im vorliegenden Fall betreffen die beiden Schäden (vorbestehende Arthrose und unfallbedingte Weichteilverletzung) zwar den gleichen Körperteil, aber es handelt sich trotzdem um unterschiedliche Schäden. Gerade weil nicht die Kausalität zwischen Unfall und Operation massgebend ist, sondern diejenige zwischen Unfall und Gesundheitsschaden, kann nicht entscheidend sein, dass durch die unfallbedingte Weichteilverletzung der Zeitpunkt der Operation vorverschoben worden ist. Massgeblich ist daher nur, ob die Schädigung als solche - die Arthrose - durch den Unfall verursacht worden ist. Dies ist, auch im Sinne einer Teilursache, hier nicht der Fall. Entscheidend ist somit letztlich, dass unter dem Begriff des Gesundheitsschadens nicht lediglich zwischen gleichen oder unterschiedlichen Körperteilen, sondern gegebenenfalls auch zwischen den einzelnen Leiden am gleichen Körperteil zu unterscheiden ist. 2.3.6 Nach dem Gesagten hat der Unfallversicherer die Behandlungskosten zu tragen, wenn ein Unfall einen vorbestehenden Zustand verschlimmert hat, dies jedoch nur, solange der status quo sine oder quo ante noch nicht wieder erreicht ist (vgl. Urteil P. vom 14. März 2000, U 266/99, Erw. 1 und 2). Diese Leistungspflicht kann sich allerdings nur auf die Behandlung derjenigen Schädigung beziehen, die durch den Unfall (mit)verursacht, d.h. verschlimmert worden ist. Hingegen kann der Versicherte nicht einen Unfall zum Anlass nehmen, welcher keinerlei Einfluss auf den Schaden auszuüben vermochte, um auf Kosten des Unfallversicherers eine Behandlung durchzuführen, die auch ohne den Unfall - wenn auch allenfalls etwas später - nötig geworden wäre. Denn damit würde der Unfallversicherer zu mehr verpflichtet werden, als zur Erreichung des status quo sine oder quo ante. Die Gesundheitsschädigung, welche die Operation notwendig machte, war im vorliegenden Fall die Arthrose. Dieses Leiden ist aber nicht - auch nicht teilweise - durch den Unfall verursacht worden. Der Weichteilschaden, der durch den Unfall vom 29. Januar 2001 allenfalls entstanden ist, war höchstens kausal für gewisse Schmerzen im Knie, die aber ihrerseits die Operation nicht indiziert hätten. Der Zustand, wie er vor der Operation bestand, war also derjenige, der früher oder später auch ohne den Unfall eingetreten wäre, wobei der Unfallversicherer wohl für diejenigen Ereignisse einzutreten hat, die einen vorbestehenden Zustand dauernd verschlimmert haben, nicht aber für vorbestehende Schädigungen, die auch ohne den Unfall in der gleichen Weise eingetreten wären. Unter diesen Umständen hat die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht ab 16. März 2001 zu Recht eingestellt. Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt. Luzern, 21. September 2006 Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Der Präsident der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber: