Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Sozialversicherungsabteilung des Bundesgerichts Prozess {T 7} U 428/04 Urteil vom 29. November 2005 IV. Kammer Besetzung Präsident Ferrari, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung; Gerichtsschreiber Ackermann Parteien N.________, 1947, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. André Largier, Sonneggstrasse 55, 8006 Zürich, gegen Basler Versicherungs-Gesellschaft, Aeschen- graben 21, 4051 Basel, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Oskar Müller, Wengistrasse 7, 8026 Zürich Vorinstanz Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur (Entscheid vom 29. Oktober 2004) Sachverhalt: A. N.________, geboren 1947, arbeitete ab 1986 als teilzeitweise angestellte Küchenhilfe im Restaurant X.________ und war bei der Basler Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend: "Basler") unfallversichert (da sie seit 1993 arbeitslos war, wurde diese Tätigkeit als Zwischenverdienst angerechnet). Am 3. Juni 2000 stürzte sie im Eingangsbereich des Restaurants. Nach einer initialen Behandlung im Spital Y.________ diagnostizierte der behandelnde Arzt Dr. med. W.________, FMH Allgemeine Medizin, mit Bericht vom 4. Juli 2000 eine Distorsion des arthrotischen oberen Sprunggelenkes rechts. Die "Basler" zog diverse medizinische Berichte bei und veranlasste eine Begutachtung durch Dr. med. E.________, Facharzt FMH für Chirurgie (Expertise vom 19. August 2001). Mit Verfügung vom 19. September 2001 verneinte die "Basler" einen natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Sturz von Juni 2000 und den geklagten Beschwerden und stellte die bisher erbrachten Leistungen auf den 6. Juli 2001 ein. Im anschliessenden Einspracheverfahren liess N.________ zwei Berichte des Dr. med. D.________, Spezialarzt FMH für Orthopädie, orthopädische Chirurgie, vom 19. Februar und 25. September 2002 einreichen. Die "Basler" ihrerseits nahm einen Zusatzbericht des Dr. med. E.________ vom 12. Februar 2002 zu den Akten; weiter veranlasste sie eine Oberbegutachtung durch Prof. Dr. med. Z.________, FMH Orthopädische Chirurgie (Oberexpertise vom 11. September 2002 mit Ergänzung vom 3. Februar 2003). Mit Einspracheentscheid vom 11. Februar 2003 bestätigte die "Basler" die leistungseinstellende Verfügung von September 2001. B. Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 29. Oktober 2004 ab. C. N.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Antrag, unter Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides und des Einspracheentscheides seien ihr über den 6. Juli 2001 hinaus die gesetzlichen Leistungen zuzusprechen. Die "Basler" schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, während das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung verzichtet. Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. Zutreffend sind die Ausführungen der Vorinstanz über die Rechtsprechung zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang (BGE 129 V 181 Erw. 3.1 mit Hinweisen). Dasselbe gilt für die Erwägungen zur Leistungseinstellung für den Fall, dass derjenige Zustand erreicht ist, der sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine; RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 Erw. 3b), sowie die dabei beim Unfallversicherer liegende Beweislast (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 329). Darauf wird verwiesen. 2. Streitig ist der Anspruch auf Leistungen der Unfallversicherung über den 6. Juli 2001 hinaus. 2.1 Das kantonale Gericht stellt auf die Einschätzungen des Prof. Dr. med. Z.________ sowie des Dr. med. E.________ ab, nimmt einen arthrotischen Vorzustand am rechten Fuss an und geht davon aus, dass der status quo sine spätestens am 6. Juli 2001 erreicht war, weshalb mangels natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen den geklagten Beschwerden und dem Unfall die Leistungseinstellung zu Recht erfolgt sei. Die Versicherte ist demgegenüber im Wesentlichen der Auffassung, die Vorinstanz habe verkannt, dass Beweisgegenstand das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung unfallbedingter Ursachen des Gesundheitsschadens sei. Es sei deshalb im Einzelnen der schicksalsmässige Verlauf des krankhaften Vorzustandes mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu belegen, wobei der Unfallversicherer die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen habe. Es sei aber weder erstellt, dass das vorbestehende Grundleiden einen progredienten Verlauf gehabt hätte, noch dass die geklagten Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit einzig und allein durch den schicksalsmässigen Verlauf des vorbestandenen Grundleidens verursacht worden seien. 2.2 Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft unter anderem dann zu, wenn derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist. Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein, wobei der Unfallversicherer die objektive Beweislast trägt (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b). Beweisfrage ist deshalb - wie die Versicherte zu Recht vorbringt - auch das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens. Darin erschöpft sich das Beweisthema jedoch nicht, sondern diese Beweisfrage besteht im Zusammenhang mit der vom kantonalen Gericht erwähnten umfassenden Frage, ob die über den 6. Juli 2001 hinaus bestehenden Beschwerden in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfall von Juni 2000 stehen. Entgegen der Auffassung in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist es nicht notwendig und zudem gar nicht möglich, den hypothetischen Kausalverlauf des krankhaften Vorzustandes ohne Unfall mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu belegen, denn ein hypothetischer Kausalverlauf beschlägt nicht den Sachverhalt im Sinne des äusseren Geschehensablaufes, sondern umfasst primär Wertungen und ist deshalb einem Beweis gar nicht zugänglich (vgl. Thomas Ackermann, Adäquanz und Vorhersehbarkeitsregel, Bern 2002, S. 128 oben und S. 144). Belegt werden kann dagegen, dass der Zustand nach dem Unfall gemäss medizinischer Einschätzung demjenigen Zustand entspricht, wie er ohne Unfall wäre. Damit wird primär ein nach aussen tretender aktueller Gesundheitsverlauf (nämlich derjenige nach dem Unfall) beurteilt und wertend mit einem hypothetischen Gesundheitsverlauf (demjenigen ohne Unfall) verglichen, was einem medizinischen Fachmann möglich ist. So setzt denn bereits die Diagnose eines Gesundheitsschadens einen Vergleich mit einem hypothetischen gesunden Zustand voraus. 2.3 Nachdem die "Basler" zunächst das Gutachten des Dr. med. E.________ vom 19. August 2001 eingeholt und der Beschwerdeführer im Einspracheverfahren Berichte des Dr. med. D.________ vom 19. Februar und 25. September 2002 aufgelegt hatte, veranlasste sie im förmlichen Verfahren unter Gewährung des rechtlichen Gehörs bei Prof. Dr. med. Z.________ ein Obergutachten, welches dieser mit Datum vom 11. September 2002 erstattete. Der Oberexperte stellt die Diagnose einer Arthrose des rechten oberen und unteren Sprunggelenkes, traumatisiert durch eine Distorsion/Kontusion im rechten Rückfuss am 3. Juni 2000. Betreffend Kausalzusammenhang hält Prof. Dr. med. Z.________ fest, dass die "beklagten und grösstenteils auch objektivierbaren Beschwerden im rechten Rückfuss ... durch den Unfall vom 03.06.2000 ausgelöst" wurden, "heute aber praktisch ausschliesslich auf die vorbestehende Arthrose zurückzuführen" seien. Weiter führt der Obergutachter aus, die aktuellen Sprunggelenksbeschwerden seien "heute ausschliesslich durch die vorbestehende Sprunggelenksarthrose verursacht, der Status quo sine darf 1 Jahr nach dem Trauma angenommen werden." Auf "gesicherter wissenschaftlicher Grundlage" sei es nicht möglich, die Frage zu beantworten, wie sich der Gesundheitszustand ohne Unfall entwickelt hätte, aber "aufgrund seiner fusschirurgischen Erfahrung" sei anzunehmen, dass das Sprunggelenk im Verlauf des folgenden Jahres nach dem Unfall schmerzhaft geworden wäre. Diese Aussage wird nochmals dadurch bestätigt, dass der Mediziner die Frage klar bejaht, ob die Versicherte "am 06.07.2001 und heute mit überwiegender Wahrscheinlichkeit an denselben Beschwerden leiden" würde, "wenn sich der Unfall vom 03.06.2000 nicht ereignet hätte". Damit stellt der Oberexperte klar, dass der Unfall seiner Meinung nach nicht einmal eine Teilursache der geklagten Beschwerden ist, obwohl er dies in seiner vorhergehenden Äusserung insofern andeutete, als er von "praktisch ausschliesslich" sprach. Das Obergutachten des Prof. Dr. med. Z.________ vom 11. September 2002 ist für die streitigen Belange umfassend, beruht auf allseitigen Untersuchungen, berücksichtigt die geklagten Beschwerden und ist in Kenntnis der Vorakten abgegeben worden; zudem ist es in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge sowie der medizinischen Situation einleuchtend und enthält begründete Schlussfolgerungen (BGE 125 V 352 Erw. 3a). Dieser Oberexpertise kommt somit grundsätzlich volle Beweiskraft zu (BGE 125 V 353 Erw. 3b/bb) und es ist in der Folge davon auszugehen, dass die Beschwerden zwar durch den Sturz von Juni 2000 ausgelöst worden sind, aber heute auch ohne dieses Ereignis bestünden. 2.4 Den von der Beschwerdeführerin privat veranlassten Berichten des Dr. med. D.________ vom 19. Februar und 25. September 2002 kommt praxisgemäss nicht der gleiche Rang zu wie das von der "Basler" nach dem vorgegebenen Verfahrensrecht eingeholte Obergutachten des Prof. Dr. med. Z.________ (BGE 125 V 354 Erw. 3c). Sie stellen aber auch kein konkretes Indiz gegen die Zuverlässigkeit der obergutachterlichen Ausführungen dar (BGE 125 V 353 Erw. 3b/bb): - Je substanzieller sich ein Experte äussert, desto höher ist der Beweiswert seiner Aussage (Rudolf Rüedi, Das medizinische Gutachten - Erwartungen des Sozialversicherungsrichters an den Arzt, in Gabriela Riemer-Kafka [Hrsg.], Medizinische Gutachten, Zürich 2005, S. 80). In dieser Hinsicht sind die knappen Ausführungen des Dr. med. D.________ nicht geeignet, die wesentlich ausführlicheren und substanzielleren Darlegungen des Obergutachters zu widerlegen oder in Zweifel zu ziehen. - Im Bericht vom 19. Februar 2002 geht Dr. med. D.________ davon aus, es sei eher selten, dass der Verlauf, wie er ohne Unfall gewesen wäre, "je wieder erreicht" werde. Aufgrund dieser Formulierung ist nicht klar, ob der Arzt den juristischen Begriff des status quo sine (Erw. 2.2 hievor) richtig verstanden hat, denn ein solcher Zustand kann definitionsgemäss nicht "wieder" erreicht werden - dies ist nur beim status quo ante der Fall, wenn der krankhafte Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat, wieder erreicht ist (vgl. RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 Erw. 3b). - Dr. med. D.________ führt in seinem Schreiben vom 29. April 2002 über die Frage der Qualifikation der vorgeschlagenen Gutachter für die Oberexpertise aus, dass ihm "Röntgenaufnahmen und medizinische Vorakten vorlagen" und er seinen Bericht "selbstverständlich unter Einbezug aller dieser Daten gemacht" habe. Dennoch ist nicht klar, ob dem Arzt - insbesondere auch bei der Bestätigung seines Berichts von Februar 2002 durch denjenigen vom 25. September 2002 - wirklich alle notwendigen Unterlagen zur Verfügung standen, werden doch die wichtigsten Unterlagen (Obergutachten des Prof. Dr. med. Z.________ und Gutachten des Dr. med. E.________) nicht einmal erwähnt, während im Bericht vom 19. Februar 2002 immerhin die behandelnden Ärzte (initial Spital Y.________ sowie anschliessend der Hausarzt Dr. med. W.________) aufgeführt sind. Daher ist nicht sicher, ob die Einschätzung des Dr. med. D.________ wirklich in Kenntnis aller Akten erfolgt ist (vgl. BGE 125 V 352 Erw. 3a). - In seinen Berichten wertet Dr. med. D.________ die vorhandenen Akten auch nicht aus (vgl. Ueli Kieser, Medizinische Gutachten - Rechtliche Rahmenbedingungen, in Gabriela Riemer-Kafka [Hrsg.], Medizinische Gutachten, Zürich 2005, S. 98) und kritisiert nicht konkret, weshalb die Auffassungen der Gutachter nicht zutreffen sollten. Demzufolge kommt seinen Ausführungen geringere Beweiskraft zu. - Weiter geht Dr. med. D.________ im Bericht vom 19. Februar 2002 davon aus, dass sich vor dem Unfall keine Symptome geäussert hätten, was jedoch anschliessend der Fall gewesen sei; damit sei der "zeitliche Zusammenhang ... eindeutig und nicht bestritten." Ebenso "klar" sei der kausale Zusammenhang, weshalb sich einzig die Frage stelle, "wie sich die Arthrose ohne den Unfall entwickelt hätte und wie ein normaler Verlauf einer traumatisierten Arthrose etwa aussehen würde." Der Arzt beschreibt in der Folge losgelöst vom Einzelfall mögliche Verläufe von Arthrosen und äussert sich dahin, es bestehe kein Anlass anzunehmen, "dass die Arthrose sehr bald manifest geworden wäre und sich progredient verschlechtert hätte." Der Oberexperte Prof. Dr. med. Z.________ begründet im - erst nach diesem Bericht erstellten - Obergutachten vom 11. September 2002 die von ihm angenommene Verschlechterung auch ohne Unfall damit, dass das Schmerzhaftwerden "in aller Regel" mit dem Zeitpunkt zusammenfalle, in welchem in den Röntgenbildern kein Knorpelbelag mehr nachweisbar sei und mechanisch der Übergang stattfinde vom Gelenkgleiten über zunehmend dünne Knorpelflächen und dem Reiben von Knochen auf Knochen. Dem setzt Dr. med. D.________ in seinem Kurzbericht vom 25. September 2002 entgegen, dass die Beurteilung des Knorpelbelages anhand der Röntgenbilder im unteren Sprunggelenk schwierig sei und auf den ihm zur Verfügung stehenden Bildern keine Anzeichen vorlägen, die darauf schliessen lassen würden, der Knorpelbelag sei nicht mehr vorhanden. Dieser Aussage widerspricht jedoch der in den Akten liegende Bericht des Dr. med. T.________ über das am 17. Juli 2000 durchgeführte MRI des rechten oberen Sprunggelenkes, wonach der Gelenkspalt im oberen Sprunggelenk verschmälert sei und auch eine Verschmälerung des Gelenkspaltes im unteren Sprunggelenk mit Randosteophyten der angrenzenden Gelenkfläche bestehe; unwidersprochen ist dabei die Aussage des Dr. med. E.________ in seinem Zusatzbericht vom 12. Februar 2002, dass eine solche Veränderung erst im Verlauf mehrerer Jahre entsteht und nicht Folge einer zweieinhalb Wochen vorher erfolgten Distorsion sein kann. Die Aussage des Dr. med. T.________ deckt sich denn auch mit den weiteren Berichten über bildgebende Verfahren, welche Prof. Dr. med. Z.________ erwähnt und den Oberexperten zur Aussage veranlassen, dass sich über die letzten zwei Jahre "eine langsame Progredienz der Arthrosebildung im rechten oberen [Sprunggelenk] und weniger ausgeprägt auch im rechten Talocalcaneargelenk beobachten" lasse. Damit sprechen die Berichte des Dr. med. D.________ auch hinsichtlich der Begründung des angenommenen Verlaufs nicht gegen die Auffassung des Oberexperten Prof. Dr. med. Z.________. 2.5 Es ist demnach auf die Auffassung des Prof. Dr. med. Z.________ abzustellen, womit das Dahinfallen des Kausalzusammenhangs zwischen den geklagten Beschwerden und dem Unfall mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt ist. Entgegen der Auffassung in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde liegt keine Umkehr der Beweislast vor, sondern ein erbrachter Beweis (vgl. auch Erw. 2.2 in fine hievor). Die "Basler" hat ihre Leistungen deshalb zu Recht eingestellt. Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt. Luzern, 29. November 2005 Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Der Präsident der IV. Kammer: Der Gerichtsschreiber: i.V.